Die Bedeutung der „Zahnmedizin“ in der Medizin
Die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde beschäftigt sich in Forschung, Lehre und Patientenversorgung mit der Prävention, Diagnostik und Behandlung von Erkrankungen des Zahn-, Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereichs. Sie hat sich im Lauf der letzten Jahrzehnte zu einem weitgefächerten Fachgebiet mit zahlreichen Teildisziplinen entwickelt. Die in der Umgangssprache gebräuchliche Bezeichnung „Zahnmedizin“ ist somit unvollständig und wird heute einer umfassenden Beschreibung des Faches nicht mehr gerecht.
Die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde ist ein notwendiger, integraler Bestandteil der Medizin, was sowohl durch die enge Einbindung in die Medizinischen Fakultäten der Deutschen Universitäten als auch durch die Sachkompetenz zur medizinischen Versorgung der Bevölkerung nach außen hin sichtbar wiedergegeben wird.
Während zu Beginn des 20. Jahrhunderts die Möglichkeiten der Substanzerhaltung oraler Strukturen sehr begrenzt waren und deshalb spät-reparative, die Funktion wieder herstellende Behandlungen bei meist partieller oder kompletter Zahnlosigkeit im Vordergrund standen, haben sich in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts die Aufgabengebiete in der Patientenversorgung und die damit zusammenhängenden Aktivitäten in Lehre und Forschung erheblich geändert. Zum einen erhielten die Aspekte der Gesundheitsförderung sowie der Prävention und Frühbehandlung oraler Erkrankungen mit ihren vielfältigen Möglichkeiten Struktur erhaltender zahnärztlicher Interventionen eine immer größere Bedeutung. Zum anderen wurde spezifischen Erkrankungsformen der Mundhöhle, wie parodontalen und endodontischen Erkrankungen, Mundschleimhautveränderungen, funktionell und psychosomatisch bedingten Störungen des stomatognathen Systems, zunehmend Beachtung geschenkt.
Je mehr medizinisch-biologische Betrachtungsweisen Eingang in das Fach fanden, desto differenzierter wurden die Kenntnisse über die vielfältigen Wechselwirkungen zwischen allgemeinmedizinischen Erkrankungen und Störungen im Bereich der Mundhöhle beziehungsweise des stomatognathen Systems. Auch in umgekehrter Richtung, nämlich der Auswirkung pathologischer Veränderungen oraler Strukturen auf die Allgemeingesundheit, ist in den letzten Jahren ein erheblicher Wissenszuwachs zu verzeichnen. Die nachfolgenden Beispiele sollen einen exemplarischen Überblick hierzu liefern:
Im Bereich der allgemeinmedizinischen Diagnostik und Therapie können orale Befunde als Früh-, Leit- und/oder Begleitsymptome einer Allgemeinerkrankung zu deren verbesserten Erkennung beitragen und darüber hinaus wichtige Impulse bei der Realisierung einer erfolgreichen Therapie in einem umfassenden Sinne liefern. Die Beachtung parodontaler Gegebenheiten bei der Einstellung von Diabetes mellitus oder der Therapie mit Kalziumantagonisten beziehungsweise Immuntherapie sind als typische Beispiele zu nennen.
Umgekehrt müssen allgemeinmedizinische Erkrankungen, die mit speziellen, heutzutage häufig anzutreffenden Therapieformen wie der Antikoagulantientherapie oder der Regulation von Hypertonie angewendet werden, vom Zahnarzt diagnostisch/therapeutisch berücksichtigt und mitkontrolliert werden.
Es gibt möglicherweise auch Zusammenhänge zwischen chronisch entzündlichen Erkrankungen der Mundhöhle und anderen Körperorganen, wie dies am Beispiel vermehrter Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen oder der Atherosklerose mit den daraus sich potentiell ergebenden Konsequenzen des Herzinfarktes und des Schlaganfalles diskutiert wird.
