Eine professionspolitische Standortbestimmung

Bekanntermaßen besitzt die BZÄK bei der Novellierung der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) unter Federführung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) lediglich eine beratende Funktion. Hinreichend wurden die Konflikte und Problemlagen bei der Novellierung der Gebührenordnung in den letzten Wochen dargestellt. Mit Vorlage des Leistungskataloges, der sich an der wissenschaftlich begründeten Beschreibung einer präventionsorientierten Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde orientiert, hat die BZÄK ihre grundsätzliche Auffassung und Anforderungen an eine neue Gebührenordnung dokumentiert. Vor diesem Hintergrund soll im Folgenden näher dargestellt werden, welche Grundlagen und Zielorientierung der Berufsstand damit verfolgt. Gleichzeitig soll ein Abgleich mit den Zielvorstellungen des BMG erfolgen.

Dabei ist festzustellen, dass die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde in den letzten Jahren eine starke Weiterentwicklung erfahren hat, die auf fundierten wissenschaftlichen Erkenntnissen mit der Entwicklung von neuen und verbesserten medizinischen Techniken beruht. Neben der seit 1988 nicht veränderten Bewertungsrelation der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ist die beschriebene Tatsache eine der Hauptgründe zur Novellierung der Gebührenordnung. Eine Gebührenordnung erfüllt somit aus der Sicht des Berufsstandes einerseits die Aufgabe der fachlichen Beschreibung sowie der betriebswirtschaftlich stimmigen Bewertung der Leistung, als auch gleichzeitig eine Steuerungsfunktion im Hinblick auf die Ausrichtung der Fachdisziplin. Exemplarisch kann dies an Hand der Einführung der Prophylaxeleistungen für Kinder und Jugendliche im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung belegt werden. Nicht zuletzt hat diese präventionspolitische Orientierung dazu geführt, dass nachhaltige Erfolge in der Kariesprophylaxe bei den Kindern und Jugendlichen erreicht werden konnten. Gebührenordnungen freier Berufe sind somit nicht geeignet, primär fiskalische Effekte für die Einhaltung von Budgets zu erreichen oder Grundlagen der Sozialgesetzgebung (ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig) zu berücksichtigen. Vor diesem Hintergrund gilt es, im Rahmen der Novellierung der Gebührenordnung die wissenschaftlichen Neuorientierungen aufzunehmen und in ihrer Systematik und Zielorientierung einzuführen. Staehle hat dies 1996 exemplarisch aufgezeigt (Abbildung 1).

Hinsichtlich der Novellierung der Gebührenordnung ist zu fordern, dass eine durchgehende präventionsorientierte, ursachengerechte und Zahnsubstanz schonende Behandlung ermöglicht wird. Sie reicht dabei weit über die Förderung rein primär-prophylaktischer Leistungen einer Karies und Parodontitisprophylaxe hinaus. Sie soll nicht nur Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen verhindern, sondern darüber hinaus gewährleisten, alle oralen Erkrankungen frühzeitig zu erkennen, den Einfluss weiterer Schäden zu vermeiden sowie für eine möglichst frühzeitige, funktionelle und strukturelle Wiederherstellung zu sorgen. Im Vordergrund steht dabei eine lebensbegleitende, strukturerhaltende Prävention in sämtlichen Bereichen der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Dieser Präventionsansatz hat zum Ziel, langfristig den Umfang stark invasiver, Substanz opfernder Maßnahmen zu reduzieren und die Lebensqualität durch frühzeitige Erhaltung der oralen Gesundheit in ihrer Wechselwirkung zum Gesamtorganismus positiv zu beeinflussen. Vor dem Hintergrund, dass der Mundgesundheitszustand eines Menschen als Ausdruck seiner Lebensbedingungen mit ihren vielfältigen endogenen und exogenen Variablen (Abbildung 2) anzusehen ist, kann dieses Ziel nur dann optimal verwirklicht werden, wenn es gelingt, die Patienten von der Notwendigkeit ihrer Verantwortung zu überzeugen und eine kontinuierliche Mitarbeit bei der Erhaltung der Mundgesundheit sicherzustellen.

Die Wissenschaft spricht in diesem Zusammenhang auch von dem bio-, psycho- und sozialen Krankheitsverständnis. Das Verhalten des Patienten ist somit von entscheidender Bedeutung für den Therapieerfolg und unterliegt sehr individuellen Schwankungen. So darf bereits an dieser Stelle darauf verwiesen werden, dass Leistungseingrenzungen im Sinne von jährlichen Frequenzbeschränkungen bestimmter prophylaktischer Leistungen weder risikogerecht sind noch den wissenschaftlichen Auffassungen zum biologischen, psychologischen und sozialen Krankheitsbild entsprechen. Dabei nimmt die Zahnmedizin in der Betrachtung der Risikofaktorenmedizin keine Sonderstellung ein. Wissenschaftlich anerkannt ist weiterhin die zunehmende allgemeinmedizinische Bedeutung der oralen Gesundheit (Abbildung 3). Somit wird auch das individuelle Erkrankungsrisiko des Patienten durch allgemeinmedizinische Erkrankungen moduliert und wesentlich mitbestimmt.

