Europa muss mehr für die Mundgesundheit tun

Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen sind ein weltweites Public-Health-Problem. Sie haben im Laufe eines Lebens einen erheblichen Einfluss auf die allgemeine Gesundheit und das Wohlbefinden der Menschen – über alle Altersgruppen hinweg. Aus diesem Grund hat die WHO im Mai 2022 eine „Globale Strategie für die Mundgesundheit (Global Strategy on Oral Health)“ verabschiedet [WHO, 2022a]. Dabei handelt es sich um eine weltweit angelegte Initiative, bei der Europa durchaus die Führung übernehmen sollte, um die Verbesserung der Mundgesundheit seiner Bevölkerung voranzutreiben und Maßnahmen zur Beseitigung mundgesundheitlicher Ungleichheiten zu ergreifen. Die Mundgesundheit müsse sich deutlich in den Public-Health-Prioritäten der EU niederschlagen, fordert die WHO.

Nach Angaben der WHO ist rund die Hälfte der Weltbevölkerung von Zahn- und Munderkrankungen (45 Prozent oder 3,5 Milliarden Menschen weltweit) betroffen [WHO, 2022b, 2022c], drei Viertel davon leben in Ländern mit durchschnittlich niedrigem oder mittlerem Einkommen. In den vergangenen 30 Jahren ist die Zahl der Munderkrankungen um eine Milliarde gestiegen. Zu den häufigsten zählen Karies, Parodontalerkrankungen, Zahnausfall und Mundhöhlenkrebs. Allein die unbehandelte Zahnkaries betrifft laut WHO-„Global Oral Health Status Report" (GOHSR) jährlich 2,5 Milliarden Menschen. Parodontalerkrankungen, die die Hauptursache für Zahnverlust sind, betreffen etwa eine Milliarde Menschen jedes Jahr, bei Mundhöhlenkrebs sind es 380.000 neue Fälle pro Jahr.

Die Zahl der Menschen, die weltweit von unbehandelten Zahn- und Munderkrankungen betroffen sind, ist um etwa eine Milliarde höher als die Zahl derer, die an den fünf wichtigsten nicht übertragbaren Krankheiten leiden (psychische Erkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, chronische Atemwegserkrankungen und Krebserkrankungen) [WHO, 2022a]. Damit gehörten Zahn- und Mund­erkrankungen zu den weltweit am weitesten verbreiteten nicht übertragbaren Krankheiten (Non-communicable diseases, NCD) [WHO, 2022b].

Die WHO ruft daher aktuell auch die Staaten Europas zu dringlichen Maßnahmen zur Verbesserung der Mund­gesundheit auf: Mehr als die Hälfte aller Erwachsenen in Europa hatte 2019 eine schwere orale Erkrankung. Das ist die höchste Prävalenz weltweit [WHO, 2023].

Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat 193 Mitgliedsstaaten, davon gehören 53 Länder zur Europäischen Region der WHO. Von diesen 53 hatten 34 keine explizite nationale Mundgesundheitspolitik, in elf Ländern gab es im zuständigen Gesundheitsministerium kein eigenes Personal für Zahn- und Munderkrankungen. Die zahnärztliche Versorgung erfolgt größtenteils durch private Zahnärzte und deren Teams, so dass viele Patienten hohe Behandlungskosten haben, die sie aus eigener Tasche bezahlen müssen. Staatliche Programme und Versicherungen decken die Mundgesundheitsversorgung nur teilweise oder gar nicht ab. Von den 53 Ländern gaben zehn weniger als 10 US-Dollar pro Person und Jahr für die Mundgesundheitsversorgung aus, bei 14 waren es zwischen 11 und 50 US-Dollar. „Dies ist äußerst problematisch, da Untersuchungen zeigen, dass Menschen mit dem größten Bedarf an Mundgesundheitsversorgung den geringsten Zugang zu den Dienstleistungen haben“, heißt es dazu im WHO-Bericht [WHO, 2023].