Zunehmende Gewichtung liegt in der notwendigen interdisziplinären Kooperation zwischen der Zahn-, Mundund Kieferheilkunde und anderen medizinischen Fachrichtungen. Dies ist zum Beispiel bei der Behandlung von chronischen Schmerzerkrankungen sowie von Erkrankungen des psychiatrischen beziehungsweise psychosomatischen Formenkreises der Fall. Hier erfüllt die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde vielfältige diagnostische beziehungsweise differentialdiagnostische Aufgaben. Sie ist zudem eng in umfassende Behandlungskonzepte einschließlich medikamentöser, physiotherapeutischer und psychotherapeutischer Interventionen integriert. Sie nimmt damit Aufgaben wahr, die über das allgemein angenommene, auf die Mundhöhle begrenzte Therapiereservoir hinausgehen.
Eine interdisziplinäre Kooperation zwischen den Fächern der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und Disziplinen wie Pädiatrie, Neurochirurgie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Phoniatrie/Pädaudiologie ist schließlich auch bei der Behandlung von Patienten mit kraniofazialen Fehlbildungen (zum Beispiel Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, deren Inzidenz gestiegen ist, Kraniosynostosen) erforderlich. Vom ersten Tag nach der Geburt bis ins Erwachsenenalter sind vorwiegend die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und die Kieferorthopädie, aber auch alle anderen Fächer der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde in Kooperation mit den medizinischen Fächern an der Behandlung beteiligt. Die Behandlung dieser Patienten kann nur mit Beteiligung der Kliniken für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde auf dem in hoch industrialisierten Ländern geforderten Niveau gehalten werden. Durch die Behandlung dieser Patientengruppe entwickeln sich besonders viele interdisziplinäre Forschungsprojekte, die auf die Präventions- und Therapieverbesserung bei kraniofazialen Fehlbildungen ausgerichtet sind. Fächer der Grundlagenforschung, wie die Genetik und Molekularbiologie, sind bezüglich spezifischer Forschungsprojekte darauf angewiesen, dass betroffene Patienten klinisch behandelt werden und dadurch erreichbar sind.
Eine sehr enge Verflechtung der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie besteht auf traumatologischem und onkologischem Gebiet zum Beispiel mit der Unfallchirurgie, der Neurochirurgie, der HNO-Heilkunde, der Inneren Medizin II, der Ophthalmologie, der Dermatologie, der Pathologie, der Radiologie und der Strahlentherapie. Dies wird unter anderem durch gemeinsam erstellte interdisziplinäre Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft und des DÖSAK (Deutsch-Österreichisch-Schweizerischer Arbeitskreis für Tumoren im Kiefer- und Gesichtsbereich) verdeutlicht.
Bezüglich der Forschung in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde gibt es nicht nur Kooperationen zu den oben genannten medizinischen Bereichen, sondern es findet sich auch eine Reihe interdisziplinärer Verflechtungen zu den Ingenieur-, Natur-, Geistes- und Sozialwissenschaften. Trotz des wachsenden Gewichtes der zellbiologischen – insbesondere der molekularbiologischen/immunologischen – Forschung in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde hatauch die technologische Forschung eine zunehmende Bedeutung – insbesondere dann, wenn sie ähnliche Fragestellungen wie in der Medizin bearbeitet oder neue Erkenntnisse in die Medizin hineinträgt. Das Gebiet der Medizintechnik und der Grenzflächenforschung im Allgemeinen und der so genannten Biofilmbildung im Besonderen sollen hier als typische Beispiele dienen. Nicht zu übersehen sind in diesem Zusammenhang auch die Bedeutung und der Einfluss des Medizinproduktegesetzes (MPG), welches bei der Zulassung von entsprechenden industriellen Produkten letztlich auch die klinische Prüfung am Patienten vorsieht – ein Vorgang, für den wiederum der akademisch ausgebildete Zahnarzt mit Kenntnissen im medizinischen Bereich eine unabdingbare Voraussetzung ist.
