So erreichen Sie Arbeitssicherheit bei der Injektion

„Alle blut- und speichelbehafteten Instrumente müssen als mikrobiell kontaminiert angesehen werden. Der Umgang mit kontaminierten Instrumenten beziehungsweise Materialien muss daher so erfolgen, dass das Verletzungs- und Infektionsrisiko auf ein Minimum reduziert wird. „Auch für die Arbeitssicherheit beim Injizieren und bei der Entsorgung der benutzten Injektionskanüle gilt diese prinzipielle Aussage aus der Richtlinie des Robert Koch-Institutes (RKI, oberste Bundesbehörde für den Infektionsschutz) „Anforderungen an die Hygiene in der Zahnmedizin“, eines der wichtigsten Regelwerke für den zahnärztlichen Infektionsschutz.

Die vielfältigen pharmakologischen und medizinischen Einzelheiten bei der Injektion (unter anderem Indikation, Dosierung, Injektionstechnik) werden hier nicht erörtert. Informationen dazu finden sich zum Beispiel bei Rahn und Jakobs (2001).

Oft wird der umgangssprachliche Ausdruck „Injektionsnadel“ benutzt; in der RKI Richtlinie heißt es „Nadelstichverletzung“. Eine Nadel zum Einstechen ist meist ein fester Körper, etwa für chirurgische Nähte. Für die Injektion müsste sie „Hohlnadel“ heißen. Der Ausdruck „Injektionskanüle“ erscheint zweckmäßiger; so wird dieses Arbeitsmittel im folgenden Beitrag genannt

Im Allgemeinen werden zwei Systeme mit entsprechenden Kanülen benutzt:

Einmalspritze mit Einmalkanüle

Die Spritze besteht meist aus Kunststoff und ist für den einmaligen Gebrauch bestimmt. Die Injektionslösung wird aus einer Ampulle (oder Flasche) hygienesicher aufgezogen. Die zur Spritze passende Einmalkanüle hat am patientenfernen Ende einen Konus, der auf die Spritze aufgesetzt wird. Durch Zurückziehen des Spritzenstempels kann aspiriert werden.

Zylinderampullensystem (Abbildung 1)

Dieses wird in deutschen Zahnarztpraxen am häufigsten angewandt. Die Spritze besteht aus Metall und wird nach der Behandlung mit allen übrigen benutzten Instrumenten der gesicherten Instrumentenwartung zugeführt. Die Injektionslösung befindet sich in einer „Zylinderampulle“. Dies ist eine zylindrische Glasröhre, in deren patientenfernem Ende sich ein Gummistopfen befindet; das patientennahe Ende ist mit einer Kappe verschlossen, die in der Mitte eine durchstechbare Platte hat. Diese Zylinderampulle wird in das Spritzengestell eingelegt, die Kolbenstange bis zum Gummistopfen vorgeschoben. Um die vor jeder Injektion notwendige Aspiration zu ermöglichen, wird meist das Ende der Kolbenstange mit dem Gummistopfen verbunden (korkenzieherartig oder durch seitliche Krallen). Das patientenferne Ende der Kolbenstange läuft aus in einem Daumenring oder einem krückstockartigen Handgriff.

Die zu diesem System passende Einmalkanüle ist im Produktionsprozess mit einer Schutzhülse (Schutzkappe) versehen worden, die aus zwei Teilen besteht: der längere Teil überdeckt bis zum Konus den patientennahen eigentlichen Injektionsteil der Kanüle, der kürzere Teil befindet sich über dem kürzeren Abschnitt der Kanüle. Beide Teile der Schutzhülse sind ineinander gesteckt und schon bei der Produktion gegen unbeabsichtigtes Öffnen gesichert: Entweder durch Verschweißen an einer definierten Stelle oder durch Verkleben mit einem Papiersiegel.

Die zum Zylinderampullensystem passende Kanüle ist dreigeteilt:

• der meist längere, zum Patienten gerichtete, eigentliche Injektionsteil,• der Konus, mit dem die Kanüle auf die Spritze aufgeschraubt oder aufgesteckt wird,• der patientenferne Teil, der beim Aufsetzen auf die Spritze die Platte der Ampulle durchsticht und damit Kontakt mit der Injektionslösung bekommt.

