Weg mit dem Speck

Gewicht abnehmen und mehr Bewegung – das sind die häufigsten Vorsätze, mit denen die Menschen hierzulande in ein neues Jahr starten. In aller Regel sind Fitnessstudios deshalb in den ersten Wochen des Jahres brechend voll und Diät-Ratgeber finden reißenden Absatz. Meist jedoch halten die guten Vorsätze nicht sehr lange an, denn die Arbeit in der Muckibude ist anstrengend und Diäten sind meist wenig schmackhaft und schwierig durchzuhalten.

Dass das Abspecken aber nottut, zeigen Zahlen zur Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas: Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes sind hierzulande 29 Prozent der Frauen und 44 Prozent der  Männer übergewichtig, gut 13 Prozent der Frauen und 15 Prozent der Männer erfüllen die Kriterien der Fettleibigkeit, sind also adipös. Eine Adipositas liegt vor bei einer über das Normalmaß hinausgehenden Vermehrung des Körperfetts. Beurteilungsgrundlage hierfür ist der Körpermassenindex (Body Mass Index, BMI). Er ist als Quotient aus Gewicht und Körpergröße zum Quadrat (kg/m²) definiert. Ein Übergewicht ist per definitionem gegeben bei einem BMI von 25 bis 29,9 kg/m

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, eine Adipositas liegt ab einem BMI ≥ 30 kg/m vor. Bei der Adipositas wird weiter differenziert in den Grad I (30 bis 34,9 kg/m

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), Grad II (35 bis 39,9 kg/m

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) und Grad III (≥ 40 kg/m

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).

Parallel zu einem steigenden BMI besteht ein erhöhtes, ein hohes sowie beim Grad III ein sehr hohes Risiko für Folgeerkrankungen. Dieses wird jedoch nicht allein durch das Ausmaß des Übergewichts bestimmt, sondern ebenso durch das Fettverteilungsmuster. Besonders gesundheitsgefährdend ist dabei das viszerale Fettgewebe, so dass auch dem Taillenumfang Bedeutung bei der Risiko- beurteilung zukommt: Eine abdominelle Adipositas liegt demnach bei Frauen ab einem Taillenumfang von 88 Zentimetern und bei Männern ab 102 Zentimetern vor. Bei solchen Messergebnissen ist laut Leitlinie von einem deutlich erhöhten Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen auszugehen. Das heißt jedoch nicht, dass ein etwas geringerer Taillen- umfang unproblematisch ist. So steigt die gesundheitliche Gefährdung bei Frauen bereits ab einem Umfang der Taille von 80 und bei Männern ab 94 Zentimetern an.

Bereits im Jahr 2000 hat die Weltgesundheitsorganisation die Adipositas als Krankheit charakterisiert und 2006 hat das europäische Parlament die Mitgliedsstaaten in einer Resolution aufgefordert, das krankhafte Übergewicht offiziell als Erkrankung anzuerkennen. Im Einklang mit den Bewertungen der Fachgesellschaften in den USA hält nun erstmals auch die deutsche Leitlinie explizit fest, dass die „Adipositas aus medizinischer Sicht als Krankheit einzuordnen ist“. Diese Feststellung kann dazu beitragen, der Stigmatisierung adipöser Menschen entgegenzuwirken und dürfte den Weg dafür bahnen, dass die Behandlung der Fettleibigkeit von den gesetzlichen Krankenkassen mitgetragen wird. Das dürfte auch aus wirtschaftlichen Überlegungen günstig sein, denn laut Leitlinie liegen die Kosten, die für die Behandlung Adipositas-assoziierter Folgeerkrankungen aufgebracht werden müssen, in Deutschland bei 15 Milliarden Euro jährlich.