Die Ist-Situation der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde in Deutschland und mögliche Lösungsansätze
Die Möglichkeiten der optimalen Aufgabenwahrnehmung in Lehre, Forschung und Krankenversorgung werden in Deutschland für die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde maßgeblich durch externe Rahmenbedingungen vorbestimmt. Im Unterschied zur Humanmedizin fällt vor allem die Gewichtung der Lehre auf, welche die Entfaltungsmöglichkeiten insbesondere der Forschung sehr stark einschränkt. Zu diesen externen Rahmenbedingungen gehören vor allem die Approbationsordnung, die Zuschussbemessung für Personal und Sachausstattungen aus den Landeshaushalten, das Kapazitätsrecht und die Dienstrechtlichen Regelungen zur Lehrverpflichtung.
• Hinsichtlich der Approbationsordnung liegt bereits seit 1995 ein Entwurf vor, der im Hinblick auf die medizinische Ausbildung vor allem großen Wert auf die Gleichschaltung des vorklinischen Unterrichtes in Medizin und Zahnmedizin legt. Unter Berücksichtigung dieser Maßgabe sollte allerdings auf Grund der vorangeschrittenen Zeit und der sich zwischenzeitlich weiterentwickelten Erkenntnisse der Approbationsentwurf für die Zahnmedizin nochmals aufgegriffen und überarbeitet werden. Dabei soll verstärkt auf eine entsprechende Gewichtung ärztlicher Grundlagen im Hinblick auf die Wechselwirkung zwischen Gesamtorganismus und Mundhöhle geachtet werden. Ebenso sollen Aspekte der Gesundheitsförderung und Prävention eine stärkere Betonung erfahren.
• Die Ausstattung der Kliniken zur Behandlungssimulation im propädeutischen Unterricht – leider nur an wenigen Standorten in Deutschland bisher durchführbar – muss intensiviert werden, da – im Gegensatz zur medizinischen Ausbildung – die Studierenden der Zahnmedizin im klinischen Studienabschnitt bereits am Patienten invasiv tätig sind. Vor diesem Hintergrund wird auch an die Intensivierung des klinischen Unterrichtes gedacht, wobei im Zusammenhang mit der Patientenbehandlung auch neue Lehrformen, zum Beispiel problemorientiertes Lernen und interdisziplinär ausgerichtete Unterrichtsveranstaltungen, zum Beispiel in der Form integrierter Kurse, in denen die zahnmedizinische/medizinische Gesamtdiagnostik, Prävention und Therapie vermittelt werden kann, besonders angestrebt werden.
Auf Grund des in den letzten zwei bis drei Jahrzehnten erfolgten Wissenszuwachses in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde wird aktuell auch die Einrichtung eines undergraduate/postgraduate-Systems diskutiert, bei dem nach Studienabschluss durch eine weiterführende Ausbildung zusätzliche Qualifikationen erworben werden können.
• Die Landeszuschüsse für Forschung und Lehre sind in den vergangenen Jahren nicht adäquat fortgeschrieben, oftmals sogar absolut gekürzt worden. Dies schränkt zunächst unmittelbar die Ressourcenbereitstellung für die zahnmedizinische Forschung und Lehre ein. Besondere Auswirkungen haben diese Kürzungen aber über den Regelungsmechanismus des Kapazitätsrechts auf die Verteilung der Mittel auf Lehre und Forschung.
