Mundspüllösungen und präprozedurales Spülen im Fokus

Vor über einem Jahr hat sich das neuartige Coronavirus mit rasanter Geschwindigkeit weltweit ausgebreitet. Daraufhin wurde der COVID-19-Ausbruch am 11. März 2020 offiziell von der WHO zur Pandemie erklärt. Dies hatte auch weitreichende Konsequenzen für die zahnärztliche Behandlung, da eine Virusübertragung sowohl vom Patienten auf das Praxispersonal als auch umgekehrt möglich ist. 

Vor diesem Hintergrund wurde im April 2020 mit der Erarbeitung einer S1-Leitlinie begonnen und diese im September 2020 mit Gültigkeit bis zum März 2021 konsentiert. Aufgrund der schnellen Entwicklungen auf dem Gebiet der Forschung und Epidemiologie wurde die Leitlinie inzwischen zu einer „Living-Guideline“ umbenannt. Schon bald nach der Erstveröffentlichung wurde zudem das Expertenteam erweitert und speziell zur Untersuchung der Datenlage rund um Mundspüllösungen eine „Taskforce Mundspüllösungen“ gegründet. Diese hat die Aufgabe, die schnell steigende Zahl von Studien zum Thema kritisch auf wissenschaftliche Kriterien hin zu bewerten und dem Leitlinien-Team eine konsensfähige Empfehlung vorzulegen.

Bereits in der Frühphase der ersten Pandemiewelle wurde intensiv diskutiert, ob Mundspülungen vor der Behandlung neben der bereits bekannten Reduktion des bakteriellen Aerosols auch das virale Infektionsrisiko senken könnten [Peng et al., 2020]. Die Frage ist für die zahnärztliche Praxis immer noch relevant – die Zahl der angebotenen Mundspülungen nimmt stetig zu. Firmen bewerben ihre Produkte inzwischen mitunter gezielt und sehr aggressiv für die Verwendung zur „Corona-Prophylaxe“, allerdings bislang ohne zugrunde liegende klinische Daten.

Das neuartige Coronavirus ist ein behülltes Virus mit sogenannten Spike-Proteinen auf der Oberfläche. Über dieses Spike-Protein bindet das Virus an seine zellulären Rezeptoren (vornehmlich ACE2-Rezeptoren; angiotensin converting enzyme-2) und gelangt so in die Wirtszellen. Diese nutzt das Virus, um sich immer weiter zu replizieren. Sobald die maximale Kapazität der Wirtszelle erreicht wurde, zerfällt diese in ihre Einzelteile. Alle Viruskopien werden frei und können weitere Zellen infizieren. Dabei spielt vor allem der Nasen-Rachen-Raum eine große Rolle, da sich das Virus hier vorrangig vermehrt und ausgeschieden wird. 

Empfehlung zur individuellen Risikobewertung der Lage des Infektionsgeschehens

Aktuell konnte gezeigt werden, dass auch die Mundschleimhaut und verschiedene Endothelzellen der kleinen Speicheldrüsen eine erhöhte Expression von „SARS-CoV-2-Rezeptoren“ (ACE2-Rezeptoren) zeigen, insbesondere wenn ein Geschmacksverlust auftritt, so dass die Mundhöhle ebenso als ein wichtiger Ort für die SARS-CoV-2-Infektion sowie -Transmission gesehen werden kann [Huang et al., 2021].

Aus diesem Grund stellen Aerosole, die beim Sprechen, Niesen oder Husten entstehen, eine Ansteckungsquelle für Personen in unmittelbarer Nähe dar. Eine Reduktion der Viruslast im Nasen-Rachen-Raum durch beispielsweise eine präprozedurale Mundspülung, wie sie für die Reduktion der Bakterienlast im Aerosol empfohlen wird [Marui et al., 2019], könnte zeitweise das Transmissionsrisiko senken. Sofern eine präprozedurale Mundspülung mit dem Ziel der Senkung der Viruslast angewendet wird, sollte der Patient aber zusätzlich gebeten werden, zu gurgeln und nicht nur den Mund auszuspülen. Der nasal gelegene Teil des Nasen-Rachen-Raums kann durch eine Mundspülung natürlich nicht erreicht werden.