EU-weit wurden im Jahr 2018 insgesamt 90 Milliarden Euro für die Behandlung oraler Erkrankungen ausgegeben, eine Summe, die höher liegt als die Gesamtausgaben für Demenz, Atemwegserkrankungen und die Ausgaben für Krebs zusammen [Peres et al., 2019]. Die tatsächlichen sozioökonomischen Auswirkungen von Zahn- und Munderkrankungen gehen dabei über die reinen Behandlungskosten hinaus. Sie umfassen Aspekte wie Arbeitsausfall und Produktivitätsverlust sowie schlechtere schulische Leistungen bis hin zur kompletten Schulabwesenheit [Rebelo et al., 2019].

Es gibt zudem zahlreiche Forschungsergebnisse, die die negativen Auswirkungen von Munderkrankungen auf die Lebensqualität belegen. Gesunde Zähne und ein gesunder Mund sind für das Essen, den Spracherwerb, die Kommunikation, das Selbstvertrauen und das psychische wie physische Wohlbefinden unerlässlich und bilden eine wesentliche Grundlage einer guten Allgemeingesundheit über den gesamten Lebensbogen. Da Zahn- und Munderkrankungen auch die qualitätsadjustierte Lebenserwartung beeinträchtigen, kann eine Verbesserung der Zahngesundheit zu einer erheblichen Verbesserung der Allgemeingesundheit und des Wohlbefindens beitragen [Matsuyama et al., 2019].

Wie alle anderen nicht übertragbaren Krankheiten sind auch Zahn- und Munderkrankungen von einem sozialen Gradienten geprägt, das heißt, es gibt bei der Verteilung der Mundgesundheit gesundheitliche Ungleichheiten und das weltweit. Die sozioökonomisch schwächeren Gruppen in der Gesellschaft sind dabei mit einer höheren Belastung durch Zahn- und Mundkrankheiten sowie deren Folgen konfrontiert [Guarnizo-Herreno et al., 2013; Jordan und Micheelis, 2016]. Dennoch wird das Thema Mundgesundheit in der gesundheitspolitischen Debatte, sowohl auf EU-Ebene als auch auf nationaler, weitgehend ignoriert [zm, 2023]. Dies ist fachlich schwer zu rechtfertigen, insbesondere wenn man bedenkt, dass die überwiegende Zahl der Zahn- und Mundkrankheiten sowohl vermeidbar als auch behandelbar ist.

Angesichts umfangreicher Erkenntnisse über die Zusammenhänge zwischen oraler und allgemeiner Gesundheit kann der Mund nicht isoliert vom übrigen Körper betrachtet werden. Die Mundgesundheit steht in enger Wechselwirkung mit der Gesundheit im ganzen Körper. So gibt es einerseits gemeinsame Risikofaktoren, die gleichermaßen Zahn- und Munderkrankungen und die wichtigsten nicht übertragbaren Krankheiten begünstigen [Watt and Sheiham, 2012]. Das gilt zum Beispiel für einen ungesunden Lebensstil, Stress, Zuckerkonsum, Adipositas, das Rauchen und Alkohol sowie eine genetische Prädisposition. Beispielsweise erhöht Rauchen das Risiko von Tumoren der Mundhöhle und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlaganfall, chronischen Lungenerkrankungen und Typ-2-Diabetes, während Zucker ein wichtiger Risikofaktor für Diabetes, Fettleibigkeit und Zahnkaries ist [Seitz et al., 2019; Heilmann und Ziller, 2021].

Andererseits können parodontalpathogene Mikroorganismen und Entzündungsmoleküle über die gingivalen Blutgefäße in den Blutkreislauf gelangen, so dass eine Parodontitis mit zahlreichen Erkrankungen des Gesamtorganismus, wie Diabetes mellitus, Herzinfarkt, Schlaganfall und rheumatoider Arthritis, assoziiert ist. Die Wechselwirkungen von Parodontitis und Diabetes mellitus sind dabei wissenschaftlich besonders gut belegt und seit fast 50 Jahren bekannt [Siegel et al., 2022].

