Einflügelige Adhäsivbrücken und Adhäsivattachments – Innovation mit Bewährung

Eher unspektakulär und von dem einen oder anderen unbemerkt haben sich in den letzten Jahren einflügelige Adhäsivbrücken und Adhäsivattachments als wenig invasive adhäsiv-prothetische Therapieformen etabliert. Ihre mittel- bis langfristige klinische Bewährung ist inzwischen nachgewiesen [Kern und Simons, 1999; van Dalen et al., 2004; Kern, 2005]. Beiden minimalinvasiven Versorgungsformen ist gemein, dass über jeweils einen Klebeflügel hoch belastbare extrakoronale Restaurationen an kariesfreien Zähnen befestigt werden (Abb. 1).

Die Dentalindustrie behandelt diese Therapiemittel allerdings eher stiefmütterlich. Dies ist verständlich, wenn man überlegt, dass mit diesen Versorgungsformen – anders als zum Beispiel in der dentalen Implantologie – keine großen Umsätze zu machen sind. An den Universitäten werden diese Therapieformen im Rahmen der studentischen Ausbildung zudem nicht besonders intensiv gelehrt (Abb. 2) [Wolfart und Kern, 2004], und sie sind auch in aktuellen prothetischen Lehrbüchern nur selten detailliert dargestellt. Die genannten Umstände erklären zumindest teilweise, warum sich diese Versorgungsformen bisher nicht auf breiterer Basis durchsetzen konnten. Die seit Anfang des Jahres geltenden Festkostenzuschussregelungen bieten nach Auffassung des Autors jedoch die Chance, diese Therapiemittel auch bei den GKV-Versicherten vermehrt als so genannten andersartigen Zahnersatz nach § 55 Abs. SGB V anzuwenden, wenn bei kariesfreien Pfeilerzähnen minimalinvasive Behandlungsmethoden gewünscht werden und Implantate nicht angewendet werden können oder sollen.

Das entscheidende Kriterium für die Propagierung neuer beziehungsweise andersartiger Therapiemittel in der restaurativen Zahnmedizin muss der vorangehende Nachweis ihrer klinischen Bewährung sein [Kerschbaum, 2004]. Für beide Therapiemittel liegen inzwischen positive Daten über mehr als fünf Jahre vor.

Bei adäquatem Vorgehen betragen die Überlebensraten von metallkeramischen Adhäsivbrücken nach sechs Jahren 95 Prozent [Rammelsberg et al., 1995] und entsprechen damit etwa den Erfolgsraten konventioneller Brücken. Im Frontzahnbereich scheinen sich einflügelige Freiend-Adhäsivbrücken klinisch sogar besser zu bewähren als zweiflügelige Adhäsivbrücken unabhängig davon, ob sie aus Metallkeramik oder hochfesten Keramiken hergestellt sind [vanDalen et al., 2004; Kern, 2005]. Da bei solchen einflügeligen Brücken keine Verblockung von Pfeilerzähnen vorgenommen wird, können diese auch schon bei Jugendlichen vor Abschluss des Kieferwachstums zum Einsatz kommen (Abb. 3). Die bei mehrflügeligen Adhäsivbrücken gefürchtete unbemerkte Loslösung eines einzelnen Klebeflügels kommt bei der einflügeligen Variante nicht vor, da sich hier ja immer die gesamte Restauration löst. Im Gegensatz zu konventionellen Freiendbrücken mit Kronenpfeilern scheint bei Freiend-Adhäsivbrücken ein unverblockter Pfeilerzahn auszureichen, da dieser Zahn ja durch die Adhäsivpräparation und den Klebeflügel nur geringfügig geschwächt wird [Edelhoff und Sorensen, 2002]. Bisher liegen in der Literatur jedenfalls keine Berichte vor, dass es bei einflügeligen Adhäsivbrücken durch funktionelle Überbelastung zu Pfeilerzahnfrakturen gekommen wäre. Seit der Entwicklung hochfester Keramiken werden auch vollkeramische Adhäsivbrücken eingesetzt [Kern et al., 1991].

