Was gibt es Neues in der zahnmedizinischen Schmerzkontrolle?

Viel hilft viel! Oder? Dieses Dogma ist in der Schmerzkontrolle inzwischen obsolet. Ein gutes Beispiel dafür ist die Dosierung des Adrenalinzusatzes bei der Lokalanästhesie. Viele glauben, „forte“ mit einem Adrenalinzusatz von 1:100.000 wirke stärker und besser, doch tatsächlich verlängert sich lediglich die Wirkdauer. Die Komplikationsrate steigt dafür im Gegensatz zu 1:200.000 sogar erheblich (Abbildung 1). Auch in der zweiten Säule der Schmerzausschaltung – der Analgesie – muss es nicht immer das stärkste Schmerzmittel sein, auch Kombinationen können gleichwertige oder gar verbesserte analgetische Effekte erzielen. Zu guter Letzt ist es bei der Sedierung besonders wichtig, bei den eingesetzten Pharmaka auf eine strenge Einhaltung der Maximaldosen zu achten, um zu tiefe Sedierungsstadien und damit Risiken zu vermeiden. So lässt sich insgesamt postulieren, dass die Schmerzkontrolle in der zahnärztlichen Praxis immer individuell an die Patientin oder den Patienten angepasst werden sollte.

Die erste Säule der Schmerzausschaltung in der zahnärztlichen Praxis ist die Lokalanästhesie. Zahnärztinnen und Zahnärzten stehen verschiedenste Lösungen mit ihren jeweiligen Vor- und Nachteilen zur Verfügung. Im Nachtdienst fällt die Wahl bei starken Schmerzen gegebenenfalls eher auf ein länger anhaltendes Anästhetikum wie Bupivacain [Gordon et al., 2010], während Behandelte im Tagdienst oft wieder schnell einsatzfähig sein möchten und eine kürzere Betäubung, zum Beispiel mit einem reduzierten Adrenalinzusatz (je nach Indikation), ausreicht. Das in Deutschland am meisten genutzte Lokalanästhetikum ist mit einem Anteil von über 90 Prozent Articain [Halling, 2015]. Es besitzt die besondere Eigenschaft, sowohl von Cholinesterasen im Blut als auch von der Leber metabolisiert zu werden. Daher gilt es auch bei Risikogruppen als Mittel der Wahl, unter anderem für Schwangere, für Kinder und Senioren sowie für Patientinnen und Patienten mit Erkrankungen der Leber und der Nieren [Fatori Popovic et al., 2016; Steffen und Stratigaki, 2019; Oertel et al., 1999].In der Regel wird Articain mit einem Adrenalinzusatz von 1:100.000 verwendet. Liegen jedoch relative Kontraindikationen vor oder findet nur ein kurzer Eingriff statt, sollte dieser auf 1:200.000 oder 1:400.000 reduziert werden. Bei absoluten Kontraindikationen ist er mithilfe von Adrenalin-freiem Articain ganz zu vermeiden (Tabelle 1).

Von der einfachen Infiltrationsanästhesie über verschiedene Leitungstechniken bis hin zur intraligamentären Anästhesie (ILA) stehen verschiedene Varianten der Lokalanästhesie zur Verfügung. An letztere trauen sich viele Zahnärztinnen und Zahnärzte nicht so recht heran, da sie häufig nicht Teil des universitären „Spritzenkurses“ ist. Dabei ist die ILA eine sehr schmerzarme und schonende Option, die besonders für Angst- und Risikopatienten zu empfehlen ist. Das liegt zum einen daran, dass wenig Lokalanästhetikum nötig ist (circa 0,2 ml pro Zahnwurzel), das bei sehr kurzen Eingriffen sogar ohne Adrenalin auskommen kann. Zum anderen liegen im Desmodontalspalt keine Gefäße und Nerven, die verletzt werden könnten. Aus diesem Grund muss bei der invasiveren Lokalanästhesie des Nervus alveolaris inferior mit dem Risiko der Nervverletzung – insbesondere des N. lingualis – rechtlich stets über die ILA als Alternative aufgeklärt werden. Die Technik an sich ist mit speziellen Druckkraft-begrenzenden Spritzensystemen einfach und reine Übungssache (Abbildung 2). Zudem ist die Erfolgsquote hoch [Daubländer et al., 2016; Kämmerer et al., 2018; Shabazfar et al., 2014].