Zahnärztinnen und Zahnärzte sind gemeinsam mit ihren Teams prädestiniert, um die Prävention und die Bekämpfung dieser Risikofaktoren konsequent zu verfolgen. Die WHO ist hier aktuell ein wesentlicher Taktgeber zur Integration der Mundgesundheit in die bestehenden Präventionsprogramme zu nicht übertragbaren Erkrankungen (NCD), primärer Gesundheitsversorgung und universeller Gesundheitsfürsorge (UHC).

Der Ansatz, den gemeinsamen Risikofaktoren von Mund- und Allgemeinerkrankungen auf unterschiedlichen Zugangswegen zu begegnen, ist wichtig, um eine gute Gesundheit für alle Bürger zu erreichen. Ein Schwerpunkt sollte auf die Gesundheitsförderung und die Verringerung von gesundheitlicher Ungleichheit durch Public-Health-Maßnahmen im Zusammenhang mit weiter gefassten Gesundheitsdeterminanten gelegt werden [Watt et al., 2019]. Relevante gesundheitspolitische Maßnahmen und Anreize wie die Einführung einer Zuckersteuer [Heilmann und Ziller, 2021; Obesity Evidence Hub Australia, 2022] oder die Kennzeichnungspflicht für Alkohol [Jané-Llopis et al., 2020] haben in den Ländern, in denen sie eingeführt wurden, zu positiven Ergebnissen geführt.

Die wichtigsten gesundheitspolitischen WHO-Empfehlungen aus dem neuen Bericht an die nationalen Regierungen sind [WHO, 2022b, 2023]:

• Soziale Ungleichheiten bei der Verteilung der Mundgesundheit abbauen: Die WHO appelliert an ihre Mitglieder, umfassende Maßnahmen zur Verbesserung der Mundgesundheit und zur Beseitigung von Ungleichheiten im Bereich der Mundgesundheit zu ergreifen; Europa sollte bei diesen Bemühungen eine Führungsrolle übernehmen. In den gesundheitspolitischen Prioritäten der EU sollte in den nächsten Jahren ein starker Fokus auf die Mundgesundheit gelegt werden. Die Konzentration auf die Gesundheitsförderung, der Abbau gesundheitlicher Ungleichheiten und die Einbeziehung der Mundgesundheit in die allgemeine Gesundheitsversorgung werden zu einer gesünderen Bevölkerung führen und die Gesamtausgaben fürs Gesundheitswesen senken.

• Neue nationale Mundgesundheitsstrategien entwickeln, die mit der Globalen Mundgesundheitsstrategie der WHO und den nationalen Strategien zur Bekämpfung nicht übertragbarer Krankheiten (NCD) und zur allgemeinen Gesundheitsversorgung (UHC) in Einklang stehen.

• In den nationalen Ministerien für Gesundheit ausreichend qualifiziertes Personal und finanzielle Mittel für den Bereich der Zahn- und Mundgesundheit bereit­stellen.

• Maßnahmen zur Verringerung der Aufnahme von freiem Zucker umsetzen, wie die obligatorische Nährwertkennzeichnung auf vorverpackten Lebensmitteln, Zielvorgaben zur Verringerung des Zuckergehalts in Lebensmitteln und Getränken definieren, Maßnahmen zur öffentlichen Beschaffung von Lebensmitteln zur Verringerung des Angebots an zuckerhaltigen Lebensmitteln durchsetzen, Maßnahmen ergreifen zum Schutz von Kindern vor den schädlichen Auswirkungen des Lebensmittelmarketings und Steuern auf zuckergesüßte Getränke und zuckerhaltige Lebensmittel erheben; die Mundgesundheitsversorgung in die primäre Gesundheitsversorgung auf allen Versorgungsebenen integrieren, mit der erforderlichen Personalausstattung, dem erforderlichen Qualifikationsmix und den erforderlichen Kompetenzen.

