Moderne Befunderhebung mithilfe bildgebender Verfahren

Derartige allgemeine Feststellungen hört man schon seit einigen Jahren, doch Veränderungen lassen auf sich warten. Dabei ist eine genauere Analyse dieser Aussage sehr aufschlussreich. Die letzten verbrieften Daten des Bundesamtes für Strahlenschutz stammen aus dem Jahr 2004 , erhoben wurden sie demzufolge im Jahr zuvor.

Danach wurden seinerzeit in Deutschland pro Person und Jahr rund 1,7 Aufnahmen mithilfe von ionisierenden Strahlen angefertigt, davon entfallen auf die Zahnheilkunde 0,6 Aufnahmen. Das ergibt bei 80 Millionen Einwohnern rund 50 Millionen Röntgenaufnahmen. Dann verbleiben noch etwa 100 Millionen andere Aufnahmen. Daraus folgt, dass die Zahnheilkunde für etwa ein Drittel aller Röntgenaufnahmen verantwortlich zeichnet.

Ist das etwa der Grund für die ministeriale Rüge? Mitnichten. Viel interessanter ist doch, welche Dosis sich hinter dieser großen Anzahl von Untersuchungen verbirgt. Gemeinhin versucht man das Risiko, das mit Röntgenaufnahmen verbunden ist, mit der Angabe der effektiven Dosis auszudrücken. Rechnet man alle effektiven Dosen über einen bestimmten Zeitraum für ein Kollektiv zusammen und teilt dies durch die Anzahl der Kollektivmitglieder, dann erhält man die sogenannte kollektive Effektivdosis. Diese lag bezogen auf alle Bundesbürger für den oben genannten Zeitraum für die gesamte medizinische Aufwendung bei 2,0 mSv. Sievert (Sv) ist die SI-Einheit für die effektive Dosis. Diese wird aus der Summe von Einzelorgandosen errechnet, diese werden wiederum aus Energiedosen (beziehungsweise Äquivalentdosen) und zum jeweiligen Organ gehörenden Wichtungsfaktoren berechnet.

Mit solchen Zahlen kann man in der Regel wenig anfangen, daher müssen Vergleiche her, die uns und vor allem den Patienten weiterhelfen. Am einfachsten ist es, sich bei der Natur zu bedienen, denn wir sind täglich einer bestimmten natürlichen Strahlenbelastung aus dem All, der Lithosphäre und Nahrungsmitteln ausgesetzt. Diese liegt mit 2,1 mSv pro Jahr in der gleichen Größenordnung wie die kollektive Effektivdosis. Eine andere, gern verwendete Vergleichsgröße sind Flugreisen. Eine Dosis in der Größenordnung der kollektiven Effektivdosis würde etwa nach 40 Transatlantikflügen erreicht. Flugzeugbesatzungen erreichen diesen Wert mühelos.

Was ist denn mit dem Drittel an Untersuchungen, die wir Zahnmediziner indizieren? Die gleiche Studie des Bundesamtes für Strahlenschutz kommt zum Ergebnis, dass nur 0,2 Prozent der kollektiven Effektivdosis auf die Zahnheilkunde entfallen.

Was bedeutet das? Man kann basierend auf der effektiven Dosis ein grundlegendes stochastisches letales Risiko festlegen, das von Strahlenbiologen auf fünf Prozent je Sievert beziffert wird. Bei der Applikation von 1 Sv beträgt daher die Wahrscheinlichkeit zu versterben fünf Prozent oder 1:20. Bezogen auf die kollektive Effektivdosis beträgt dieses Risiko noch 0,01 Prozent oder 1:10 000. Das heißt, alle 10 000 Aufnahmen wird ein Todesfall erzeugt, auch wenn dieser erst Jahrzehnte später eintritt. Bezogen auf die kollektive zahnheilkundliche Effektivdosis (4 µSv) beträgt dann dieses Risiko 0,00002 Prozent oder 1:5 000 000. Das bedeutet, dass die Zahnmediziner mit ihren Untersuchungen jährlich zehn letal endende Vorgänge induzieren, unabhängig vom zeitlichen Verlauf. Zum Vergleich: Die Wahrscheinlichkeit, von einem Blitz erschlagen zu werden, liegt bei 1:1 000 000.

