Problematik der Restauration wurzelgefüllter Zähne

Bei zu geringem Zahnhartsubstanz-Angebot für die dauerhafte Retention einer Restauration muss vor der Überkronung endodontisch behandelter Zähne ein Stift- und Stumpfaufbau erfolgen [Morgano 1996; Torbjörner et al. 1995]. Durch die dunkle Farbe und die opake Eigenschaft metallischer Aufbauten kann sowohl die „weiße“ als auch die „rote“ Ästhetik beeinträchtigt werden [Edelhoff et al. 1998]. Früher war die Korrosion endodontischer Stifte im Wurzelkanal ein Grund für Misserfolge, die man heute durch die Entscheidung zu Gunsten hoch korrosionsresistenter Legierungen vermeiden kann [Wirz et al. 1982; Wirz et al. 1997a ; Wirz et al. 1997b]. Hinsichtlich Biokompatibilität, Ästhetik und Stabilität stellt die Zirkonoxid-Keramik (siehe unten) eine Alternative dar [Haessler et al. 1987; Ichikawa et al. 1992; Kern et al. 1991; Kern et al. 1995; Meyenberg et al. 1995; Mutobe et al. 1995; Paul et al. 1996; Seitner et al. 1997; Simon et al. 1995; Simon 1997].

Konische Wurzelstifte aus Zirkondioxid weisen eine für Keramiken hohe Risszähigkeit, eine extrem hohe Biegefestigkeit sowie einen vergleichsweise hohen Weibullmodul auf [Edelhoff et al. 2000; Edelhoff et al. 1998; Ichikawa et al. 1992]. Mit den anpressfähigen IPS Empress Cosmo®-Rohlingen und den CosmoPost®-Zirkonoxid-Wurzelstiften (Firma Ivoclar) steht ein System zur Verfügung, mit dem einteilige Keramikstiftaufbauten hergestellt werden können. Ermöglicht wird dies, da beide Keramiken einen ähnlichen Wärmeausdehnungskoeffizienten besitzen. Der Verbund beruht überwiegend auf einer Presspassung [Edelhoff et al. 1998].

Wegen Ihrer guten Ästhetik und Biokompatibilität bieten sich im Frontzahngebiet zur prothetischen Versorgung vollkeramische Kronen-Systeme an. Seit der Einführung des Empress®-2-Systems als vollkeramisches Kronen- und Brückenmaterial steht eine Glaskeramik mit Lithiumdisilikat- und Lithiumorthophosphatkristallen als Gerüstmaterial zur Verfügung [Fischer et al. 1999; Holand et al. 2000]. Vollkeramische Einzelzahnrestaurationen zeigen klinisch neben einer sehr guten Ästhetik [Carossa et al. 2001] und Biokompatibilität bisher auch eine längerfristige Funktionstüchtigkeit [Brodbeck et al. 1995; Krämer et al. 1997]. Langzeitdaten wie bei metallkeramischen Kronen von bis zu 25 Jahren liegen jedoch noch nicht vor. Die langfristige Prognose erscheint viel versprechend [Hüls1995].

Anamnese

Die 28-jährige Patientin stellte sich in der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik des Universitätsklinikums Bonn mit dem Wunsch nach ästhetischer Verbesserung und definitiver Versorgung der temporär restaurierten Oberkiefer-Frontzähne vor (Abbildungen 1, 2). Ihre allgemeinmedizinische Anamnese war unauffällig.

Die zahnärztliche Anamnese ergab, dass neun Monate zuvor in der Poliklinik für Chirurgische Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Direktor: Prof. Dr. Gerhard Wahl) Wurzelspitzenresektionen an den Zähnen 12, 21, 22 durchgeführt wurden. Vor der orthograden Wurzelfüllung wurde der apikale Abschluss an den Zähnen 12 und 21 mit Hilfe einer „Endoseal®-Titanstiftfüllung“ erreicht (Firma Straumann) (Abbildung 3).