Die Verpackung der Einmalspritze sowie der Einmalinjektionskanüle müssen unversehrt sein. Das Verfallsdatum oder die Lagerfrist der Injektionslösung soll bekannt sein (Aufdruck auf der Verpackung). Durch einen Blick auf die Beschriftung der Ampulle wird kontrolliert, ob das richtige Medikament in richtiger Konzentration benutzt wird.

Beim Öffnen von Glasampullen kann es bei falschem Vorgehen zu Schnitt- und Stichverletzungen kommen, durch die Infektionserreger eindringen können. Die Gefahren lassen sich durch folgenden Arbeitsablauf mindern: Der Ampullenhals soll leer sein. Die Ampulle darf nicht zwischen Daumen und der Kuppe des Zeigefingers gehalten werden, weil der Ampullenhals vorzeitig brechen kann (Splitterverletzung). Vielmehr fasst die linke Hand die Ampulle fest mit Daumen und der Beuge des Zeigefingers, wobei die Gelenkfalte als Widerlager dient. Muss die Ampulle angesägt werden, führt die rechte Hand die Säge: Der Ampullenhals wird schiebend angesägt, bis die Säge „fasst“. Dann wird die Ampullenspitze mit einem Tupfer gefasst und mit leichtem Druck abgebrochen.

Häufig werden Ampullen benutzt, die nicht angesägt werden müssen. Bereits bei der Herstellung wurde die Ampulle so vorbereitet, dass die Spitze wie oben geschildert abgebrochen werden kann.

Besonders sicher können Ampullen mit speziellen (an der Wand befestigten) Geräten geöffnet werden, die auch gleich den abgebrochenen Ampullenhals aufnehmen. Geleerte Ampullen und der abgebrochene Ampullenhals müssen gesichert entsorgt werden (siehe unten).

Wird zum Aufsaugen (Aufziehen) der Lösung aus der geöffneten Ampulle die zur Injektion bestimmte Kanüle auf der Spritze benutzt, könnte die Kanülenspitze an die Innenwand oder den Innenboden der Ampulle anstoßen und sich verbiegen. Beim nachfolgenden Einstechen ins Gewebe könnten sich Schmerz und Gewebezerreißungen ergeben. Deshalb ist es sicherer,

• mit einer auf die Spritze aufgesetzten stumpfen Einmalkanüle die Lösung aus der Ampulle aufzuziehen, diese Kanüle gesichert in den Abfall zu geben und erst dann die zur Injektion vorgesehene Kanüle aufzusetzen, oder

• mit besonderer Vorsicht den patientennahen Ansatz der Spritze (ohne aufgesetzte Kanüle) in die Ampullenöffnung zu halten, die Lösung aufzuziehen und erst dann die Injektionskanüle aufzusetzen.

Bei beiden Vorgehensweisen ist immer darauf zu achten, dass die unsterile Außenfläche der Ampullenöffnung nicht mit der Kanülenspitze oder der Spritzenöffnung berührt wird.

Wird die Injektionslösung aus einer Flasche in die Spitze aufgezogen, ist es zweckmäßig, spezielle Vorrichtungen zu benutzen, die den Luftaustausch bewirken und Kontaminationssicherheit gewährleisten sollen.

Beim Zylinderampullensystem ist die Vorbereitung zur Injektion verhältnismäßig gefahrlos (wie oben beschrieben). Auch dieser Vorgang muss sorgfältig und gewissenhaft durchgeführt werden.

Das in früheren Zeiten übliche Wiederaufbereiten von benutzten Injektionskanülen war problematisch (Zeitaufwand, Verletzungsgefahr, Verbiegen der Kanülenspitze, unsichere Sterilisation und Lagerung der unverpackten Kanülen). Diese Probleme sind gelöst durch die allgemeine Verwendung von Einmalkanülen, die im Produktionsprozess verpackt und sterilisiert wurden.

