Teil 2: Handlungsempfehlungen für die Verarbeitung von Kompositen

Kompositrestaurationen sind vielseitig anwendbar und bieten dauerhafte und ästhetisch ansprechende Ergebnisse [Moraes et al., 2022]. Überleben, Qualität und Erfolg dieser Restaurationen hängen jedoch maßgeblich von einem möglichst optimal durchgeführten Herstellungsprozess ab. Essenzielle Schritte in diesem Prozess sind die Kariesexkavation und die Kontaminationskontrolle (Trockenlegung) während der Durchführung des Adhäsivprotokolls, die Verwendung geeigneter Matrizen und Adhäsivsysteme sowie eine suffiziente Lichtpolymerisation und Politur.

Diese zentralen Fragestellungen wurden in PICO-Form (Population, Intervention, Comparator, Outcome) definiert und auf Basis einer systematischen Literaturrecherche beantwortet. Die Literatur wurde von den Experten der Leitliniengruppe gesichtet und bewertet. Im Folgenden wurden sieben konsensbasierte Empfehlungen und zwei konsensbasierte Statements verabschiedet.

Die Kariesexkavation ist ein wichtiger Eckpfeiler eines erfolgreichen Restaurationsprozesses. Es gibt zwei grundsätzliche Ansätze: die non-selektive Exkavation, bei der das gesamte kariöse Gewebe bis zur gesunden Zahnsubstanz in der Kavität entfernt wird, und die selektive Exkavation, bei der das kariös veränderte Gewebe in der Nähe der Pulpa belassen wird, um das Expositionsrisiko dieser zu minimieren [Barros et al., 2020]. Außerdem können diese Methoden als schrittweise (zweistufige) Kariesentfernung kombiniert werden [Schwendicke et al., 2021]. Weitere vitalerhaltende Maßnahmen wie Überkappungen oder (partielle) Pulpotomien wurden in dieser Leitlinie nicht evaluiert.

Sowohl selektive als auch nicht-selektive Kariesexkavationsmethoden haben sich als effektiv erwiesen. Die selektive Kariesentfernung zeigt jedoch bessere Ergebnisse bei der Erhaltung der Pulpa in tiefen Läsionen. Ein systematisches Review stellte keinen Unterschied im Restaurationserfolg über zwei Jahre zwischen der selektiven und der schrittweisen Kariesentfernung fest, betonte jedoch die Überlegenheit des selektiven Ansatzes hinsichtlich einer geringeren Pulpaempfindlichkeit [Hoefler et al., 2016]. Eine weitere Metaanalyse fand ebenfalls keinen signifikanten Unterschied im Restaurationsüberleben, verzeichnete jedoch bei der selektiven Methode weniger Pulpaeröffnungen [Li et al., 2018]. Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass die selektive oder schrittweise Entfernung von kariösem Gewebe bei tiefen Läsionen wirksamer ist als die nicht-selektive Methode, wenngleich die Evidenzqualität meist als gering eingestuft wurde [Schwendicke et al., 2021]. Weitere Übersichtsarbeiten unterstützen ebenfalls das geringere Risiko einer Pulpaexposition und damit verbundener Symptome bei selektiver Kariesentfernung, insbesondere bei pulpanahen Läsionen [Barros et al., 2020; Schwendicke et al., 2013a; Schwendicke et al., 2013b].

Die Empfehlung lautet daher, bei pulpanahen Läsionen eine einzeitige selektive Kariesentfernung der schrittweisen oder non-selektiven Kariesentfernung vorzuziehen.