Befund

Die extraorale Inspektion und die Palpation der Kaumuskulatur waren unauffällig. Intraoral zeigte sich ein konservierend und prothetisch anbehandeltes Gebiss bei verhältnismäßig geringer Plaqueansammlung mit Indices zwischen 1 und 2 [Silness et al. 1964], Sondierungstiefen bis zu drei Millimetern, sowie nahezu an allen Zähnen interdental einem Papillenblutungsindex von 1 [Saxer et al. 1975]. Es lagen keine erhöhten Zahnlockerungen vor.

Der dentale Status zeigte Zahnlücken bei 37 und 47 sowie insuffiziente Füllungen an den Zähnen 13, 23, 33, 32, 42, 43, 44 (Abbildung 4). Alle Zähne außer 12, 21, 22 rea-gierten sensibel auf Kälte. Nach Abnahme der provisorischen Stiftkronen 12, 21 und der Kunststoffkronen 11, 22 offenbarte sich, dass die teilweise dezementierten Provisorien bereits kariös unterwandert waren (Abbildungen 5, 6).

Das Orthopantomogramm ergab über den klinischen Befund hinaus keine Besonderheiten. Ein Vergleich der Einzel-Röntgenbilder der wurzelspitzenresizierten Zähne direkt nach dem operativen Eingriff und dem aktuellen Stand machte die fast vollständige Ossifikation der Resektionshöhlen sichtbar.

Diagnosen

Aus der Analyse der Anamnese, des klinischen und radiologischen Befundes sowie der einartikulierten Modelle ergaben sich folgende Diagnosen:

• Gingivitis simplex

• Vergrößerte sagittale Frontzahnstufe (Overjet) von fünf Millimetern

• Karies 13, 23, 33, 32, 42, 43, 44, kariös unterwanderte Provisorien 12, 11, 21, 22

• Zustand nach Wurzelspitzenresektion (WSR) 12, 21, 22

Planung:

• Diagnostisches Wax Up und vorläufige Planung

• Professionelle Zahnreinigung / initiale Parodontalbehandlung

• Mundhygiene-Anweisung und Einübung

• Kariestherapie und eventuell endodontische Vorbehandlung des Zahnes 11

• Reevaluation I

• Definitive prothetische Planung

• Stumpfaufbau

• Langzeitprovisorische Versorgung

• Reevaluation II

• Definitive prothetische Versorgung

• Recall

Initialphase

Nach eingehender klinischer und röntgenologischer Befunderhebung erfolgte zunächst eine professionelle Zahnreinigung und eine Anleitung zur Optimierung der Putztechnik, da insbesondere in der Interdentalraumpflege Defizite bestanden. Nach Aufklärung über entsprechende Hilfsmittel (Interdentalraumbürste, Zahnseide) und deren Einübung konnte ein zufrieden stellendes Mundhygiene-Niveau erreicht werden. Bei der umfangreichen Aufklärung über die gängigen prothetischen Versorgungsmöglichkeiten und deren Vor- und Nachteile gingen wir insbesondere auf die Problematik der minimalen Restdentinstärke der Wurzeln der Zähne 12, 21, 22 und der sich daraus ergebenden unsicheren langfristigen Prognose ein. Die Patientin lehnte eine implantologische Lösung jedoch ab und entschied sich für einen Erhaltungsversuch mit vollkeramischen Restaurationen. Als Behandlungsvorbereitung wurden ein idealisiertes Wax Up der Oberkieferfrontzähne und eine entsprechende darauf aufbauende Tiefziehschiene für Provisorien angefertigt.

Konservierende Vorbehandlung

Nach vollständiger Exkavation der Zähne 12, 21, 22 machte die profunde palatinale Karies am Zahn 11 eine endodontische Behandlung notwendig. Im Anschluss wurden mit Hilfe der Tiefziehschiene neue Provisorien gefertigt.