In einer eigenen klinischen Studie lag die Fünfjahresüberlebensrate von einflügeligen Adhäsivbrücken aus der glasinfiltrierten Aluminiumoxidkeramik In-Ceram (Fa. Vita, Bad Säckingen) bei 92,3 Prozent [Kern, 2005]. Seit kurzem ist es möglich, dichtgesinterte Zirkoniumoxidkeramik mittels CAD/CAM-Verfahren zur Herstellung von vollkeramischen Adhäsivbrücken zu verwenden. Es ist zu erwarten, dass sich mit derartigen Gerüsten die klinische Erfolgsrate vollkeramischer Adhäsivbrücken eher noch verbessern wird.

Nach den seit Januar 2005 geltenden Zahnersatzrichtlinien (Richtlinie Nr. 24) gehören im Frontzahnbereich einspannige Adhäsivbrücken mit Metallgerüst bei Patienten zwischen 14 und 20 Jahren zur kassenzahnärztlichen Regelversorgung. Nach Ansicht des Autors sollte die fragwürdige zeitliche Begrenzung der Regelversorgung mit Frontzahn- Adhäsivbrücken auf sieben Lebensjahre kritisch überdacht werden (vergleiche Behandlungsbeispiel in Abb. 3), da Frontzahn- Adhäsivbrücken sowohl für jüngere als auch für ältere Patienten ein adäquates Behandlungsmittel darstellen können. Bei jüngeren Patienten sollten aber wegen des noch nicht abgeschlossenen transversalen Kieferwachstums in der Regel unverblockte einflügelige Adhäsivbrücken eingesetzt werden. Bei älteren Patienten sind Adhäsivbrücken die Alternative zu Einzelzahnimplantaten, wenn aufgrund zu enger Platzverhältnisse, zum Beispiel bei angulierten Wurzeln kariesfreier Nachbarzähne, Implantate als Regelversorgung nach Zahnersatzrichtlinie Nr. 36 nicht möglich sind.

Während bei konventionell an Kronen befestigten extrakoronalen Geschieben aufgrund der invasiven Zahnpräparation bei gleichzeitig großer Belastung durch den Prothesensattel Pfeilerzahnfrakturen relativ häufig auftreten (Abb. 4) und die klinische Bewährung insgesamt nicht besser als bei gussklammerverankerten Modellgussprothesen zu sein scheint [Studer et al., 1998; Kern, 2003; Kerschbaum, 2004], kommt es bei der Überbelastung von Adhäsivattachments in der Regel nicht zu Zahnfrakturen, sondern lediglich zur Loslösung des Klebeflügels (Abb. 5). Werden nach Loslösung wiederbefestigte Adhäsivattachments mitberücksichtigt, liegt die klinische Erfolgsrate von Adhäsivattachments nach siebenjähriger Beobachtungszeit bei über 95 Prozent [Kern und Simons, 1999] und scheint damit höher zu sein als bei konventionellen Geschieben an Kronen [Vermeulen et al., 1996; Studer et al., 1998]. Leider werden aber in den seit Januar 2005 geltenden Zahnersatzrichtlinien Adhäsivattachments noch nicht erwähnt. Es handelt sich bei ihnen ja auch nicht um klassische Kombinationsversorgungen von festsitzendem und herausnehmbarem Zahnersatz, da Adhäsivattachments selbst ja gar nichts ersetzen. Nach Ansicht des Autors sollten sie trotzdem als andersartige Versorgung im Sinne der Zahnersatzrichtlinien angewendet werden können.

Im Folgenden werden einige wichtige Punkte bei der klinischen Anwendung von einflügeligen Adhäsivbrücken und Adhäsivattachments beispielhaft dargestellt. Da in diesem Rahmen aber nicht alle wesentlichen Details dieser techniksensiblen Behandlungsmethoden dargestellt werden können, wird dem mit diesen Therapiemitteln unerfahrenen Behandler dringend empfohlen, sich vor eigener Anwendung in entsprechenden Fortbildungskursen oder in Lehrbüchern [zum Beispiel Strub et al., 2005. Curriculum Prothetik, Band II, Quintessenz, Berlin] ausführlicher zu informieren.