• Nach dem weltweit einzigartigen deutschen Kapazitätsrecht mit einer sehr engmaschigen schematischen Regelungstiefe gilt das Stellenprinzip bei der Ermittlung der maßgeblichen personalbezogenen Kapazität. Sind Stellen aber nicht vollständig finanziert oder sogar völlig abgeschafft, dann nimmt diese Kapazitätsermittlung sehr schnell fiktive, von der Realität abgehobene Züge an. Die Zahnmedizin in Deutschland ist regelmäßig durch mindestens drei Kapazitäten geprägt:
• Die förmliche Kapazitätsermittlung basiert auf den Stellen für Wissenschaftler der Lehreinheit laut Haushalts- oder Wirtschaftsplan, obwohl zumeist nicht alle Stellen ständig besetzt und/oder ausfinanziert sind. Als Stellen für Wissenschaftler zählen auch beschäftigte Nichtzahnmediziner, die vor allem für die Forschung als Informatiker, Biometriker, Naturwissenschaftler und Ingenieure benötigt werden. Diese stellenbezogene Kapazität stellt zumeist den Höchstwert dar.
• Die tatsächliche Kapazität der für die Lehre verfügbaren und tatsächlich einsetzbaren Zahnmediziner ist zumeist sehr viel kleiner. Damit müssen diese notgedrungen Lehraufgaben für ihre nicht-zahnmedizinischen Wissenschaftskollegen als persönliche Überlast tragen.
• Schließlich werden ungeachtet der stellenbezogenen Kapazität durch die Gerichtsverfahren weitere Studenten aus den vielfältigsten Gründen zugelassen, weshalb der Kern der zahnmedizinischen Wissenschaftler eine weitere Überlast zu tragen hat.
• Die Kombination von Betreuungsrelation des Approbationsrechts und Einzelelementen des Kapazitätsrechts führt im Zusammenhang mit den allgemeinen dienstrechtlichen Regelungen zur Lehrverpflichtung speziell in der Zahnmedizin zu einer weiteren Belastung und Inanspruchnahme des wissenschaftlichen Personals durch die Lehre. Die zahnmedizinische Ausbildung in Deutschland ist sehr praxisorientiert. Die Praktika werden aber in der Lehrverpflichtungsverordnung mit niedrigen Anrechnungsfaktoren bewertet, weil von der meistens unzutreffenden Annahme ausgegangen wird, diese bedürften nur sehr geringer Vor- und Nachbereitungszeiten. So werden acht Stunden Lehrverpflichtung pro Semesterwoche durch den Anrechnungsfaktor 0,3 faktisch zu 15 bis 24 echten Zeitstunden, je nach Debutatsverpflichtung. Betrachtet man die Zahnmediziner unter den Wissenschaftlern noch in ihrer kapazitätsrechtlichen Überlastkonstellation, dann haben sie für die Lehre oftmals mehr als die Hälfte ihrer Arbeitszeit aufzuwenden. Da der Einsatz in der Krankenversorgung für einen zahnmedizinischen Wissenschaftler unabdingbare Pflicht ist, will er nicht die klinische Basis aus dem Auge verlieren, und rechnet man noch die akademische Selbstverwaltung und die allgemeine Verwaltungsarbeit hinzu, dann wird schnell einsichtig, wie verengt die zeitlichen Restkontingente für die Forschung ausfallen.
• Die Verkürzung der Arbeitszeit unter Berücksichtigung des Arbeitszeitgesetzes sowie die Ausweitung des Lehrdeputates in Verbindung mit den entsprechenden Anrechnungsfaktoren der Landeslehrverpflichtungsverordnungen führen zu einer deutlich reduzierten Verfügbarkeit von wissenschaftlichem Personal für Forschung und Patientenversorgung. Die letztere ist hierbei nicht nur vor dem Hintergrund von Krankenversorgungsaspekten zu sehen, sondern es ist auch zu berücksichtigen, dass aus diesem Patientengut Patienten für die Lehre und auch für die Forschung ausgewählt werden. Folgende Lösungsansätze können gesehen werden:
• Ein möglicher und wichtiger Ansatz zur Behebung dieser Probleme ist zum einen in einer möglichst durch die Approbationsordnung festgeschriebenen und somit justiziablen Bestimmung der Betreuungsrelation zu sehen.