Eine ordnungsgemäße Isolierung des Arbeitsfeldes ist von entscheidender Bedeutung, um eine Kontamination durch Feuchtigkeit, Blut, Bakterien und andere Ablagerungen zu verhindern, die den adhäsiven Verbund und die Polymerisation beeinträchtigen können. Techniken wie Kofferdam sorgen für eine „absolute“ Trockenlegung, indem sie den Behandlungsbereich physisch abtrennen, während Absaugvorrichtungen, Watterollen, Blutstillungsmittel, Retraktionsfäden, flüssiger Kofferdam und Ähnliches sowie Lufttrocknung für eine „relative“ Trockenlegung des Arbeitsbereichs sorgen [Miao et al., 2021; Smales, 1992]. Einige Studien zeigten zwar bessere Ergebnisse bei der Verwendung von Kofferdam [Mahn et al., 2015; Wang et al., 2016], die meisten Studien zur Kontaminationskontrolle berichten allerdings über keine Unterschiede im klinischen Überleben von Restaurationen, die entweder mit Kofferdam oder mit Watterollen isoliert wurden [Brunthaler et al., 2003; Cajazeira et al., 2014; Daudt et al., 2013; Loguercio et al., 2015; Raskin et al., 2000; Sabbhag et al., 2017; Smales et al., 1992].

Die Matrizentechnik ist entscheidend für die Abdichtung der Kavität im Sinne einer Trockenlegung sowie für die Konturierung des Restaurationsmaterials und eine suffiziente approximale Kontaktpunktgestaltung. Je nach klinischem Szenario kann man aus verschiedenen Materialien und Techniken auswählen. Zur Auswahl der Art der Matrize lagen nur wenige In-vivo-Studien vor, wobei berichtet wurde, dass sowohl Metall- als auch Kunststoffmatrizen für eine ausreichende Approximalkontaktgestaltung verwendet werden können [Cenci et al., 2007; Demarco et al., 2007; Demarco et al., 2011; Prakki et al., 2004]. In-vitro-Untersuchungen deuten darauf hin, dass bei der Verwendung von vorgeformten Teilmatrizen zur Herstellung von Klasse-II-Restaurationen eine bessere approximale Kontaktpunktfestigkeit, weniger Randüberschüsse und stabilere Randleisten erzielt werden können (Abbildung 1) [Loomans et al., 2006; 2008; 2009; Saber et al., 2011; 2010].

Adhäsivsysteme gewährleisten bei Einhaltung des Adhäsivprotokolls einen sehr festen Verbund zwischen Kompositen und Zahnhartsubstanzen. Bei Betrachtung der Studienlage zu den verschiedenen Generationen und Entwicklungsstufen der Adhäsivsysteme zeigte sich in älteren Studien, dass 2-Schritt-Self-Etch- und 3-Schritt-Etch-and-Rinse-Adhäsivsysteme signifikante Vorteile in Bezug auf Haltbarkeit und Widerstandsfähigkeit gegen Sekundärkaries bieten. Moderne Universaladhäsive erzielen ähnliche Ergebnisse (Abbildung 2). Diese Adhäsivsysteme sollten insofern bei der direkten Komposittechnik angewendet werden. Phosphorsäureätzung wird in diesem Zusammenhang nach wie vor für die Ätzung des Schmelzes empfohlen, da deutliche Vorteile bei der Schmelzhaftung und damit auch zur Reduzierung von marginalen Randqualitäten berichtet werden [Peumans et al., 2005; Schwendicke et al., 2016; Askar et al., 2021; de Assis et al., 2020; Krithikadatta, 2010; Mahn et al., 2015; Szesz et al., 2016].