Die empfohlene schmelzbegrenzte Zahnpräparation unterscheidet sich bei metallischen und vollkeramischen Klebeflügeln (Abb. 6a und b). Um bei den flexibleren dünnen Metallflügeln das Gerüst zu versteifen und die Klebung vor abschälenden Kräften zu schützen, sollten feine approximale Retentionsrillen mit einem leicht konischen Separierdiamanten angelegt werden. Der positive Effekt einer retentiven Zahnpräparation auf die Erfolgsrate von Adhäsivbrücken mit Metallflügeln wurde wiederholt nachgewiesen [Haastert et al., 1992; Rammelsberg et al., 1995]. Die Anwendung eines intraoralen Parallelometers erleichtert das Anlegen der parallelen Rillen. Bei Adhäsivbrücken aus Vollkeramik kann auf solche Retentionsrillen verzichtet werden, da die Keramikflügel per se eine hohe Steifigkeit aufweisen. Stattdessen wird zusätzlich ein seichter approximaler Kasten (etwa 0,5 Millimeter tief, 2 x 2 Millimeter breit) auf der Pontic-Seite präpariert, wodurch die Keramik an dieser kritischen Stelle verstärkt wird und zusätzlich eine eindeutige Positionierung des Klebeflügels sichergestellt ist. Zusätzlich werden alle Kanten stärker gebrochen.

Neben den allgemein bekannten Vorteilen von Adhäsivbrücken, wie geringe Invasivität, keine Pulpairritation, Parodontalprophylaxe, relativ niedrigen Kosten, nicht benötigte Anästhesie und dem Erhalt konventioneller Versorgungs-Alternativen, weisen einflügelige Adhäsivbrücken im Frontzahnbereich folgende zusätzliche Vorteile auf:

• geringere Invasivität als mehrflügelige Brücken

• keine unphysiologische Verblockung von Pfeilerzähnen

• kein unbemerktes Lösen eines Klebeflügels (keine Kariesgefahr)

• vereinfachte Präparation, da keine Parallelisierung von Pfeilerzähnen notwendig ist

• verbesserte Ästhetik gegenüber mehrflügeligen Brücken, da nur in einem Approximalraum ein Verbinder mit entsprechender Höhe benötigt wird. Dadurch wird nur ein Approximalraum beeinträchtigt .

Bei jugendlichen Patienten und im engen Unterkieferfrontzahnbereich sind einflügelige Adhäsivbrücken dem Einzelzahnimplantat häufig vorzuziehen (Abb. 7a bis b) [Kern und Gläser, 1997]. Ob Metallkeramik oder hochfeste Vollkeramik verwendet wird, sollte von den Platzverhältnissen, den zu erwartenden Belastungen und dem Patientenwunsch abhängig gemacht werden. Bei kritischen Platzverhältnissen oder etwas „wilderen” und sehr jungen Patienten (siehe Abb. 3) bevorzugt der Autor metallkeramische Adhäsivbrücken aus einer CoCr-Legierung, die sich bei Überbelastung lösen und in der Regel nicht frakturieren. Allerdings müssen bei Metallflügeln opake Kleber zum Einsetzen verwendet werden (bewährt zum Beispiel Panavia 21 EX, Hager & Werken, Duisburg, nach vorgängiger Korundstrahlung des Klebeflügels), um das gräuliche Durchscheinen des Gerüstes zu minimieren.

Normalerweise aber werden heute aus ästhetischen Gründen im Frontzahnbereich vollkeramische Adhäsivbrücken mit Oxidkeramikgerüst bevorzugt, da hier kein gräuliches Durchscheinen des Gerüstes auftritt und zahnfarbene Kleber (bewährt zum Beispiel Panavia 21 TC nach Korundstrahlung der Oxidkeramik) zum Einsetzen verwendet werden können (Abb. 8a bis c). Zudem können eventuell sichtbare Gerüstanteile eher als bei Metall akzeptiert werden, und die Adhäsivpräparation ohne parallele Rillen ist einfacher.