Dagegen kommt es bei der Leitungsanästhesie am N. alveolaris inferior / N. lingualis in circa 15 bis 20 Prozent der Fälle zu Anästhesieversagen [Rathee und Brizuela, 2023]. Dies kann zum einen an einer falschen Technik liegen, die meist durch die zu spitze oder zu flache Angulation der Kanüle bedingt ist, zum anderen an anatomischen Variationen. So kann der Nervus alveolaris inferior beispielsweise über das Foramen retromolare in den Canalis mandibulae eintreten und die sensible Innervation der Molaren übernehmen. Lässt sich eine Nervvariation mittels Bildgebung identifizieren oder kommt es konventionell zu keiner suffizienten Betäubung, sollten andere Techniken zum Einsatz kommen [Schneider et al., 2021; Wolf et al., 2016].

Neben der ILA ist die sogenannte „hohe“ Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior eine Alternative mit hoher Erfolgs- und niedriger Komplikationsquote. Zwar muss man die Kanüle hier sehr tief bis hin zum Condylus vorschieben, jedoch führt sie zur Ausschaltung des kompletten Unterkieferastes, meist inklusive des N. buccalis. Ausgehend vom kontralateralen Eckzahn wird die Kanüle in Richtung des distopalatinalen Höckers des zweiten Molaren im Oberkiefer ausgerichtet und vestibulär-distal des zweiten beziehungsweise dritten Molaren an die Injektionsstelle herangeführt. Die Spritze wird dabei so anguliert, dass sie zwischen Mundwinkel und dem unteren Rand des Tragus eine Linie bildet (Abbildung 3). Bei Knochenkontakt am Condylus wird die Kanüle leicht zurückgezogen, in zwei Ebenen aspiriert und circa 1–1,7 ml Lokalanästhetikum appliziert. Die Zeit bis zum Wirkeintritt ist durch die weitere Distanz bis zum Nervenstamm gegenüber der konventionellen Technik etwas verzögert [Gow-Gates, 1989].

Neben individuell angepassten und möglichst minimalinvasiven Techniken wird aufgrund der steigenden Anzahl von Personen mit Allgemeinerkrankungen in den Praxen das Konzept der individualisierten Lokalanästhesie empfohlen. Dabei gilt für die Dosierung sowohl des Anästhetikums als auch des Vasokonstriktors der Grundsatz „So viel nötig, so wenig wie möglich“. Das bedeutet auch, dass die Wirkzeit des Lokalanästhetikums an den jeweiligen Eingriff angepasst wird [Daubländer et al., 2016]. So lassen sich unter anderem Bissverletzungen nach der Behandlung beispielsweise bei Kindern reduzieren [Steffen und Stratigaki, 2019; Bagattoni et al., 2020]. Risikogruppen für die zahnärztliche Lokalanästhesie sind vor allem Patienten unter Multimedikation, mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, mit Leber- und Lungenerkrankungen, mit Diabetes, mit Allergien sowie Kinder, Schwangere und ältere Personen. Kontraindikationen für das Lokalanästhetikum und den Adrenalinzusatz, insbesondere viele Arten an Herz-Kreislauf-Erkrankungen, müssen in der Allgemeinanamnese überprüft werden. Besonders wichtig ist es, intravasale Injektionen durch Aspiration zu verhindern und die Grenzmenge zu beachten, um Überdosierungen zu vermeiden. Auch etwaige Oberflächenanästhetika sind in diese Gesamtmenge einzubeziehen. Für Articain mit Adrenalin liegt die Grenzdosis bei 7 mg/kg Körpergewicht, bei Articain ohne Adrenalin bei 4 mg/kg Körpergewicht [Daubländer et al., 1997 und 2016].