Während der sich anschließenden beschwerdefreien Wartezeit wurden die Zähne 13, 23, 33, 32, 42, 43, 44 nach entsprechender Exkavation unter absoluter Trockenlegung mit Komposit-Füllungen adhäsiv aufgebaut.

Reevaluation

Die Patientin zeigte eine gute Motivation und Mitarbeit. An den neuen Provisorien störte sie die Gingivaverfärbung, die durch die dunkel durchschimmernde Wurzel des Zahnes 22 verursacht wurde.

Stumpfaufbau

Am Zahn 22 wurde die Wurzelfüllung zunächst bis zirka fünf Millimeter infragingival abgeschmolzen und mit einer dünnen Schicht Zinkoxid-Eugenol-Zement abgedichtet. Unter Kofferdam wurde die Wurzel gebleicht und anschließend mit einer Kalziumhydroxideinlage versorgt [Attin 2001]. Eine Woche später wurden an den Zähnen 11 und 22 die Wurzelfüllungen bis auf den drei bis vier Millimeter langen apikalen Abschluss abgeschmolzen und mit dem „Kanalöffner“ aufbereitet. An den Zähnen 12 und 21 wurde die Guttapercha-Wurzelfüllung vollständig bis zu den apikalen Titanstiften entfernt. Durch die vorausgegangenen Wurzelspitzenresektionen waren die Kanallumina an diesen Zähnen so weit, dass mit den CosmoPost®-Stiften der Größe rot (Ø 1,4 mm) bereits vor Normbohrung kein ausreichender formschlüssiger Kontakt zwischen Kanalwand und Stift zu erreichen war. Außerdem verhinderte das apikal konische Stiftdesign der Cosmo-Post®–Zirkonoxid-Wurzelstifte einen Formschluss in der apikalen Kanalhälfte der Stiftgröße schwarz (Ø 1,7 mm). Zylindrische Zirkonium-Stifte mit entsprechenden Normbohrern sind aber im Moment auf dem Markt nicht verfügbar. Aus diesem Grunde suchten wir nach einer Alternativlösung. Verwendet man die zylindrokonischen CosmoPost®-Stifte mit ihrem koronalen (zylindrischen) Ende umgekehrt herum im Wurzelkanal, so kann man den lilafarbenen (Ø 1,4 mm) beziehungsweise grünen (Ø 1,75 mm) Bohrer des ParaPostXP®-Systems als Normbohrer äquivalent für dieses System verwenden (Abbildung 7). Die Kanallumina der Zähne 11, 22 wurden entsprechend mit dem grünen ParaPostXP®-Normbohrer aufbereitet und die Zähne 12 bis 22 zur Aufnahme von Stiftaufbauten präpariert. Hierbei musste am Zahn 11 aus Stabilitätsgründen die nach Schaffung des endodontischen Zugangs nur noch hauchdünne vestibuläre Dentinlamelle entfernt werden. Nach entsprechender Trockenlegung unter der Applikation von Retraktionsfäden erfolgte eine Oberkiefer-Doppelmischabformung mit additionsvernetzenden Silikonabformmassen über die eingesetzten CosmoPost®-Stifte, nachdem sie im inzisalen Drittel mit Pattern Resin®-Retentionen versehen und ihre Eindringtiefe mit permanentem Filzstift markiert wurden (Abbildung 8). Auf dem OK-Sägemodell aus Superhartgips (Abbildung 9) wurden Stiftaufbauten individuell modelliert und nach Einbettung mit CosmoPost ®-Rohlingen angepresst (Abbildung 10). Die Modellation richtete sich nach einem auf dem Wax Up gefertigten geteilten Silikonschlüssel. Nach der Stifteinprobe, entsprechenden Silikon-Pass-Proben und einer Röntgenkontrolle (Abbildung 11) wurden die vier sandgestrahlten Stiftaufbauten nach Ätzung des IPS Empress®-Anteils und Silanisierung mit Monobond® S adhäsiv mit Panavia®F TC eingesetzt.