In vitro konnte für verschiedene Wirkstoffe in Mundspülungen eine Wirksamkeit bezüglich der Reduktion der SARS-CoV-2-Viruslast und -Infektiosität gezeigt werden. Insbesondere Produkte mit einer speziellen Kombination ätherischer Öle sowie Povidon-Jod und quartäre Ammoniumverbindungen wie Cetylpyridiniumchlorid oder Benzalkoniumchlorid haben in vitro eine antivirale Wirkung [Meister et al., 2020].

Die genauen Interaktionen einzelner Wirkstoffe mit dem Virus sind noch nicht bekannt. Die Substanzen Thymol (ätherisches Öl), Povidon-Jod (PI), Cetylpyridiniumchlorid (CPC) und Ethanol scheinen die Virushülle anzugreifen, ohne jedoch das virale Genom zu zerstören [O‘Donnell et al., 2020; Seadawy et al., 2020]. Ob sich diese Ergebnisse aus dem Labor auf die Klinik übertragen lassen, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch unklar.

Auf klinische in-vivo-Studien bezogen ist daher eine „Messung“ der RNA-Menge – wie im klassischen PCR-Test – die falsche Herangehensweise zur Evaluation der Effektivität einer Mundspülung gegenüber SARS-CoV-2. Wenn eine Substanz auf die Virushülle wirkt, liegt die Virus-RNA inaktiv frei vor und kann durch einen PCR-Test trotz Virusinaktivierung detektiert werden. Daher sollte in zukünftigen klinischen Studien anstelle der Verwendung von PCR-Tests die virale Infektiosität evaluiert werden.

Hierzu werden Zellkulturen in vitro mit dem Probenmaterial (zum Beispiel Gurgelwasser vor und nach Mundspülung) „infiziert“. Eine aktive Replikation des Virus zeigt sich am Auftreten zytopathischer Effekte in der Zellkultur. Ergebnisse erster klinischer Studien, die mittels PCR-Testung die Viruslast gemessen haben, zeigen zwar teilweise eine leichte Reduktion der Viruslast durch Mundspülungen [Gottsauner et al., 2020; Seneviratne et al., 2020; Martínez Lamas et al., 2020], diese sind aber sehr gering (≤ 1 log-Stufen) und könnten zum einen auch auf ein mechanisches Ausspülen der Viruskopien hindeuten. In einer Studie zeigte die Kontrollgruppe mit einer „Wasserspülung“ ebenfalls eine Reduktion gegenüber der Baseline [Seneviratne et al., 2020]. Zum anderen wurden die bisher publizierten klinischen Studien nur mit sehr wenigen Probanden durchgeführt.

• Trotz erster In-vivo-Studien [Gottsauner et al., 2020; Seneviratne et al., 2020; Martínez Lamas et al., 2020] ist bisher unbekannt, ob aktive Wirkstoffe beziehungsweise Mundspüllösungen zu einer klinisch relevanten Reduktion der SARS-CoV-2-Infektiosität und somit zu einem vermindertem Transmissionsrisiko bei der zahnärztlichen Behandlung führen.

• Durch antiseptische Spülungen der Mundhöhle wird jedoch die Gefahr einer Weitergabe von bakteriellen Krankheitserregern über das Aerosol vermindert [Marui et al., 2019]. 

• Gemäß dem DAHZ-Hygieneleitfaden sollten präprozedurale Mundspülungen weiter mit der Zielstellung der Reduktion von Mikroorganismen vorgenommen werden [DAHZ-Hygieneleitfaden, 2021]. 

• Zu diesem „Pre-Rinsing“ werden vor allem CHX 0,2 Prozent sowie CPC 0,05 Prozent oder eine spezielle Formulierung ätherischer Öle empfohlen [Marui et al., 2019].

• Um auch den Rachenraum zu erreichen, sollten Patienten aufgefordert werden, die Mundspüllösung nicht nur – wie bislang üblich – im Mundraum zu bewegen, sondern bewusst ein Gurgeln der Lösung durchzuführen.

Weitere Änderungen im update

1. Empfehlung zur individuellen Risikobewertung der Lage des Infektionsgeschehens (Tabelle 1)

2. Personal- und Patientenschutz

(Tabellen 2-5)

Die Empfehlungen zur Distanzierung, zur konsequenten Umsetzung der Basishygiene und zum dauerhaften Tragen eines MNS sind unverändert geblieben.