• Ein Personalmodell für den Bereich der Zahn- und Mundgesundheit entwickeln, um den Bedürfnissen der Bevölkerung gerecht zu werden.

„Eine universelle Gesundheitsversorgung kann ohne Mundgesundheitsversorgung nicht erreicht werden", heißt es im Fazit des Berichts. Die Hauptbotschaft lautet: „Nationale Krankenversicherungspakete müssen den Zugang zur Mundgesundheitsversorgung entweder kostenlos oder zu einem für die Menschen erschwinglichen Preis beinhalten."

Aus Sicht der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) sind die Verabschiedung der „Globalen Strategie zur Mundgesundheit” durch die 75. Weltgesundheitsversammlung (WHA) im Jahr 2022 sowie die anschließenden Berichte und der geplante Aktionsplan wichtige Bausteine zur Anerkennung der Bedeutung der Mundgesundheit für die allgemeine Gesundheit, für die Lebensqualität und das Wohlbefinden. Sie sind wesentliche Schritte zur Integration der Mundgesundheit in die bestehenden WHO-Programme zu nicht übertragbaren Erkrankungen (NCD), primärer Gesundheitsversorgung und universeller Gesundheitsfürsorge (UHC).

Die Mundgesundheit wurde gesundheitspolitisch – international wie national – lange vernachlässigt und muss wieder den ihr angemessenen Platz einnehmen. Die Mundgesundheit darf bei der Politikgestaltung, der Ausbildung und bei der künftigen Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen nicht abgekoppelt vom Rest des präventivmedizinischen Fächerkanons sein (Health In All Policies).

Der nächste Schritt wird, in Absprache mit den WHO-Mitgliedstaaten, die Umsetzung der Globalen Strategie zur Mundgesundheit in einem Aktionsplan sein, die als Fahrplan mit konkreten Maßnahmen für den Integrationsprozess der Mundgesundheit in die Gesundheitspolitik dienen soll. Dieser Aktionsplan wurde dem Exekutivrat der WHA im Januar 2023 vorgelegt und steht auf der Tagesordnung der WHA 76 Ende Mai in Genf.

Die BZÄK hat der deutschen Gesundheitspolitik mehrfach signalisiert, dass man dem Bundesgesundheitsministerium und den verantwortlichen Akteuren für eine gemeinsame Begleitung dieses Prozesses, der bis 2030 abgeschlossen sein soll, jederzeit mit Unterstützung zur Verfügung stehe, und politische Gespräche dazu angeregt. Erste Lösungsansätze wurden bei der Formulierung von Mundgesundheitszielen für Deutschland bis zum Jahr 2030 bereits vorgelegt [Ziller et al., 2021].

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WHO (2022a): Follow-up to the political declaration of the third high-level meeting of the General Assembly on the prevention and control of non-communicable disease - ANNEX 3 DRAFT GLOBAL STRATEGY ON ORAL HEALTH. World Health Assembly 75, 27. April 2022. online:

WHO (2022b): Global oral health status report: towards universal health coverage for oral health by 2030. Geneva: World Health Organization; 2022. online: www.who.int/publications/i/item/9789240061484

WHO (2022c): WHO highlights oral health neglect affecting nearly half of the world’s population. online: www.who.int/news/item/18-11-2022-who-highlights-oral-health-neglect-affecting-nearly-half-of-the-world-s-population

WHO (2023): Global oral health status report: towards universal health coverage for oral health by 2030 - Summary of the WHO European Region. Geneva: World Health Organization; 2023. online: www.who.int/europe/publications/i/item/9789289058988

Peres MA, Macpherson LMD, Weyant RJ, Daly B, Venturelli R, Mathur MR, Listl S, Celeste RK, Guarnizo-Herreño CC, Kearns C, Benzian H, Allison P, Watt RG (2019): Oral diseases: a global public health challenge. Lancet. 2019;394(10194):249-260. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31146-8.