Etwa 75 Prozent der Notfälle in zahnärztlichen Praxen liegen dem Stress und der Angst der Patientinnen und Patienten zugrunde. Die zahnärztliche Lokalanästhesie zählt zu den sichersten Verfahren der Anästhesie. Komplikationen sind zwar selten und meist transienter Natur, aber sie kommen vor – am häufigsten im Rahmen der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior. Zum einen wird die akzidentelle intravasale Injektion mit einer Rate von 0,5 bis 31 Prozent beschrieben, was die Wichtigkeit der Aspiration – vor allem bei Risikopatienten – hervorhebt [Malamed, 1997]. Da im Bereich des Foramen mandibulae zahlreiche Gefäße liegen, ist hier zum anderen das Risiko für Hämatombildungen erhöht. Laut Leitlinie soll daher bei antikoagulierten Personen auf andere Techniken zurückgegriffen werden. Bei Hämatomen sind schnelle Kompression und Kühlung die ersten Maßnahmen [DGZMK, DGMKG, 2017].

Bekannt, jedoch selten ist die Fazialisparese ebenfalls infolge einer Leitungsanästhesie am N. alveolaris inferior, die meist zu weit posterior in der Nähe der Glandula parotis erfolgte. Betroffene leiden unter den typischen Asymmetrien im Gesichtsausdruck wie einem hängenden Mundwinkel und dem mangelhaften Lidschluss des ipsilateralen Auges. Bei ophthalmologischen Komplikationen gilt es, das Auge vor Austrocknung zu schützen, zum Beispiel mit einer Augensalbe oder einem Uhrglasverband [Jenyon et al., 2020; Alamanos et al., 2016].

Eine häufige Komplikation ist außerdem der Trismus. Nach Injektion in die Mm. temporalis, masseter oder pterygoideus medialis kann die Schädigung von Muskelfasern zur Kieferklemme führen. Die Behandlung erfolgt mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) über 48 Stunden sowie langsam zu steigernden Bewegungsübungen zur Mundöffnung, zum Beispiel mit Spateln [Ogle und Mahjoubi, 2012].

Die häufigste systemische Komplikation der Lokalanästhesie (0,1 bis 0,6 Prozent) ist die vasovagale Synkope, die gleichzeitig den insgesamt häufigsten Notfall in der Praxis darstellt [Daubländer, 1997; Malamed, 1997]. Die Patientin oder der Patient ist dann in die Schocklage (Trendelenburg-Lagerung) zu verbringen. Darüber hinaus kann es durch Überdosierung des Lokalanästhetikums und eher noch durch den Vasokonstriktor zu einer Intoxikation kommen. Bei der Überdosierung von Adrenalin kommt es, insbesondere im Zusammenhang mit hohen endogenen Adrenalinspiegeln durch Stress oder Angst, zu vegetativen und kardiovaskulären Symptomen, die der typischen Wirkung von Katecholaminen entsprechen. Symptome sind zum Beispiel Blässe, Schwitzen, Tachykardie, Arrhythmie. Aus diesem Grund ist die anamnestische Ermittlung von Kontraindikationen essenziell. Denn insbesondere bei kardiovaskulären Risikopatienten kann es zu lebensbedrohlichen Symptomen wie Kammerflimmern, hypertensiver Krise oder gar einem Herzinfarkt kommen. Die Überdosierung des Lokalanästhetikums lässt sich in drei Phasen einteilen:

• Prodromalphase: Unter anderem zittern Personen, schwitzen, haben Ohrensausen und einen metallischen Geschmack im Mund. Hier gilt es, die Injektion abzubrechen und Sauerstoff zu geben (circa 4–6 l/min).

• Erregungsphase: Hier sollte der Notarzt gerufen und gegebenenfalls Diazepam 5–15 mg i.v. verabreicht werden, da nun insbesondere Desorientierung und generalisierte Krämpfe auftreten.