Personal- und Patientenschutz

3. Schutzwirkung von Gesichtsmasken

(Tabelle 6)

Zum Thema „Gesichtsmasken“ gibt es nur wenige Änderungen zur Vorversion. Das Statement zu Gesichtsschutzvisieren („Verwendung kann die Sicherheit erhöhen“) wurde unverändert aus der Vorversion übernommen. Ebenfalls unverändert blieb die Empfehlung zu FFP-2/FFP-3-Masken: „Zahnmedizinisches Personal soll bei Kontakt mit Patienten mit Infektion oder begründetem Verdacht einer SARS-CoV-2-Infektion FFP-2-/FFP-3- oder analog hierzu N95-Masken tragen.“ Das entspricht den Empfehlungen der KRINKO sowie der TRBA 250.

Schutzwirkung von Gesichtsmasken

4. Behandlungskautelen

(Tabelle 7)

Weitere Maßnahmen zur Reduktion einer potenziellen Viruskontamination durch Tröpfchen und Aerosole sollen im Kontext der jeweiligen pandemischen Situation angewendet werden. Die an der Behandlungseinheit vorhandene Spraynebel-Absaugung, mit einer effektiven systematischen Absaugtechnik genutzt, führt zu einer Reduktion des Spraynebel-Rückpralls sowie der Aerosole um zwei Drittel [Reitemeier et al., 2020; Kumbargere Nagraj et al., 2020].

Behandlungskautelen

Das Risiko einer SARS-CoV-2-Übertragung in Innenräumen soll durch geeignete Lüftungsmaßnahmen reduziert werden. Technische Lüftung (Ventilatoren, RLT), permanente freie Lüftung oder Stoßlüftung in Intervallen von maximal 60 Minuten senken das Infektionsrisiko. Bei der freien Lüftung ist die Lüftungsdauer an die Witterungsbedingungen anzupassen. In Räumen mit hoher Belegung (Wartezimmer, Sozialraum) soll intensiver gelüftet werden. 

Leitlinie:

 „Umgang mit zahnmedizinischen Patienten bei Belastung mit Aerosol-übertragbaren Erregern“, Langfassung 2.0, 2021, AWMF-Registriernummer: 083–046, https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/083046.html

Dr. Lena Katharina Müller

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, plastische Operationen,
Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg Universität
Augustusplatz 2, 55131 Mainz

PD Dr. Fabian Cieplik 

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie,
Universitätsklinikum Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg

Univ.-Prof. Dr. Med. Dr. Med. Dent. Bilal Al-Nawas

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – plastische Operationen,
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg Universität Mainz
Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Toni Luise Meister, M. Sc.

Abteilung für molekulare und medizinische Virologie,
Fakultät für Medizin, Ruhr-Universität-Bochum
Universitätsstr. 150, 44801 Bochum

Prof. Dr. Med. Dent. Nicole Arweiler

Klinik für Parodontologie und periimplantäre Erkrankungen,
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg
Georg-Voigt-Str. 3, 35039 Marburg 

Ather, A., et al., Coronavirus Disease 19 (COVID-19): Implications for Clinical Dental Care. J Endod, 2020.

Carrouel F, Gonçalves LS, Conte MP, Campus G, Fisher J, Fraticelli L, Gadea-Deschamps E, Ottolenghi L, Bourgeois D.Carrouel F, et al. Antiviral Activity of Reagents in Mouth Rinses against SARS-CoV-2.  J Dent Res. 2021 Feb;100(2):124-132. doi: 10.1177/0022034520967933. Epub 2020 Oct 22.

Chu, D.K., et al., Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2020. 395(10242): p. 1973-1987.

Day, C.J., J.R. Sandy, and A.J. Ireland, Aerosols and splatter in dentistry--a neglected menace? Dent Update, 2006. 33(10): p. 601-2, 604-6.