Langzeitprovisorische Versorgung

Im Anschluss an die Nachpräparation (Abbildung 12) wurden direkt im Mund des Patienten Kronen-Provisorien mit Hilfe der Tiefziehschiene hergestellt. Sowohl durch inzisale Einlage von transparenten Komposit-Materialien [Chen et al. 1995] als auch durch eine möglichst definitive Formgestaltung, Makro- und Mikrotextur, versuchten wir die Wirkung der definitiven Versorgung weitestgehend im Vorfeld auszutesten (Abbildung 13), um somit eine Vorlage für die definitiven Kronen zu erhalten.

Reevaluation II

Da nach einer Probezeit von vier Wochen keine Änderungswünsche vorlagen und die Patientin einen mikrochirurgischen Eingriff zur Harmonisierung der nicht symmetrisch verlaufenden marginalen Gingivalinie ablehnte, wurde dem zahntechnischen Labor mit Hilfe von Fotografien und Situationsabformungen die zu reproduzierende Situation übermittelt.

Definitive Versorgung

Die Präparationsgrenzen wurden mit getränkten Retraktionsfäden an den Zähnen 12 bis 22 dargestellt (Abbildung 14) und ein Oberkiefer-Korrekturabdruck mit additionsvernetzenden Silikonabformmassen durchgeführt (Abbildung 15). Nach schädelbezüglichem Einartikulieren des Oberkiefermodells in den Artikulator wurde das Gegenkiefermodell mit einem Durchbissregistrat in der maximalen Interkuspidation zugeordnet.

Die Empress

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-2-Gerüste (Abbildung 16) wurden eingeprobt, klinisch auf Passung überprüft und mit Hilfe von Silikon-Pass-Proben optimiert. In dieser Sitzung erfolgte auch die Farbnahme für das Empress®-2 Schichtmaterial.

Bei der Einprobe der fertig gestellten Empress

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-2-Einzelkronen wurde lediglich eine minimale Formkorrektur durchgeführt.

Nach Ätzung mit IPS Keramik-Ätzgel für 120 Sekunden wurden die Restaurationen mit Monobond® S 60 Sekunden silanisiert. Mit dem Handstrahlgerät ERC Microetcher

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bearbeiteten wir die Stumpfoberflächen und behandelten zur Dentinkonditionierung die verbliebenen Zahnanteile mit ED Primer

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. Die Kronen wurden nach relativer Trockenlegung und Verdrängung des Weichgewebes mit Retraktionsfäden adhäsiv mit Panavia®F TC eingesetzt.

Bei der Kontrolle zwei Wochen nach Eingliederung (Abbildungen 17-19) zeigten sich keine Besonderheiten, sodass mit der Patientin wegen einer eingetretenen Schwangerschaft Recallabstände von drei Monaten vereinbart wurden.

Das Kontroll-Röntgenbild 18 Monate nach Eingliederung zeigt keine apikalen Veränderungen (Abbildung 20).

Es konnte nicht in allen Studien gezeigt werden, dass selbst adhäsiv zementierte endodontische Stifte – wie erwünscht – zu einem Verbundsystem mit dem Dentin und zu einer Verminderung der Frakturrate endodontisch behandelter Zähne führen. Zum Teil gewinnt man aus dem Studium der Literatur den Eindruck, dass Stifte eine Wurzelfraktur eher unterstützen könnten [Assif et al. 1993; Assif et al. 1994; Gluskin et al. 1995; Lovdahl et al. 1977; Morfis 1990; Morgano et al. 1993; Morgano 1996; Sidoli et al. 1997; Sorensen et al. 1984]. Allerdings sind die Aussagen der Publikationen durchaus widersprüchlich [Edelhoff et al. 1998; Heydecke et al. 1999; Sornkul et al. 1992]. Zudem besteht derzeit wissenschaftlich Unklarheit, ob endodontische Stiftsysteme einen deutlich höheren oder besser einen möglichst ähnlichen Elastizitäts-Modul gegenüber dem Dentin aufweisen sollten. Die Elastizitäts-Module liegen für Zirkonoxid-Wurzelstifte und für Dentin sehr weit auseinander. Neue endodontische Stiftsysteme aus Komposit und Glas-beziehungsweise Kohlefasern haben dagegen einen dem Dentin angepassten Elastizitätsmodul [Assif et al. 1993; McDonald et al. 1990]. Für eine evidenzbasierte Bewertung ist es unserer Meinung nach jedoch noch zu früh [Dean et al. 1998; Fredriksson et al. 1998; Isidor et al. 1996; King et al. 1990; Martinez-Insua et al. 1998; Purton et al. 1996; Raygot et al. 2001; Sidoli et al. 1997; Torbjörner et al. 1995].