Zu den Komplikationen, die in ihrer Entwicklung durch eine Fettleibigkeit eindeutig forciert werden, gehören die Hypertonie, die Dyslipidämie und auch der Diabetes mellitus und somit insgesamt das metabolische Syndrom. So ist das Risiko, eine Hypertonie und/oder eine Dyslipidämie zu entwickeln, bei Vorliegen einer Adipositas um das Zwei- bis Dreifache erhöht. Vergleichbar hoch ist auch das Risiko für die Manifestation einer koronaren Herzerkrankung sowie weiterer Erkrankungen wie der Gonarthrose, der Gicht und einer Refluxösophagitis. Um mehr als das Dreifache ist sogar das Risiko für einen Diabetes gesteigert, für eine Insulinresistenz, eine Cholezystolithiasis, eine Fettleber und ein Schlaf-Apnoe-Syndrom. Adipöse Menschen entwickeln zudem häufiger als Normgewichtige Karzinome, ein polyzystisches Ovar-Syndrom, eine Cox-arthrose und Rückenschmerzen.

Die Adipositas geht darüber hinaus mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Alzheimer-Erkrankung wie auch einer vaskulären Demenz einher, es kommt häufiger als bei Normalgewichtigen zu Störungen der Blutgerinnung und auch häufiger zu Nierenerkrankungen und zu einer Harninkontinenz. Frauen mit Adipositas besitzen zudem eine eingeschränkte Fertilität und es droht im Fall einer Schwangerschaft überproportional häufig eine Fetopathie. Stark übergewichtige Menschen erleiden ebenso häufiger Verletzungen und Behinderungen durch Stürze oder Unfälle. Mit zunehmendem BMI sind, so heißt es weiter in den Leitlinien, „die körperliche Funktions- fähigkeit, die körperliche Rollenfunktion, die Vitalität und die allgemeine Gesundheit beeinträchtigt“ und es wird häufiger über Schmerzen geklagt.

Konkret verkürzt ein BMI von 30 bis 35 kg/m

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das Leben um zwei bis vier Jahre, ein BMI von 40 bis 45 kg/m

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sogar um acht bis zehn Jahre. Die Assoziation ist am stärksten bei adipösen jungen Menschen, im höheren Alter geht der Zusammenhang zwischen BMI und Mortalität deutlich zurück.

Nicht zu unterschätzen sind die psycho- sozialen Auswirkungen der Fettleibigkeit: Adipöse Menschen werden nach wie vor oft als faul, willensschwach und disziplinlos angesehen. Wer adipös ist, hat es offenbar schwerer, die Karriereleiter hochzuklettern, denn die Betroffenen gelten „als weniger belastbar und schlechter qualifiziert“. „Darüber hinaus gibt es deutliche Hinweise für eine Diskriminierung Adipöser durch das Gesundheitssystem“, heißt es weiter. Evident sei ferner eine Stigmatisierung durch Medien, vor allem durch Fernsehen und Filme, wobei die Erfahrung der Stigmatisierung und die „Selbststigmatisierung“ einem Teufelskreis den Weg bahnen. Denn sie bedingen eine erhöhte Vulnerabilität für depressive Störungen, den Verlust von Selbstvertrauen und die Entwicklung eines negativen Körperbilds, was wiederum ein verstärktes negatives Essverhalten nach sich ziehen kann.

Für die Mehrzahl der aufgeführten Adipositas-assoziierten Gesundheitsstörungen ist in den vergangenen Jahren belegt worden, dass sich das erhöhte Risiko durch eine nachhaltige Gewichtsreduktion eindeutig minimieren lässt. Das aber heißt nicht, dass die Reduktion des Körpergewichts nur positive Auswirkungen hat. Vielmehr besteht ein gesteigertes Risiko für eine Gallensteinbildung, das umso höher ist, je schneller und ausgeprägter das Körperfett abgebaut wird. Darüber hinaus kann es im Zusammenhang mit einer starken Gewichtsreduktion zu einer Abnahme der Knochendichte kommen. Besonders problematisch ist ein sogenanntes „weight cycling“, also eine wiederholte Gewichtsreduktion mit anschließender Gewichtszunahme. So ist bekannt, dass bei einem solchen Phänomen das Körpergewicht nach einigen Jahren signifikant höher ist als zuvor und es gibt deutliche Hinweise auf ein erheblich höheres Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen und auch für eine erhöhte Gesamtmortalität.