Warum dieser ganze Zahlensalat? Es ist wichtig zu verstehen, welches Risiko mit dem Erstellen von Aufnahmen für den Patienten verbunden ist. Zum anderen werden auch die Sorgenfalten von Minister Gabriel verständlicher, denn die kollektive Effektivdosis hat in den letzten Jahrzehnten erheblich zugenommen. Dies hängt hauptsächlich mit dem breiten Einsatz der Computertomographie zusammen, die – rein wirtschaftlich betrachtet – deutlich günstiger ist als eine Serie von Röntgenaufnahmen. Allerdings sei hier darauf hingewiesen, dass CT-Untersuchungen auch häufig insuffizient durchgeführt werden und daher eine hohe Dunkelziffer wiederholt werden muss.

Ergo ist eine emotionslose Betrachtung dieser Zahlen besonders wichtig, um politischen Forderungen Nachdruck zu verleihen oder gegebenenfalls entgegenzutreten.

Über alle Verfahren gesehen, darf man wohl konstatieren, dass der Dosisbedarf dieser Untersuchungen eher gering ist. So schlägt die Einzelzahnaufnahme je nach Region und Detektor mit 2 bis 5 µSv zu Buche. Ein Zahnstatus kann daher schon mit einer effektiven Dosis von 40 bis 70 µSv verbunden sein. Eine Panoramaschichtaufnahme führt im Schnitt zu einer effektiven Dosis von 10 bis 25 µSv. Bei einer dentalen digitalen Volumentomographie schließlich ist mit einer effektiven Dosis von 40 bis 200 µSv zu rechnen. Hier treten naturgemäß die größten Schwankungen auf, da die Geräte bezüglich des verwendeten Detektors, des akquirierten Volumens, der verwendeten Expositionsparameter und auch der verwendeten Filterung große Unterschiede aufweisen.

Welche Konsequenzen hat das für die praktische Tätigkeit? Eigentlich gar keine, es sei denn, sie sind gerade im Begriff, ein neues Gerät zu erwerben. Oder alle Kollegen würden von heute auf morgen ausschließlich Volumentomographien akquirieren. Dann würde dies die kollektive Effektivdosis vermutlich auf 100 µSv erhöhen (unter der Annahme, dass die mittlere effektive Dosis für eine DVT-Untersuchung bei 150 µSv liegt), das heißt, der Anteil der Zahnärzteschaft an der gesamten kollektiven Effektivdosis würde dann nicht mehr 0,2 sondern rund 5 Prozent betragen.

Das soll deutlich machen, dass die deutschen Zahnmediziner derzeit, rein von der patientenseitigen Strahlenexposition betrachtet, im Vergleich zu den ärztlichen Kollegen sehr gut positioniert sind. In Anbetracht der technischen Entwicklung muss dies aber nicht dauerhaft der Fall sein. Schauen wir uns einmal den Ablauf in der Praxis an: Der Patient hat bestimmte Beschwerden, die klinische Untersuchung ist nicht aufschlussreich, eine Röntgenaufnahme – häufig eine Panoramaschichtaufnahme – wird angeordnet. Das Bild ist da. Man sieht nichts. Eine gewisse Hilflosigkeit breitet sich aus, na gut, dann schaut man sich das noch einmal genauer mit Hilfe einer Zahnaufnahme an. Gleiches Ergebnis – kein Hinweis auf irgendeine Veränderung oder Läsion. In vielen Fällen hilft das empirische Wissen bei diesen oder jenen Beschwerden weiter, um zur Therapieentscheidung zu gelangen. Das kann klappen, muss aber nicht.