Nachgewiesen ist allerdings, dass endodontisch behandelte Zähne mit dünnen Dentinwänden ohne stabilisierende Stifte in 28 Prozent bis 77 Prozent der Fälle brechen. Daher sollten frakturgefährdete Zähne – das sind die Prämolaren und Molaren – zumindest überkront werden [Cavel et al. 1985; Hansen 1988; Hunter et al. 1989; Sorensen et al. 1990]. Die größte Bedeutung für eine hohe Widerstandsfähigkeit gegen Brüche hat in jedem Fall der Erhalt natürlicher Zahnsubstanz [Gluskin et al. 1995; Mentink et al. 1995; Sidoli et al. 1997; Sornkul et al. 1992; Trabert et al. 1978]! Daher ist es für die Entscheidung zu Gunsten eines Stiftsystems wesentlich, dass eine fein abgestimmte Größenverteilung der vorgefertigten endodontischen Stifte vorliegt. Der Stift muss dem Wurzelkanallumen angepasst werden, nicht umgekehrt!

Ist allerdings die Zerstörung der klinischen Krone eines Zahnes sehr umfangreich, dient der Stift primär der Retention einer prothetischen Restauration und nur sekundär der Stabilisierung des Zahnes [Morgano 1996; Morgano et al. 1994; Torbjörner et al. 1995]. Wie Abbildung 6 zeigt, hätte ohne eine vorausgehende Versorgung mit endodontischen Stiftaufbauten die langfristige Retention der prothetischen Restauration nicht erreicht werden können.

Bei immer wiederkehrender Belastung garantiert nur ein formschlüssiger Kontakt zwischen Kanalwand und Stift eine genügende Retention [Stegaroiu et al. 1996]. Bei großlumig zylindrisch aufbereiteten Wurzelkanälen – wie im beschriebenen Fall – ermöglichen die herkömmlichen zylindrokonischen Zirkonoxid-Stiftsysteme gerade im apikalen Bereich nicht diesen notwendigen dichten Kontakt. Eine Kombination von zylindrischen Normbohrern anderer metallischer Stiftsysteme mit einer Verwendung der keramischen Stifte „in umgekehrter Richtung“ stellt unserer Ansicht nach eine mögliche Alternative dar. An den Zähnen 12, 21 ergab sich verfahrensbedingt durch den 0,05 Millimeter größeren Durchmesser des Normbohrers ein zirkumferenter Spalt von etwa 25 Mikrometern zwischen dem Zirkonoxid-Stift und der Wurzelkanalwand, sodass keinerlei Friktion bestand. Bei der Verwendung von Panavia® ist offensichtlich sogar eine Diskrepanz bis etwa 250 Mikrometer als Zementspalt zwischen Kanalwand und Stiftdurchmesser nicht nachteilig [Chan et al. 1993]. Im Gegenteil ist bei sehr dünnen Wurzelkanal-Dentinwänden prinzipiell zu diskutieren, ob eine „Friktion“ in üblichem Sinn nicht wahrscheinlich sogar Vertikalfrakturen des Dentins Vorschub leisten könnte. Bei adhäsiver Zementierung von Keramikstiften nach Dentinkonditionierung muss sich der erzielte Verbund noch im dauerhaften klinischen Einsatz bewähren: Der Komposit-Zement soll die stabilisierende Verbindung zwischen Stift und Wurzelkanalwand sicherstellen. Durch die hohe Widerstandsfähigkeit von Zirkonoxid – selbst gegenüber Flusssäure – stellt die Nahtstelle Stift-Zement einen „locus minoris resistentiae“ dar [Sornkul et al. 1992; Stegaroiu et al. 1996].