Die Indikation zur Behandlung von Über- gewicht und Adipositas ist nach Angaben in den Leitlinien abhängig vom BMI, von der Körperfettverteilung und unter Berücksichtigung von Komorbiditäten, Risikofaktoren wie auch der Präferenzen der Patienten zu stellen.

Indiziert ist eine Gewichtsabnahme in aller Regel demnach bei:

• einem BMI ≥ 30 kg/m² oder

• Übergewicht mit einem BMI zwischen 25 und 30 kg/m

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, wenn gleichzeitig übergewichtsbedingte Gesundheits-störungen vorliegen wie zum Beispiel eine Hypertonie, ein Typ-2-Diabetes, eine abdominale Adipositas oder Erkrankungen, die durch Übergewicht verschlimmert werden, oder wenn ein hoher psychosozialer Leidensdruck besteht. Eine Kontraindikation besteht lediglich bei einer Schwangerschaft oder bei Vorliegen einer Krebserkrankung. Die Bemühungen zur Gewichtsreduktion sollten dabei langfristig angelegt sein, die Ziele sollten realistisch sein und angepasst an die individuellen Möglichkeiten. Allgemein anzustreben ist, so der Konsens der Fachgesellschaften, innerhalb von sechs bis zehn Monaten eine Gewichtsreduktion herbeizuführen von:

• fünf Prozent des Ausgangsgewichts bei einem BMI zwischen 25 und 35 kg/m

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und

• zehn Prozent des Ausgangswertes bei einem BMI von mehr als 35 kg/m

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.

Empfohlen wird dabei ein Basisprogramm aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie, wobei es mit der Gewichtsreduktion allein nicht getan ist. Entscheidend ist viel mehr ein dauerhaftes Gewichtsmanagement mit einer langfristigen Stabilisierung des Gewichtsverlusts. Bei Patienten mit extremer Adipositas ist gegebenenfalls auch ein chirurgischer Eingriff zu erwägen. Die Ernährungstherapie muss dabei die Individualität des Patienten und seine speziellen Lebensumstände sowie die vorhandenen Ressourcen berücksichtigen, da sonst kein langfristiger Erfolg zu erwarten ist. Die Ernährungsempfehlungen müssen praxisnah und zielorientiert sein, und es sollte nach Möglichkeit das gesamte Umfeld des Adipösen einbezogen werden.

Wie die Gewichtsreduktion erwirkt wird, ist letztlich unbedeutend. Es wird daher nicht geraten, dem Patienten spezielle Ernährungsformen zu empfehlen. Entscheidend ist vielmehr, dass durch eine Reduk- tionskost über einen ausreichenden Zeitraum ein tägliches Energiedefizit realisiert wird. Die Höhe des Energiedefizits ist in Abhängigkeit von den Wünschen des Patienten und von den medizinischen Gegebenheiten festzulegen. Anzustreben ist entsprechend den aktuellen Empfehlungen üblicherweise ein Defizit von 500 bis 600 kcal/Tag. Damit ist eine Gewichtsreduktion von etwa 0,5 Kilogramm pro Woche über einen Zeitraum von drei Monaten zu erwarten. In Einzelfällen kann auch ein höheres Energiedefizit angestrebt werden, um eine raschere Gewichtsreduktion zu erwirken. Dies aber ist nur zeitlich begrenzt möglich, da sich sonst schnell ein neues Energiegleichgewicht einstellt.