Die Stärke der Klebeflügel bei Adhäsivbrücken sollte mindestens 0,5 Millimeter, besser noch 0,7 Millimeter betragen, um bei Metall eine ausreichende Steifigkeit und bei Keramik eine ausreichende Festigkeit zu erzielen [Sato et al., 1995; Koutayas et al., 2000]. Eine häufige Indikation für Adhäsivbrücken besteht bei jugendlichen Patienten mit Nichtanlagen der oberen lateralen Schneidezähne nach kieferorthopädischer Vorbehandlung. Bei einem tieferen vertikalen Überbiss als zwei bis drei Millimeter ist es bei diesen Patienten leicht möglich, zwischen den oberen und unteren Frontzähnen den erforderlichen sagittalen Platzbedarf kieferorthopädisch einzustellen, so dass die genannten Flügelstärken in der Regel ohne großen Zahnhartsubstanzabtrag angewendet werden können. Im Unterkiefer sind diese Stärken naturgemäß immer zu gewährleisten.

Das approximale Verbindungsgerüst zwischen Pontic und Klebeflügel sollte bei Adhäsivbrücken aus der glasinfiltrierten Aluminiumoxidkeramik In-Ceram mindestens zwei Millimeter in der Stärke und drei Millimeter in der Höhe betragen [Kern, 2005]. Möglicherweise könnte die Gerüstdimensionierung bei dichtgesinterter Zirkoniumoxidkeramik noch etwas reduziert werden (Abb. 9). Längerfristige Erfahrungen zu Adhäsivbrücken mit Zirkoniumoxidkeramikgerüsten stehen aber noch aus.

Bei kariesfreien Pfeilerzähnen stellen Adhäsivattachments eine ästhetisch und funktionell gute Alternative zu Modellgussklammern, Doppelkronen oder an Kronen verankerten Geschieben dar. Ihre Anwendung wurde schon in den Fortbildungsteilen II/90 und I/99 der Zahnärztlichen Mitteilungen detailliert beschrieben [Küpper und Spiekermann, 1990; Kern und Simons, 1999]. Prinzipiell weisen Adhäsivattachments die gleichen Vorteile auf wie einflügelige Adhäsivbrücken. Besonders betont werden sollte aber, dass die Klebefuge bei Adhäsivattachments wie eine Sollbruchstelle bei Überbelastung wirkt. Dies dürfte der Grund dafür sein, dass die von Doppelkronen und Kronen mit extrakoronalen Geschieben bekannten Pfeilerzahnfrakturen bei Adhäsivankern bisher nicht beobachtet wurden.

Adhäsivattachments werden bevorzugt aus CoCr-Legierungen hergestellt. Um eine ausreichende Steifigkeit zu erzielen, sollten auch hier die Klebeflügel eine Stärke von minimal 0,5 Millimetern, besser aber 0,7 Millimetern aufweisen. Die Ränder des Flügels können dann auf Minimalstärke ausgearbeitet werden. Empfehlenswert sind kostengünstige extrakoronale Stabgeschiebe mit einer austauschbaren Kunststoffmatrize (zum Beispiel Preci-Vertix-Geschiebe, Fa. Ceka, Hannover). Das Geschiebe sollte parodontalfreundlich extrakoronal angebracht werden und kann mit seiner Basis dem Kieferkamm brückengliedartig aufliegen und dadurch eine Führungsfläche für Interdentalbürstchen bieten (Abb. 10). In den Adhäsivflügel sollte eine Auflagemulde für die Sekundärkonstruktion eingearbeitet sein. Diese gewährleistet die direkte vertikale Übertragung der Kaukräfte auf den Pfeilerzahn und vermeidet exzentrische Belastungen des Geschiebes. Die zum Prothesensattel weisende Approximalfläche des Adhäsivflügels sollte als parallele Anschlagplatte gestaltet werden, welche Kippmeiderfunktion erfüllt und die Rigidität des Adhäsivattachments erhöht. Falls es die Platzverhältnisse erlauben, wird eine zusätzliche orale Umlauffräsung angelegt, die die Stabilität des Geschiebes erhöht und exzentrische Belastungen minimiert.