DAHZ (Deutscher Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnmedizin). Hygieneleitfaden, 14. Ausgabe 

DGZMK: „Umgang mit zahnmedizinischen Patienten bei Belastung mit Aerosol-übertragbaren Erregern“, Langfassung 2.0, 2021, AWMF-Registriernummer: 083-046, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/083-046.html

Gheblawi, M., et al., Angiotensin-Converting Enzyme 2: SARS-CoV-2 Receptor and Regulator of the Renin-Angiotensin System: Celebrating the 20th Anniversary of the Discovery of ACE2. Circ Res, 2020. 126(10): p. 1456-1474.

Gottsauner, M.J., et al., A prospective clinical pilot study on the effects of a hydrogen peroxide mouthrinse on the intraoral viral load of SARS-CoV-2. Clin Oral Investig, 2020. 24(10): p. 3707-3713.

Graetz, C., et al., Spatter contamination in dental practices--how can it be prevented? Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 2014. 118(4): p. 1122-34.

Huang, N., Pérez, P., Kato, T. et al. SARS-CoV-2 infection of the oral cavity and saliva. Nat Med (2021).

Jacks, M.E., A laboratory comparison of evacuation devices on aerosol reduction. J Dent Hyg, 2002. 76(3): p. 202-6.

Kumbargere Nagraj, S., et al., Interventions to reduce contaminated aerosols produced during dental procedures for preventing infectious diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020(10).

Martínez Lamas, L., et al., Is povidone iodine mouthwash effective against SARS-CoV-2? First in vivo tests. Oral Diseases. n/a(n/a).

Marui, V.C., et al., Efficacy of preprocedural mouthrinses in the reduction of microorganisms in aerosol: A systematic review. J Am Dent Assoc, 2019. 150(12): p. 1015-1026.e1.

Meister, T.L., et al., Virucidal Efficacy of Different Oral Rinses Against Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2. The Journal of Infectious Diseases, 2020.

Meng L, Hua F, Bian Z.Meng L, et al.  Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine.  J Dent Res. 2020 May;99(5):481-487. doi: 10.1177/0022034520914246. Epub 2020 Mar 12.

Nuovo, G.J., C. Magro, and A. Mikhail, Cytologic and molecular correlates of SARS-CoV-2 infection of the nasopharynx. Annals of Diagnostic Pathology, 2020. 48: p. 151565.

O’Donnell, V.B., et al., Potential Role of Oral Rinses Targeting the Viral Lipid Envelope in SARS-CoV-2 Infection. Function, 2020. 1(1).

Peng, X., et al., Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci, 2020. 12(1): p. 9.

Reitemeier B, Jatzwauk L, Jesinghaus S, Neumann K. , Effektive Reduktion des Spraynebelrückpralls- Möglichkeiten und Grenzen. . ZMK 2020; 26 ;11 ;662-673.

Robert-Koch-Institut, Fachliche Einschätzung zur Durchführung von Temperaturmessungen und anderen Methoden im Rahmen von Entry- und Exit-Screening an Flughäfen während der COVID-19-Lage, Deutschland. 14.05.2020.

Seadawy, M.G., et al., In vitro: Natural Compounds (Thymol, Carvacrol, Hesperidine, And Thymoquinone) Against Sars-Cov2 Strain Isolated From Egyptian Patients. bioRxiv, 2020: p. 2020.11.07.367649.

Samaranayake, L.P. and M. Peiris, Severe acute respiratory syndrome and dentistry: a retrospective view. J Am Dent Assoc, 2004. 135(9): p. 1292-302.

Samaranayake, L.P., J. Reid, and D. Evans, The efficacy of rubber dam isolation in reducing atmospheric bacterial contamination. ASDC J Dent Child, 1989. 56(6): p. 442-4.

Seneviratne, C.J., et al., Efficacy of commercial mouth-rinses on SARS-CoV-2 viral load in saliva: randomized control trial in Singapore. Infection, 2020: p. 1-7.

Smith, J.D., et al., Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis. Cmaj, 2016. 188(8): p. 567-574.

Umweltbundesamt. Stellungnahme der Kommission Innneraumlufthygiene des Uumweltbundesamtes: Das Risiko einer SARS-CoV-2- Übertragung in Innenräumen lässt sich durch geeignete Lüftungsmaßnahmen reduzieren. Stand: 12.08.2020.

Zhou, P., et al., A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature, 2020. 579(7798): p. 270-273.