Im hier geschilderten Arbeitsablauf wird das Zylinderampullensystem benutzt; für die Einmalspritze gilt Entsprechendes.

Der Patient ist meist flach gelagert. Die Assistenz (die schon aus juristischen Gründen anwesend sein sollte) übergibt die vorbereitete Spritze mit der Schutzhülse über der Kanüle so in die (rechte) Hand des Zahnarztes, dass dieser die Spritze richtig annehmen kann. Dann zieht die Assistenz sehr vorsichtig von der Kanüle die Schutzhülse ab und bringt diese in eine günstige Position für die spätere Entsorgung: Die Hülse steckt entweder in einem Ständer oder sie liegt auf dem Tray oder auf der Platte des Schrankes hinter dem Patienten.

Danach hält die Assistenz mit ihrem Abhalter (oder Mundspiegel) Lippe, Wange oder Zunge so ab, dass der Zahnarzt meist nicht noch zusätzlich abhalten muss. Ist dies aber doch nötig, soll dazu nur der Mundspiegel benutzt werden. Das Abhalten von Weichteilen mit dem gekrümmtem Finger („Hakenfinger“) bedeutet, auch wenn Handschuhe getragen werden, eine unnötige Kontamination; denn immer ist eine unbemerkte Handschuhperforation zu bedenken.

Bei der Leitungsanästhesie im rechten Unterkiefer hält der Zahnarzt mit dem Mundspiegel die rechte Wange ab, die Assistenz mit ihrem Abhalter die Zunge zurück. Im linken Unterkiefer wird der Zahnarzt mit dem Mundspiegel die Zunge, die Assistenz mit dem Abhalter die Wange abhalten.

Dieser Vorgang stellt ein bedeutendes Infektionsrisiko für die Arbeitsperson(en) dar. Dabei ereignen sich die meisten aller Stichverletzungen mit Injektionskanülen.

Nicht selten soll nach der Injektion die Spritze für eine Nachinjektion bei diesem Patienten so gelagert werden, dass die Kanüle hygienisch einwandfrei bleibt. Dies ist mit dem unten geschilderten Vorgehen möglich. Die Problematik, ob für eine Nachinjektion eine neue Kanüle nötig ist, soll hier nicht erörtert werden.

Die benutzte Kanüle muss verletzungssicher in den Abfall gegeben werden und zwar in ein Sammelgefäß, dessen Wände nicht durchstochen werden können (BGW, Vorschrift „Gesundheitsdienst“, § 13). Bei der Entsorgung wird oft übersehen, dass auch das Einbringen der Kanüle in ein Sammelgefäß zu Verletzungen führen kann. Zu der gesamten Problematik stellt das RKI in seiner Richtlinie fest: „Das Einbringen einer benutzten Kanüle in ein Sammelgefäß oder in eine Schutzhülse (wie beim Zylinderampullensystem) darf nur mit einer Hand erfolgen. Eine zweite Hand darf das Sammelgefäß oder die Schutzhülse, die sich zum Beispiel in einem Ständer befindet, nicht festhalten.“

Daraus folgt der Grundsatz: Kanülenentsorgung nur mit einer Hand

Einmalspritze mit Einmalkanüle

• Die Spritze mit aufgesetzter Kanüle wird im Ganzen einhändig in ein Sammelgefäß geworfen.

• Die Kanüle (auf der Spritze) wird einhändig in eine entsprechende Öffnung im Deckel des Sammelgefäßes gesteckt. Dann wird mit einer bestimmten Bewegung der Spritze die Kanüle gelöst, die in das Sammelgefäß fällt. Die Spritze wird in den allgemeinen Praxisabfall gegeben.

Zylinderampullensystem

Ist die Kanüle auf die Spritze aufgeschraubt, muss sie zur Entsorgung abgeschraubt werden. Dies könnte durch Spezialgeräte geschehen, die an jedem Behandlungsplatz vorhanden sein müssten; denn ist nur ein Gerät zentral vorhanden, müssen zum gefahrlosen Transport dorthin alle auf den Spritzen befindlichen Kanülen erst mit den Schutzhülsen gesichert werden. Ist aber die Kanüle bereits mit der Hülse gesichert, können auch die unten angegebenen einfachen gefahrlosen Entsorgungsmethoden angewandt werden.