• Depressionsphase: Sie reicht bis zum Atem- und Herz-Kreislauf-Stillstand und macht eine Sicherung der Atemwege sowie gegebenenfalls eine Reanimation erforderlich [Daubländer et al., 2012].

Die zweite Säule der Schmerzausschaltung in der zahnärztlichen Praxis stellt die Analgesie dar. Relativ neu ist die sogenannte präemptive Analgesie. Sie wird seit 2021 empfohlen, als sich die Expertenkommission der Deutschen Schmerzgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in einer Stellungnahme einigte, dass die prä- und die intraoperative Gabe nicht den typischen Kriterien einer „Off-Label-Nutzung“ entsprechen. So können unter Beachtung der Kontraindikationen auch prä- und intraoperativ Nicht-Opioid-Analgetika verabreicht werden, wenn bei Operationen ein hohes Risiko für stärkere postoperative Schmerzen besteht und eine systemische postoperative Analgesie geplant ist [Stamer et al., 2021]. Dass die präemptive Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR/NSAID) der alleinigen postoperativen Analgesie in Bezug auf die Stärke akuter postoperativer Schmerzen überlegen ist, zeigt ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2021 auf Basis von 45 eingeschlossenen Studien. Vermutlich geht die präemptive Gabe auch mit einer Reduktion später postoperativer Schmerzen und einem verlängerten Intervall bis zur nächsten Schmerzmitteleinnahme einher [Doleman et al., 2021].

In der Praxis hat sich eine einmalige Gabe von 600 mg Ibuprofen vor dem Eingriff bewährt. Für postoperative Schmerzen stehen für die Praxis verschiedenste Analgetika zur Verfügung (Tabelle 2). Zu den eingesetzten Nicht-Opioiden gegen leichte bis mittlere Schmerzen gehören unter anderem Paracetamol, Ibuprofen und Diclofenac sowie der selektive COX-2-Hemmer Etoricoxib und das Pyrazolon Metamizol gegen starke Schmerzen. Zudem können niedrigpotente Opioide wie Tramadol, Dihydrocodein oder Tilidin bei starken Schmerzen eingesetzt werden. Das Mittel der Wahl für Schwangere, Stillende und Kinder bei leichten bis mittleren Schmerzen ist stets Paracetamol. Ansonsten eignet sich in diesem Schmerzbereich insbesondere Ibuprofen je nach eingehender Anamnese und unter Beachtung der Kontraindikationen. Ist die Monotherapie nicht ausreichend, hat sich die Gabe von Ibuprofen in Kombination mit Paracetamol beziehungsweise Etoricoxib bei starken Schmerzen bewährt. Alternativ kann auch eine Kombination aus Nicht-Opioid und niedrigpotentem Opioid erwogen werden. Nach eingehender Evaluation von Kontraindikation und Nebenwirkungsprofil können individuell angepasste Analgetika die Schmerzerfahrung, insbesondere während und nach operativen Eingriffen, zusätzlich zu einer lokalen Anästhesie positiv beeinflussen [Heimes und Kämmerer, 2023].

Die dritte Säule der Schmerzausschaltung bilden Sedierungs- und Anxiolysetechniken. Auch diese werden komplementär zur Lokalanästhesie und zur eventuellen Analgesie angewandt. Nach der Einteilung der deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und dem Berufsverband Deutscher Anästhesisten unterscheidet man zwischen minimaler, moderater und tiefer Sedierung sowie der Allgemeinanästhesie (Tabelle 3). Für die zahnärztliche Praxis eignet sich vorrangig die minimale Sedierung. Patientinnen und Patienten höher als ASA-Klassifikation 2 gelten als Risikogruppe für die Sedierung [ASA, 1996; Van Aken, 2010; Höhener et al., 2008; Harbuz und O’Halloran, 2016].