Adhäsivattachments stellen inzwischen ein so bewährtes Therapiemittel dar, dass sie in der prothetischen Ausbildung der Kieler Studenten auch praktisch am Patienten eingesetzt werden. Daher illustrieren die Abbildungen 11a bis f beispielhaft das Vorgehen anhand eines studentischen Behandlungsfalles aus dem Sommersemester 2005. Nach präprothetischer Vorbehandlung und Probepräparationen an Situationsmodellen wurden die prospektiven Pfeilerzähne angefärbt und der Student führte die schmelzbegrenzte Adhäsivpräparation mit den feinen Retentionsrillen unter Zuhilfenahme eines intraoralen Parallelometers durch (Abb. 11a). Vor der Abformung wurden die weit offenen Interdentalräume mit einem provisorischen Kunststoff ausgeblockt, damit sich die Abformung bei Entnahme nicht verzieht oder ausreißt (Abb. 11b).

Nach Fertigstellung und Anprobe der Arbeit erfolgte die Eingliederung der Adhäsivattachments unter Kofferdam (Abb. 11c) mit einem phosphatmonomerhaltigen Kompositkleber (Panavia 21 Ex). Bei diesem Kleber müssen die Klebeflügel aus CoCr-Legierungen lediglich direkt vor dem Einkleben durch Abstrahlen mit Aluminiumoxid konditioniert werden, und der Zahnschmelz wird in herkömmlicher Weise mit Phosphorsäure geätzt. Durch die Retentionsrillen weisen die Adhäsivattachments einen eindeutigen Sitz auf, so dass sie ohne eingesetzte Teilprothese eingeklebt werden können. Eventuell freiliegende Dentinbereiche sollten mit einem Dentinadhäsiv konditioniert werden (zum Beispiel Clearfil New Bond, Hager & Werken). Die eingeklebten Adhäsivattachments sind in Abb. 11d zu sehen. Die Teilprothese selbst wurde erst einen Tag später eingegliedert (Abb. 11e bis f), um eine weitgehend unbelastete Auspolymerisation des Klebers zu gewährleisten. An diesem Termin wurde dann auch das Einsetzen und Herausnehmen der Teilprothese mit dem Patienten geübt. Nach Aufklärung über spezielle Mundhygiene und Prothesenreinigungsmaßnahmen wurde der Patient in das Nachsorgesystem der Klinik aufgenommen.

Bei kariesfreien Pfeilerzähnen stellen einflügelige Frontzahn-Adhäsivbrücken und Adhäsivattachments zur Verankerung von Teilprothesen Erfolg versprechende minimalinvasive Behandlungsoptionen dar. Bei Versagen des Klebeverbundes entfällt die hohe Kariesgefahr unilateral gelöster zweiflügeliger Restaurationen. Eine Wiederbefestigung ist in der Regel einfach möglich. Zudem bleiben alle konventionellen und implantat-prothetischen Versorgungsmöglichkeiten für die Zukunft erhalten, falls die adhäsiv-prothetische Versorgung einmal endgültig fehlschlagen sollte. Die Techniksensitivität der Behandlungsmethoden erfordert eine entsprechende Ausbildung des Behandlers, da sonst die Fehleranfälligkeit gegenüber konventionellen Methoden erhöht ist. Der Behandlungsaufwand ist vor allem bei der diffizilen Zahnpräparation und der zeitaufwendigen adhäsiven Befestigung der Restaurationen erhöht.

Prof. Dr. Matthias KernKlinik für Zahnärztliche Prothetik,Propädeutik und WerkstoffkundeUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein –Campus KielArnold-Heller-Str. 1624105 Kielmkern@proth.uni-kiel.de