Rebelo MAB, Rebelo Vieira JM, Pereira JV, Quadros LN, Vettore MV (2019): Does oral health influence school performance and school attendance? A systematic review and meta-analysis. Int J Paediatr Dent. 2019; 29: 138-148. doi: 10.1111/ipd.12441.

Matsuyama Y, Tsakos G, Listl S, Aida J, Watt RG (2019): Impact of Dental Diseases on Quality-Adjusted Life Expectancy in US Adults. J Dent Res. 2019;98(5):510- 516. doi: 10.1177/0022034519833353.

Guarnizo-Herreno CC, Watt RG, Pikhart H, Sheiham A, Tsakos G (2013): Socioeconomic inequalities in oral health in different European welfare state regimes. J Epidemiol Community Health. 2013;67(9):728-735.

Jordan AR, Micheelis W (Hrsg) (2016): Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V). Deutscher Zahnärzte Verlag DÄV, Köln. online: www.idz.institute/publikationen/buecher/fuenfte-deutsche-mundgesundheitsstudie-dms-v/

zm (2023): Kabinettsentwurf zum GKV-Finanzstabilisierungsgesetz: Es droht die Budgetierung! Zahnärztl Mitt 112, Nr. 15-16, 16.8.2022, (1466): 16-18.

Watt RG, Sheiham A (2012): Integrating the common risk factor approach into a social determinants framework. Community Dent Oral Epidemiol. 2012;40(4):289-96. doi: 10.1111/j.1600-0528.2012.00680.x.

Seitz MW, Listl S, Bartols A, Schubert I, Blaschke K, Haux C et al. (2019): Current Knowledge on Correlations Between Highly Prevalent Dental Conditions and Chronic Diseases: An Umbrella Review. Prev Chronic Dis 16, 180641 (2019). dx.doi.org/10.5888/pcd16.180641.

Heilmann A, Ziller S (2021): Reduzierung des Zuckerkonsums für eine bessere Mundgesundheit – Welche Strategien sind Erfolg versprechend? Bundesgesundheitsbl 64 (07), 2021: 838–846. doi.org/10.1007/s00103-021-03349-2. online: link.springer.com/article/10.1007/s00103-021-03349-2

Siegel E, Ermler R, Ziller S (2022): Diabetes und Erkrankungen des Zahnbetts. Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2023 – Die Bestandsaufnahme. Hrsg.: Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und diabetesDE - Deutsche-Diabetes-Hilfe, Kirchheim-Verlag, Mainz, 14. November 2022: 127-133 (ISSN: 1614-824X). online: www.ddg.info/fileadmin/user_upload/Gesundheitsbericht_2023_FINAL.pdf

Watt RG, Daly B, Allison P, Macpherson LMD, Venturelli R, Listl S, Weyant RJ, Mathur MR, Guarnizo-Herreño CC, Celeste RK, Peres MA, Kearns C, Benzian H (2019): Ending the neglect of global oral health: time for radical action. Lancet. 2019;394(10194):261-272. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31133-X.

Obesity Evidence Hub Australia (2022). Countries that have taxes on sugar-sweetened beverages (SSBs). online: www.obesityevidencehub.org.au/collections/prevention/countries-that-have-implemented-taxes-on-sugar-sweetened-beverages-ssbs

Jané-Llopis E. et al. (2020). WHO Health Evidence Network synthesis report 68: What is the current alcohol labelling practice in the WHO European Region and what are barriers and facilitators to development and implementation of alcohol labelling policy? Online: apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332129/9789289054898-eng.pdf

Ziller S, Jordan AR, Oesterreich D (2021): Mundgesundheitsziele für Deutschland 2030: Karies und Parodontitis weiter reduzieren sowie Prävention verbessern [Oral health goals for Germany 2030: reduction of caries and periodon-titis and improvement of prevention]. Bundesgesundheitsbl 64 (07), 2021: 821–829. doi.org/10.1007/s00103-021-03359-0.

</bibliography>