Bei jeder Art von Sedierung muss zusätzlich zum Behandelnden eine weitere „entsprechend qualifizierte nicht in die Durchführung der Untersuchung involvierte Person“ anwesend sein, die den Zustand des Patienten überwacht. Diese Aufgabe kann bei der minimalen und der moderaten Sedierung nicht-ärztliches Personal übernehmen. In jedem Fall muss das Team Schulungen und Übungen nachweisen sowie in der Lage sein, in Notfällen Erste Hilfe zu leisten. Während der Sedierung muss, zum Beispiel in fünfminütigen Abständen, eine kontinuierliche Überwachung stattfinden. Während bei der minimalen Sedierung nur die Pulsoxymetrie obligat ist, sollten bei der moderaten Sedierung oder bei Risikopatienten der Blutdruck gemessen werden sowie eine Überwachung der Atmungs- und Herz-Kreislauf-Funktionen (zum Beispiel Kapnometrie) erfolgen [Van Aken, 2010].

Bei der minimalen Sedierung kommen insbesondere Benzodiazepine und Lachgas zum Einsatz. So handelt es sich bei Midazolam mit seiner schnellen Anflutungszeit (circa 20 min) und kurzen Halbwertszeit (circa 3 h) um eine in der Zahnmedizin gut überprüfte, sichere und häufig angewendete Maßnahme. Bei oralen nicht-titrierbaren Benzodiazepinen ist zu beachten, dass eine zweite Gabe nicht indiziert ist, wenn keine Wirkung eintreten sollte. Midazolam oral wird in der Regel einmalig mit 7,5 bis 15 mg (bei Kindern 0,25–1mg/kg Körpergewicht) dosiert (Tagesmaximaldosis 15 mg) und 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff verabreicht [Van Aken, 2010; Mathers, 2016; Corcuera-Flores et al., 2016].

Lachgas (N₂O) gilt bei geeignetem Patientenprofil als sicher, wirksam und gut verträglich. Entsprechende Inhalationsgeräte verfügen über Sauerstoff, einen Reservoirbeutel und eine Nasenmaske. Doppelmaskensysteme saugen zusätzlich das abgeatmete Lachgas ab, um die Raumexposition zu minimieren. Es empfiehlt sich, mit einer Sauerstoffgabe (5–6 l/min) zu starten und nach ein bis zwei Minuten nach dem Aufsetzen der Maske mit 25 Prozent Lachgas zu beginnen. Jede Minute kann um fünf bis zehn Prozent hochtitriert werden, bis die gewünschte Wirkung erreicht ist. Ab 50 Prozent ist zu beachten, dass es zu Übelkeit kommen kann, daher verfügen die meisten Geräte über einen Stopp bei 70 Prozent. In der Regel sind 30 bis 40 Prozent suffizient [Mathers, 2016; Yee et al., 2019; Sivaramakrishnan und Sridharan, 2017; Lüpertz et al., 2011].

Wichtig zu wissen ist auch, dass Patientinnen und Patienten nach einer zahnärztlichen Sedierung erst entlassen werden können, wenn ihr Allgemeinzustand es zulässt und eine Begleitperson vor Ort ist. So sind Personen beispielsweise nach einer intravenösen Sedierung für mindestens zwölf Stunden nicht geschäftsfähig, sollten keine Fahrzeuge lenken oder Maschinen bedienen. Dies ist auch Teil der obligaten Sicherungsaufklärung vor einer Sedierung [Van Aken, 2010].

Die Sedierung ist wohl die Säule der Schmerzausschaltung, die die höchsten rechtlichen und personellen Anforderungen an das Praxisteam stellt. Doch vor allem Patientinnen und Patienten, für die eine Behandlung mit einem hohen Stresslevel oder gar Angst verbunden ist oder die bestimmte Vorerkrankungen aufweisen, können von diesen Maßnahmen profitieren. So wird insbesondere Lachgas von vielen als angenehme und stressfreie Behandlungsoption empfunden, die hohe Erfolgsraten aufweist [Li et al., 2023].