Ein weiterer wesentlicher Erfolgsfaktor für die Restauration stark zerstörter Zähne bei nicht mehr vorhandener klinischer Zahnkrone liegt in der „Fassung gesunder Zahnsubstanz“. Darunter ist zu verstehen, dass man in jedem Fall die Zahnsubstanz unterhalb des Aufbaumaterials 1,5 bis zwei Millimeter in die Kronenpräparation einbeziehen sollte [Barkhordar et al. 1989; Gelfand et al. 1984; Gluskin et al. 1995; Grösser 1994; Jendritzky et al. 1997; Sorensen et al. 1990].

Auch wenn die ästhetischen Ergebnisse der Versorgung mit endodontischen Zirkonoxid-Stiften verlockend sind – die präparierten Aufbauten sehen gesunden präparierten Zähnen ähnlich; das Problem des Durchscheinens metallischer Aufbauten stiftversorgter Zähne ist gelöst – und erste positive Ergebnisse zur Überlebensrate vorliegen [Edelhoff et al. 2000; Fehér et al. 1999; Kern et al. 1998], sollte man in der Praxis zurzeit immer noch Vorsicht beim Einsatz walten lassen: Probleme jeder Keramik liegen im „unterkritischen Risswachstum“ mit folgender Frakturgefahr, bearbeitungsinduzierten Schäden (Schleifen ohne Wasserkühlung) und dem „Verhalten im feuchten Milieu“ [Fischer et al. 1999; Geis-Gerstorfer et al. 1999].

Ideale Voraussetzungen bieten Situationen, in denen, wie im beschriebenen Fall, einerseits auf Grund der Größe des Wurzelkanallumens und der resultierenden Dicke der keramischen endodontischen Stifte genügend mechanische Stabilität vorhanden ist, sowie andererseits wegen der vergrößerten sagittalen Frontzahnstufe nur geringe Kaukräfte auf die vollkeramischen Restaurationen wirken können.

Endodontisch behandelte Zähne zeigen häufig eine opake, dunkle Grundfarbe. Ist das Wurzelkanallumen anatomisch besonders weit ausgebildet (wie bei jugendlichen Patienten) oder umfangreich erweitert worden (wie nach Exkavation einer unterminierenden Karies, nach konventioneller Wurzelspitzenresektion), so ist die verbleibende Dentinwand in manchen Fällen sehr dünn. Bei einem entsprechenden Gingivatyp kann es so zum dunklen Durchscheinen metallischer endodontischer Stiftaufbauten im Wurzelanteil kommen. Im Frontzahngebiet hat man heute die Alternative, Zirkonoxid-Wurzelstifte einzusetzen. Schwierigkeiten für die kanalkongruente Stiftpassung ergeben sich jedoch durch die zu wenig fein gestaffelten Größen der sich auf dem Markt befindenden endodontischen Zirkonoxid-Stiftsysteme. Dieser Fallbericht zeigt einen möglichen Therapieweg für solche Situationen auf. Die Problematik der Versorgung zerstörter Zähne mit endodontischen Stiftaufbauten bei gleichzeitig dünner Dentinwand wird diskutiert.

Dr. Marcus Halft

Prof. Dr. Bernd Koeck

Prof. Dr. Karl-Heinz Utz

Universitätsklinikum Bonn

Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik

Welschnonnenstraße 17, 53111 Bonn

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MHalft@t-online.de