Zur Gewichtsreduktion können verschiedene Ernährungsstrategien eingesetzt werden, wobei in den Leitlinien keine Bevorzugung einer dieser Strategien erfolgt, sondern diese gleichwertig nebeneinanderstehen. Aufgeführt werden:

• die Reduktion des Fettverzehrs

• die Reduktion des Kohlenhydratverzehrs

• die Reduktion des Fett- und des Kohlenhydratverzehrs.

Als Begründung für ihre Empfehlungen führen die Fachgesellschaften an, dass in Langzeitstudien zu verschiedenen hypo- kalorischen Kostformen (kohlenhydratreich/fettarm, proteinreich/fettarm, fettreich und fett-/proteinreich) kein klinisch relevanter Unterschied im Hinblick auf die Gewichts-abnahme und die Besserung begleitenden Risikofaktoren nachzuweisen war. Damit ist offenbar die Zusammensetzung der Makronährstoffe weitgehend bedeutungslos, sofern ein Energiedefizit realisiert wird. „Auch bezüglich Sättigung und Therapieadhärenz fand sich kein signifikanter Unterschied“, heißt es in der neuen Leitlinie.

Den Patienten bleibt somit die Möglichkeit, die Zusammensetzung ihrer Nahrung weitgehend nach ihren persönlichen Vorlieben zu gestalten. Im individuellen Fall können dabei auch Formulaprodukte mit einer Energiezufuhr von 800 bis 1 200 kcal/Tag zum Einsatz kommen, wobei diese Strategie durch einen Arzt überwacht werden sollte. Dabei kann auch ein stufenweises Vorgehen hilfreich sein – beginnend mit einer alleinigen Reduktion von Fett oder Kohlenhydraten über die Reduktion von Nahrungsmitteln mit geringer Energiedichte bis zum Mahl-zeiten-Ersatz durch Formulaprodukte und gegebenenfalls der alleinigen Ernährung mittels einer, allerdings zeitlich begrenzten Formuladiät. Als günstig wird eine mediterrane Kost bewertet, da in einer großen randomisierten Studie gezeigt wurde, dass bei einer entsprechenden Ernährung vergleichbare Effekte wie bei einer fett- oder kohlenhydratreduzierten Kost zu erzielen sind. Inkonsistente Daten gibt es nach Angaben der Fachgesellschaften hingegen zu Ernährungsformen mit Reduktion des glykämischen Index. „Die Datenlage zur Bedeutung des glykämischen Index und der glykämischen Last für eine Gewichtssenkung und -kontrolle erlaubt bisher keine klaren  Schlussfolgerungen“, heißt es in der Leitlinie. Eindringlich abgeraten wird darin von extrem einseitigen Ernährungsformen wie etwa totalem Fasten oder Crash-Diäten, zum einen wegen des Fehlens von Langzeiterfolgen und zum anderen wegen der potenziellen medizinischen Risiken. Dies ist insbesondere beim Vorliegen von Begleiterkrankungen zu beachten, da systematische Untersuchungen zu den Risiken solcher Diäten fehlen.

Betont wird zudem die neben der Ernährungstherapie hohe Bedeutung einer Bewegungstherapie: „Vermehrte Bewegung in Kombination mit einer energiereduzierten Kost gilt als optimale Lebensstiländerung zur Gewichtsreduktion“. Übergewichtige und adipöse Menschen sollten deshalb ermutigt werden, sich körperlich mehr zu bewegen. Um eine effektive Gewichtsreduktion zu erzielen, ist den Empfehlungen zufolge ein körperliches Training von mehr als 150 Minuten/Woche mit einem Energie-verbrauch von 1 200 bis 1 800 kcal/Woche ratsam. In erster Linie wird dabei zum Ausdauertraining geraten, Krafttraining allein ist für die Gewichtsreduktion wenig effektiv. Unbedingt sichergestellt werden sollte jedoch, dass keine Kontraindikationen für eine vermehrte körperliche Aktivität bestehen.