Eine besondere Bedeutung kommt dabei der Diagnostik beziehungsweise der Bewertung des individuellen Erkrankungsrisikos und dem Gespräch des Zahnarztes mit seinem Patienten zu. Dies mit dem Ziel der Evaluation der individuellen Patientenbedürfnisse und einer gegebenenfalls erforderlichen Verhaltensänderung. Im Sinne einer risikoorientierten, prospektiv prognostischen und überwiegend kausal angelegten Planung ist eine gezielte Diagnostik zur Abschätzung des erweiterten diagnostischen und therapeutischen Bedarfes an Hand festgelegter Kriterien in einer Basisdiagnostik eine wichtige Grundlage. Eine sich abhängig aus dieser Diagnostik ergebenen präventiven Initialbetreuung dient einerseits der Einschätzung des Verhaltens und der Compliance des Patienten sowie gegebenenfalls der notwendigen Verhaltensänderung. Abhängig von diesen verhaltensdiagnostischen Aussagen wird in deren Folge unter Einbeziehung der Basisdiagnostik eine erweiterte Diagnostik in den auffälligen Fachbereichen notwendig.

Unter Einbezug der Erwartungshaltung des Patienten erfolgt auf Grund dieser umfangreichen Diagnostik die Therapieplanung. Die Mitwirkung des Patienten im Hinblick auf den therapeutischen Erfolg ist vor dem Hintergrund starker Verhaltensabhängigkeit bei bestimmten zahnmedizinischen Erkrankungen von entscheidender Bedeutung. Deswegen kommt der Aufklärung und dem Gespräch mit dem Patienten eine gewachsene Bedeutung zu. Im Sinne dieser „sprechenden Zahnheilkunde“ bedarf es ebenso bei der Novellierung der Gebührenordnung entsprechender Leistungspositionen, die im Sinne der Präventionsorientierung eine patientengerechte Durchführung erlauben. Gesundheitspolitisch, und auch sozialmedizinisch, steht die stärkere Beteiligung des Patienten an medizinischen Entscheidungsprozessen im Vordergrund. Soziologische Modellstrukturen, wie die partizipative Entscheidungsfindung oder „shared decision making“, sind zukünftige Grundlagen der Zahnarzt-Patienten-Beziehung. Auch an diesen Kriterien muss sich die Novellierung einer Gebührenordnung ausrichten.

Die befund- und präventionsorientierte Beschreibung der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde verfolgt das Ziel, die Prävention zur Grundlage allen zahnärztlichen Handelns zu machen. Unter Prävention werden dabei alle Maßnahmen verstanden, die die Zahn- und Mundgesundheit erhalten, wiederherstellen oder verbessern. Dabei wird unterschieden zwischen:

a) Primärprävention – umfasst alle spezifischen Aktivitäten zur Verhütung oder zur Verhinderung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten

b) Sekundärprävention – umfasst alle Maßnahmen zur Früherkennung (Screening) und gegebenenfalls Frühbehandlung von klinisch bereits fassbaren Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten

c) Tertiärprävention – umfasst alle Maßnahmen zur Vermeidung oder Abmilderung von stomatognathen Folgeschäden bereits eingetretener Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten durch funktionelle und strukturelle Wiederherstellung.

Diese Präventionsorientierung findet ihren Niederschlag in besonderem Maße in der Systematik (Abbildung 4) der präventionsorientierten Neubeschreibung der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde hinsichtlich der Abfolge von Diagnostik, Therapie und Recall. Dieses System verfolgt das Ziel, möglichst frühzeitig und möglichst lückenlos den individuellen Betreuungs- und Behandlungsbedarf festzustellen, eine entsprechend risikoorientierte, minimalinvasive und schadensgerechte Therapie durchzuführen und nachfolgend individuell eine risikoadaptierte präventive Langzeitbetreuung zur Erhaltung des Therapieergebnisses zu veranlassen.

Legt man diese wissenschaftlich unterlegte professionspolitische Standortbestimmung zu Grunde und legt man die derzeitigen Möglichkeiten der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde als Maßstab an die derzeitigen aktuellen am BEMA orientierten Novellierungsaktivitäten des BMG an, so gibt es keinerlei Kompatibilität der grundsätzlichen Vorstellung. Während die Leistungsbeschreibung der BZÄK die von Staehle niedergelegten Kriterien einer künftigen zahnärztlichen Versorgung berücksichtigt, verfolgt das BMG ausschließlich eine Leistungsbeschreibung der zahnmedizinischen Fachbereiche ohne innerlichen Zusammenhang und zusätzlich unter Einbezug der Steuerungselemente der Sozialgesetzgebung. Zusammenhänge im Sinne der fachwissenschaftlich geforderten Kriterien in einer Systematik sind nicht zu erkennen. Steuerungsfunktionen werden aus der Sicht des BMG ausschließlich im Hinblick auf finanzielle Auswirkungen der Novellierung der Gebührenordnung vollzogen. Aktuelle sozialmedizinische und soziologische Erkenntnisse fließen bei dem Entwurf des BMG nicht ein. Aus Sicht der BZÄK müssen bei einer Novellierung der Gebührenordnung Zahnärzte klare Anreize und eindeutige Zielorientierung auf Grund fachwissenschaftlicher Erkenntnisse und im Sinne der Prävention für eine in die Zukunft gerichtete Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde gesetzt werden. Unabhängig von den derzeit nicht absehbaren Ergebnissen zur Novellierung der GOZ wird sich der Berufsstand auch zukünftig an den aufgezeigten Prämissen orientieren.

Dr. Dietmar OesterreichVizepräsident der BZÄK

Dr. Peter EngelVorsitzender des Senats für PrivatesLeistungs- und Gebührenrecht der BZÄKKorresponzdenzadresse:

BundeszahnärztekammerChausseestr. 13, 10115 Berlin