Welche Alternativen gibt es? Man kann einen Kollegen konsultieren, dies geschieht zum Beispiel in Qualitätszirkeln oder durch das Versenden der Aufnahmen an Universitäten oder MKG-Chirurgen. Aber was sage ich dem Patienten, beziehungsweise, was mache ich in der Zwischenzeit? Unter Umständen führt der geschilderte Fall zu einer völlig falschen Therapie, da im Vorfeld eventuell insuffiziente oder fehlerhafte Informationen gesammelt wurden. Solche Fälle kennt jeder. Die Frage, die sich stellt, lautet: warum? Die Antwort ist ganz einfach, wenn auch verblüffend: Unsere Erwartungshaltung ist zu hoch. Wir erwarten ganz einfach zu viele Antworten von einem Röntgenbild. Oder aber wir sind nicht in der Lage, die Information zu erkennen. Oder aber die Aufnahme ist qualitativ zu schlecht, um entsprechende Informationen entnehmen zu können.

Was kann dagegen unternommen werden? Dazu soll eine genaue Betrachtung der oben genannten Punkte erfolgen.

Die Akquisition einer Aufnahme ist immer mit einer Fragestellung verbunden, ohne diese wäre sie rechtlich nicht indiziert. Aber werden diese Fragen beantwortet? Ich vergleiche das gern mit dem Blick durch ein Fenster, dort kann immer nur ein bestimmter Teilbereich des Horizonts beziehungsweise der Umgebung wahrgenommen werden. Das heißt, die Aufnahme oder die Untersuchung liefert immer nur Antworten für einen Teil unseres Erwartungshorizonts. Jetzt könnte man denken, ja dann mach ich halt beliebig viele Aufnahmen, dann werde ich auch alles sehen. Das klappt nur bedingt, denn je nach Technik kann man immer nur in eine Richtung schauen, will sagen, man sieht den gleichen Ausschnitt immer wieder. Daraus folgt, dass wir unsere Erwartungen zurückschrauben und abwägen müssen, wann wir welche Untersuchung durchführen. Eine Panoramaschichtaufnahme kann beispielsweise nicht in jedem Fall suffiziente Informationen über die Kondylenkonfiguration liefern. Auch ist sie nur bedingt zur Kariesdiagnostik geeignet. Aufgrund von Verwischungen und Überlagerungen sind auch Aussagen über den Recessus alveolaris der Kieferhöhlen nur eingeschränkt möglich. Das ließe sich beliebig fortsetzen.

Keiner wird gern von sich behaupten, dass ihm die Betrachtung von Röntgenbildern schwer fällt. Ich finde das eher unproblematisch, und da wir statistisch gesehen alle irgendwann Fehler machen, sollten wir auch dazu stehen. Aus Fehlern kann man lernen. Wichtig sind dabei Kontakte, wie sie weiter oben schon beschrieben sind: Qualitätszirkel oder andere Konsultationsmöglichkeiten. Des Weiteren ist eine suffizientere Aus- und Fortbildung in diesem Bereich erforderlich. In der Regel führt doch die röntgendiagnostische Ausbildung an den Universitäten ein Schattendasein. Dabei haben sich die Anforderungen an eine Zahnärztin/einen Zahnarzt gerade im letzten Jahrzehnt massiv verändert. Allein der forensische Druck, der auf den Zahnärzten lastet, ist enorm gewachsen. Der Verbesserung des Aus- und Fortbildungsangebotes kommt bei der Lösung des Problems eine Schlüsselrolle zu.

Ganz generell kann man sagen, dass die Qualität der Röntgenaufnahmen sehr unterschiedlich ist. Für schlechte Aufnahmen gibt es immer Gründe, etwa mangelhafte Einweisungen in Geräte, fehlerhafte Einstellung beziehungsweise Positionierung des Patienten, fehlendes Equipment (keine Halter für intraorale Aufnahmen), falsche Expositionsparameter, verbrauchte oder nicht rechtzeitig ersetzte Entwickler- und Fixiersubstanzen, Filme mit abgelaufenem Haltbarkeitsdatum, falsche Monitoreinstellungen und vieles mehr.