Eine ausreichende Lichtpolymerisation ist für die Qualität und die Langlebigkeit von Kompositrestaurationen unerlässlich, sie kann jedoch aufgrund von Handhabungsfehlern während der Lichtpolymerisation und von Limitationen bei den Polymerisationslampen eine Herausforderung darstellen [Caughman et al., 2002]. Die Leitlinie ging hier der Frage nach, welche Leistungscharakteristika ein effektives Polymerisationsgerät mitbringen muss, um klinisch zuverlässig zu polymerisieren, wenn das Gerät indikationsentsprechend angewendet wird. Außerdem wurde der Frage nachgegangen, ob Bulk-Fill-Komposite sich bis zu der von den Herstellern angegebenen Durchhärtetiefe polymerisieren lassen. Die Literaturlage zur Lichtpolymerisation von dentalen Kompositen zeigte sich als begrenzt. Durch die Weiterentwicklung der Leistungsfähigkeit von Polymerisationslampen ergibt sich das Problem, dass Lampen älterer Generation in ihrer Nomenklatur nicht mit modernen Lampen zu vergleichen sind und somit keine evidenzbasierte Empfehlung möglich war. Weiterhin lässt sich die Durchhärtungstiefe von Bulk-Fill-Kompositen nur in vitro erfolgreich prüfen. Aus diesem Grund wurden zu den oben genannten Fragestellungen konsensbasierte Statements verfasst, die die Expertengruppe als gesichert bewertet hat.

Die anschließende Ausarbeitung und Politur von Kompositrestaurationen ist erforderlich, um die Form der Restauration anatomisch korrekt zu gestalten, Überhänge, die einen Reiz für die umgebenden Weichgewebe darstellen können, zu entfernen und die Oberfläche zu glätten und somit zu vergüten. Polierte Kompositoberflächen sind widerstandsfähiger gegen Alterungs- und Abnutzungsvorgänge in der Mundhöhle. Raue Kompositoberflächen fördern die Plaqueakkumulation (Abbildung 3) und somit die Verfärbungstendenz des Materials. Die Glanzretention ist jedoch limitiert und je nach Ausgangsmaterial und Polierprozess unterschiedlich lang anhaltend.

Die Studienlage zur Politur erwies sich insgesamt als limitiert. Die inkludierten Studien [Jang et al., 2017; Nassar et al., 2014] wiesen zwar methodische Schwächen auf, ließen aber die Formulierung einer konsensbasierten Empfehlung zur Durchführung einer Politur zur Oberflächenvergütung und zur Reduzierung der Plaqueanlagerung zu. In Bezug auf die Auswirkung einer Politur auf das längerfristige Überleben oder Versagen besteht allerdings eine Forschungslücke, so dass dazu keine Aussage gemacht werden konnte.

Ziel der Leitlinie war es, neben Informationen zum Überleben und zur Qualität von Kompositrestaurationen in den verschiedenen Kavitätenklassen sowie in den erweiterten Indikationsbereichen (siehe den Artikel „Indikationen zu Kompositrestaurationen“, Teil 1 der S3-Leitlinie in der zm 22/2024) auch Handlungsempfehlungen zur Prozessqualität zu geben. Durch die behandler-, patienten- und situationsbedingte Variabilität im klinischen Alltag resultieren zwangsläufig Unterschiede in der Versorgungsqualität. Durch klare Handlungsempfehlungen für den Herstellungsprozess auf Basis wissenschaftlicher Bewertung der vorhandenen Evidenz sollte ein Leitfaden verfügbar gemacht werden, der zur Optimierung der Versorgungsqualität beitragen kann.

Die verfügbare Literatur zu Kariesexkavation, Trockenlegung, Matrizentechnik, Adhäsivtechnik, Lichtpolymerisation sowie Ausarbeitung und Politur wurde systematisch gesichtet und durch die Expertengruppe bewertet. Die daraus resultierenden Empfehlungen und Statements können Grundlage für die Etablierung von Standard Operating Procedures (SOPs), Entscheidungspfaden sein und eine standardisierte Versorgungsqualität fördern. Auch im Rahmen der prä- und der postgradualen zahnmedizinischen Lehre bestehen derartige Bedarfe, die mithilfe der Empfehlungen dieser Leitlinie adressiert werden können. Nicht zuletzt wurden durch die systematische Literaturaufbereitung die bestehenden Wissens- beziehungsweise Forschungslücken erfasst und benannt, so dass weiterführend an der Generierung von Daten zur Schließung dieser Forschungslücken gearbeitet werden kann.