• Ein weiterer grundlegender Lösungsansatz besteht in der Umsetzung des Kostennormwertes (KNW). In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die bisher vorgelegten Berechnungen für den Kostennormwert in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, der bisher stets unterhalb desjenigen der Medizin angesiedelt war, einer dringenden Korrektur nach oben bedarf. Spezifische Erfordernisse der Zahn-, Mundund Kieferheilkunde hinsichtlich der personellen (nicht-akademischen) und der apparativen Ausstattung sowie der sich aus der praktischen Ausbildung ergebende hohe Sachmittelbedarf müssen in einer Kostennormwertberechnung entsprechend Berücksichtigung finden. Der Kostennormwert allgemein würde nicht nur die Entkoppelungsmöglichkeit von der nicht mehr zeitgemäßen Kapazitätsverordnung darstellen, sondern würde auch in einem gewissen Umfange eine Steuerungsmöglichkeit für die zahnmedizinischen Ausbildungsplätze bieten. Hierzu ist festzustellen, dass es zum einen bisher Bedarfsanalysen gibt, die einer weitergehenden Interpretation bedürfen; zum anderen wird aus der Erfahrung einiger europäischer Nachbarländer (Skandinavien, Niederlande) deutlich, dass der Bedarf in größeren Zeiträumen Schwankungen unterliegen kann, denen man durch voreilige Schließungen und danach wieder erforderlichen Neubauten von entsprechenden Kliniken nicht gerecht wird. Es ist künftig nicht von einem Bedarfsrückgang der zahnmedizinischen Ausbildungskapazität auszugehen.
Die Erhaltung der Klinikeinheiten mit ihrer überschaubaren Gesamtinvestition stellt in Verbindung mit dem Kostennormwert wahrscheinlich die beste Regulierungsmöglichkeit dar. Hinsichtlich der Ausstattung der Zahn-, Mund- und Kieferkliniken bestehen große, standortspezifische Unterschiede, die bei Effektivitäts- und Effizienzanalysen und den daraus resultierenden Überlegungen hinsichtlich des Um- und Ausbaus von Kliniken zu berücksichtigen sind.
Die bisher zur Verfügung stehenden Daten haben ergeben, dass sich die Zahn-, Mundund Kieferheilkunde trotz ungünstiger Rahmenbedingungen an den einzelnen Standorten sowohl in der Lehre und Forschung, als auch in der Patientenversorgung in den letzten Jahren spürbar weiterentwickelt hat. Eine weitere Intensivierung im Forschungsbereich ist jedoch im Vergleich zu anderen Bereichen der Medizin zurzeit durch folgende Faktoren eingeschränkt:
1.Durch die starke Einbindung in die Lehre und die bestehende Kapazitätsverordnung sind in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde keine Stellen für eine Rotation zwischen Forschungs- und Kliniktätigkeit eingerichtet.
2.Das bestehende Flächenangebot für Forschungslabors ist limitiert. In vielen Fällen erlaubt der bestehende Raummangel auch keine Vergrößerung der Anteile für Forschungseinrichtungen.
3.Im Vergleich zu anderen Bereichen der Medizin ist die Industrie an einer finanziellen Unterstützung der zahnmedizinischen Forschung wegen der bedeutend kleineren Zielgruppe deutlich weniger interessiert. Zusätzlich wird die Situation dadurch erschwert, dass auf Grund der gesetzlichen Vorgaben, zum Beispiel zur Materialforschung, vergleichbare Untersuchungen im Ausland kostengünstiger und einfacher durchzuführen sind.
Es ist zu erwarten, dass dies auch in der Analyse des beantworteten Fragenkataloges zur Situation der Zahnmedizin an den Universitätsklinika der Bundesrepublik Deutschland vom Wissenschaftsrat zum Ausdruck kommen wird.
Bundeszahnärztekammer (BZÄK)Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK)Verband der Universitätsklinika Deutschlands (VUD)Vereinigung der Hochschullehrer für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (VHZMK)