Auch die Dokumentation ist ein großes Problem, insbesondere bei digitalen Aufnahmen. Wie häufig hat der Behandler schon schlechte Ausdrucke von digitalen Bildern in den Händen gehalten und gedacht: „So etwas würde ich mir nie zulegen!“ Häufig werden auch digitale Bilder ausgedruckt, weil viele Kollegen nicht in der Lage sind, die digitalen Bilder zu öffnen beziehungsweise auf einem qualitativ suffizienten Monitor zur Ansicht zu bringen. Daraus wird ersichtlich: qualitative Verbesserungen sind ein Prozess. Also keine Sorge, das Thema Qualitätsmanagement ist unumschiffbar. Diesen Prozess kann man aktiv gestalten, indem man Probleme erkennt, isoliert und beseitigt. Oder man lässt alles so, wie es ist. Wer jedoch schon mit Beschwerden bezüglich der Bildqualität konfrontiert wurde, der wird wissen, wie unangenehm derartige Diskussionen verlaufen können.

Wo geht die Reise hin? Der Schlüssel liegt in der Bearbeitung der genannten drei Punkte: Erst, wenn genau bekannt ist, was von einer bestimmten Untersuchung zu erwarten ist, können wir eine exaktere Indikation für die jeweilige Untersuchung stellen. Zur Modulation unserer Erwartungshaltung sind Impulse notwendig, die nur durch kompetente Information und Fortbildung erworben werden können. Auf die besondere Rolle der Universitäten wurde bereits hingewiesen, gleichfalls sollte auch die Arbeitsgemeinschaft für Röntgenologie in der DGZMK (www.aroe.org) eine zentrale Anlaufstelle für ihre Fragen und Probleme sein. Jeder röntgenologisch interessierte Kollege ist aufgerufen, dieser Arbeitsgemeinschaft beizutreten, denn letztlich werden aus diesem Kreis wiederum Kollegen rekrutiert, deren fachliche Kompetenz in DIN-Arbeitskreisen oder auch bei Veränderungen der Röntgenverordnung oder den an die RöV adaptierten Richtlinien gefragt ist.

Fortbildung, Information und kritische Diskussion sollte letztendlich auch zu einer deutlich verbesserten Qualität der von der Zahnärzteschaft erstellten röntgenologischen Untersuchungen führen.

Technisch darf man naturgemäß immer einen Ausblick wagen. Die dentale digitale Volumentomographie könnte eines Tages vielleicht die Basisdiagnostik in der Zahnheilkunde darstellen, aktuell sieht die Sache doch ganz anders aus. Die DVT steckt noch in den Kinderschuhen, während rund 80 Prozent aller Zahnärzte nach wie vor konventionelle, filmbasierte Untersuchungen erstellen, mindestens ein Drittel aller Kollegen intraorale Aufnahmen ohne Halter anfertigt beziehungsweise anfertigen lässt und sogar noch eine kleine Zahl von Kollegen die Röntgenaufnahmen von Hand entwickeln lässt. Man soll sich daher nicht von falschen Versprechungen blenden lassen, mithilfe der dreidimensionalen Diagnostik würde alles viel einfacher. Das Gegenteil ist der Fall. Die Zahnärzte müssen sich heute für die dreidimensionale Zukunft präparieren, das heißt Schnittbildanatomie und pathologische Veränderungen von Artefakten differenzieren lernen und die etablierten Verfahren in diesem Kontext neu betrachten.

PD Dr. Dirk SchulzeVorsitzender der AG für Röntgenologiein der DGZMKLeiter Sektion RöntgenUniversitätsklinik für Zahn-, Mund- undKieferheilkundeKlinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- undGesichtschirurgiePlastische OperationenHugstetter Str. 5579106 Freiburg