Bergung im gekrümmten Wurzelkanal

Der behandelnde Student applizierte nach Entfernung der koronalen Pulpa zunächst eine medikamentöse Einlage in die Pulpakammer und verschloss den Zahn provisorisch. Bei einem zweiten Termin wurde der Zahn unter Anästhesie und Kofferdam erneut eröffnet und die Zugangskavität ordnungsgemäß angelegt. Die angefertigte röntgenologische Messaufnahme (Abbildung 1) zeigt eindrucksvoll die Krümmung besonders der mesiobukkalen Wurzel.

Im Zuge der maschinellen Aufbereitung frakturierte dem Behandler die S1-Feile des ProTaper-Universal-Systems (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz). Zur Bestimmung der Länge und der Lage des im Wurzelkanal verbliebenen Bruchstücks wurde ein Röntgenbild angefertigt. Die exzentrische Aufnahme des Zahnes zeigt, dass ein etwa zwei bis drei Millimeter langes Fragment im apikalen Wurzeldrittel hinter der starken Krümmung klemmt (Abbildung 2). Der Patient wurde über diesen Zwischenfall aufgeklärt. Zusammen mit dem Patienten wurde das weitere Vorgehen diskutiert.

###more### ###title### Bergungsplan ###title### ###more###

Die Chancen auf die vollständige Entfernung des Bruchstücks wurden als eher gering eingeschätzt. Dies liegt zum einen an der tiefen Lage des Fragments im apikalen Wurzeldrittel hinter einer stark ausgeprägten Krümmung, zum anderen wirkt sich die geringe Länge des Fragments nachteilig auf den Entfernungsversuch aus [Hülsmann and Schinkel, 1999; Arnold, 2013]. Ein Belassen des Fragments käme infrage, zumal es sich in diesem Fall um ein nicht-infiziertes Wurzelkanalsystem handelte.

Die Diagnose der Pulpa hat einen maßgeblichen Einfluss auf die Erfolgswahrscheinlichkeit einer endodontischen Behandlung [Sjögren, 1990; Ng, 2008]. Die Prognose einer Wurzelkanalbehandlung nach Vitalexstirpation beziehungsweise einer Pulpanekrose ohne periapikale Radioluzenz ist deutlich besser, wohingegen infizierte Pulpanekrosen geringere Erfolgsquoten aufweisen. In diesem Fall lag eine vitale Pulpa vor. Außerdem wurde die Möglichkeit des Versuchs einer Passage des Fragments diskutiert, um die apikalen Wurzelkanalanteile chemomechanisch bearbeiten zu können. Der Patient entschied sich für den Versuch der Fragmentumgehung. Für den Fall des Scheiterns bei diesem Vorgehen blieb immer noch die Option des Belassens.

Nach Übernahme des Patienten und unter Zuhilfenahme eines mobilen Dentalmikroskops wurde zunächst der koronale Wurzelkanalanteil erweitert, um den Umgehungsversuch zu ermöglichen. Anschließend wurde probiert, mittels vorgebogener Stahlfeilen das apikal gelegene Bruchstück zu passieren. Dies gelang unerwarteterweise relativ zügig und unkompliziert. Unter endometrischer Kontrolle konnte die Arbeitslänge ermittelt werden. In Absprache mit dem Patienten sollte nun doch die Fragmententfernung mithilfe der Braiding-Technik versucht werden [Gilbert and Rice, 1987].

Hierbei werden zwei bis vier K- beziehungsweise Hedströmfeilen neben dem Fragment positioniert. Anschließend werden diese Feilen verdrillt, um die Spannung zum Fragment zu erhöhen. Durch Zugkraft kann dann das eingeklemmte Fragment geborgen werden. Dieses Verfahren ist jedoch riskant, es besteht die Gefahr der zusätzlichen Fraktur der eingebrachten Stahlfeilen, wenn diese zu weit ins Wurzelkanalsystem eingedreht werden. Vor dem Bergungsversuch empfiehlt es sich, die übrigen Wurzelkanaleingänge (beispielsweise mit Watte) abzudecken, um ein Verlagern des gelösten Fragments in andere Wurzelkanalanteile zu verhindern. In diesem Fall gelang die Positionierung von zwei Hedströmfeilen neben dem Bruchstück und bereits nach wenigen Versuchen konnte das Fragment vollständig entfernt werden (Abbildung 3).

Das Bruchstück schien somit nur leicht im Wurzelkanalsystem verklemmt gewesen zu sein. Die anschließende Instrumentation, Desinfektion und thermoplastische Obturation gelang ohne weitere Komplikationen (Abbildung 4).

###more### ###title### Fazit ###title### ###more###

Trotz dieses Behandlungserfolgs gilt allgemein, dass weit apikal gelegene Instrumentenfragmente hinter einer Wurzelkrümmung ausgesprochen schwer entfernbar sind [Hülsmann and Schinkel, 1999; Arnold, 2013]. Ist die Fraktur eines endodontischen Aufbereitungsinstruments eingetreten, sollten die Risiken des Entfernungsversuchs immer auch mit den anderen zur Verfügung stehenden Therapieoptionen (Passage, Belassen, apikalchirurgisches Vorgehen) abgewogen werden. Nicht jedes Fragment ist orthograd entfernbar. Der Entfernungsversuch birgt immer auch das Risiko weiterer Komplikationen (etwa Stufenbildung, Perforation, erneute Instrumentenfraktur), die die Prognose des Zahnes weiter herabsetzen können.

Dr. Michael Drefs

Dr. Heike Steffen

Zentrum für ZMK

Poliklinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Endodontologie

Walther-Rathenau-Str. 42

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