Meist wird zum Abschrauben mit der Hand die originale Schutzhülse als Werkzeug benutzt. Das gefahrlose Hineinbringen der Kanüle in die Schutzhülse darf nur miteiner Handerfolgen.

Es gibt hierzu verschiedene Möglichkeiten:

• Die Schutzhülse liegt auf der Platte (des Schrankes hinter dem Patienten) mit der Öffnung nach vorne (Abbildung 2); die Hülse ragt etwa zwei Zentimeter über die Platte hinaus.

Nach der Injektion nimmt (meist) die Assistenz vom Zahnarzt die Spritze an, führt sie zur Platte hinter dem Patienten und schiebt vorsichtig die Kanüle vollständig in die Hülse. Sollte die Kanüle an der Hülse vorbeigleiten, kann nichts verletzt werden, weil keine Hand in der Nähe ist. Erst wenn die Kanüle völlig in die Hülse eingeführt ist, wird diese mit der Hand fest auf den Konus gedrückt und die gesamte Spritze abgelegt (auf das Tray, das mit allen anderen darauf befindlichen Instrumenten nach der Behandlung zur zentralen Aufbereitung und Entsorgung transportiert wird).

Ähnlich kann verfahren werden, wenn die leere Hülse auf der Instrumentenbank im Tray liegt, sodass die Hülse nicht verrutschen kann.

Wird dieses Vorgehen sorgfältig durchgeführt, ist es bei einiger Berufserfahrung sicher und rationell; es hat sich über Jahrzehnte in vielen Praxen bewährt.

• Wird noch größere Sicherheit angestrebt, kann zur Lagerung der leeren Schutzhülse ein Ständer benutzt werden, den es in verschiedenen Formen gibt:

ein schwerer Metallkegel mit zentraler Bohrung im oberen Ende, ein breitfüßiger Ständer aus Kunststoff sowie ein schwerer Metallständer (Abbildung 3), der so bedient wird:

Durch Druck auf den an der Außenseite befindlichen Knopf wird die innere Höhlung freigegeben, die leere Hülse hineingesteckt und der Druck auf den Knopf beendet. Jetzt steckt die Hülse fest im Ständer. Nach der Injektion wird die an der Spritze befindliche Kanüle in die Hülse fest eingesteckt. Die aufrecht stehende Spritze ist im schweren Ständer sicher gehalten.

Zur Entsorgung wird der Knopf am Ständer eingedrückt und die Spritze mit umhüllter Kanüle herausgezogen.

Das Einbringen der Injektionskanüle (oder der Einmalspritze mit aufgesetzter Einmalkanüle) in das Sammelgefäß kann zu Handverletzungen führen, wenn das Gefäß lose auf einer (Schrank- oder Tisch-)Platte steht. Wegen der meist kleinen Abwurföffnung im Deckel des Gefäßes muss das Einbringen der Kanüle zielsicher erfolgen. Steht das Gefäß nicht sicher, wird es oft mit der zweiten Hand festgehalten. In dem Augenblick, in dem die Spitze der Kanüle in das Gefäß eintaucht, ist die das Gefäß haltende Hand nur wenige Zentimeter von der Kanülenspitze entfernt (Abbildung 4). Verletzungen sind jetzt sehr leicht möglich.

Um dieses Risiko zu vermeiden, ist das Gefäß standfest zu sichern, etwa durch folgende Konstruktion (Abbildung 5):

Außen am Boden des Gefäßes befindet sich ein großes Gewinde; ein entsprechendes Gewindeteil ist auf der Platte (des Schrankes oder Tisches) aufgeschraubt oder aufgeklebt. Mit einigen Drehungen wird das Gefäß aufgeschraubt; es kann nicht mehr wackeln und eine zweite Hand zum festhalten ist nicht erforderlich.

Bei diesem Vorgehen muss sich das Gefäß in unmittelbarer Nähe des Behandlungsplatzes befinden, denn der Transport der ungeschützten Kanüle (auf der Spritze) zum zentralen Ort für Entsorgung (und Instrumentenwartung = Zentralraum) wäre zu unsicher. Also müsste in jedem Behandlungsraum ein Sammelgefäß vorhanden sein. Dies wird oft nicht gewünscht.

Entsprechend einem Grundsatz optimaler Praxisgestaltung ist es zweckmäßig, alles, was nach einer Behandlung entsorgt werden soll, zueinemOrt in der Praxis zu transportieren (zum Beispiel mit dem Traysystem = Zentralisierung von Instrumentenwartung und Entsorgung) und dort sachgerecht in den Abfall zu geben. So ist im Zentralraum nur ein Sammelgefäß für benutzte Kanülen erforderlich, das bald gefüllt ist und dann entsorgt wird.

Beim Transportieren zur zentralen Entsorgung muss die Kanüle geschützt sein, am besten mit der originalen Schutzhülse. Das gefahrlose Hineinbringen der Kanüle in die Hülse mit einer Hand wurde oben geschildert. Beim Zylinderampullensystem kann die so geschützte Kanüle zur Entsorgung von der Spritze gefahrlos getrennt werden:

• Die mit der Hülse gesicherte Kanüle wird mit der Hand abgeschraubt und in das Sammelgefäß gegeben.

• Beim Miramatic-System (Hager & Werken) wird die noch an der Spritze befindliche Hülse (mit der Kanüle darin) in die entsprechende Öffnung im Deckel des Gefäßes gesteckt und die Verriegelung an der Spritze geöffnet. Ein kurzer Druck auf die Spritze nach unten lässt die Hülse mit der Kanüle in das Sammelgefäß fallen.

Der Deckel des Sammelgefäßes soll so fest aufgesetzt sein, dass er nur mit zerstörender Gewalt zu öffnen ist. Auch anderer Abfall, der verletzen kann, ist im Sammelgefäß zu entsorgen, etwa Einmalskalpelle (auch Klingen), unbrauchbare rotierende und endodontische Instrumente, Glasampullen.

Abfall, der verletzen kann, lässt sich auch gesichert entsorgen, indem er in eine feste Masse eingebettet wird (Richtlinie des Robert Koch-Institutes, RKI). Wenn nur geringe Mengen dieses Abfalles pro Arbeitstag anfallen, kann erwogen werden:

In einen zentral aufgestellten Einmalbecher wird der wenige verletzungsträchtige Abfall vorsichtig hineingeworfen. Dies ist wegen der großen Einwurföffnung auch bei einem lose stehenden, nicht so hohen Becher gefahrlos mit einer Hand möglich. Der Abfall wird, meist am Ende des Arbeitstages, mit etwas flüssigem Gips überdeckt, der nach Erhärten den Abfall sicher umschließt.

Dafür sind meist kommunale Vorschriften maßgebend. Die RKI Richtlinie besagt: „Von Abfällen aus Untersuchungs- und Behandlungsräumen gehen bei sachgerechter Behandlung keine größeren Gefahren aus als von ordnungsgemäß entsorgtem Hausmüll.“ Wird der Abfall einer Entsorgungsfirma übergeben, ist der schriftliche Übernahmeschein zu archivieren.

Beim Vorbereiten und Durchführen der Injektion sowie beim Entsorgen der Injektionskanüle entstehen Risiken im Bereich der technischen, der ergonomischen und besonders der hygienischen Arbeitssicherheit. Durch zweckmäßige Arbeitsorganisation können die Gefahren vermindert werden. Insbesondere ist der Grundsatz einzuhalten:

Kanülenentsorgung nur mit einer Hand.

So können die hier beschriebenen Arbeitsabläufe dazu beitragen, sicherer und rationeller unsere allgemeine Aufgabe zu erfüllen:

Sorgfalt für den Patienten - Schutz für das Team

Dr. Richard HilgerAhlen 2951515 Kürten