All on 3 – Kunststoffprothesen auf drei Implantaten

Seit 2010 wurden erstmals in der Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Wien und im CMF Implantat Institut Wien Studien mit vier ultrakurzen 4,0 x 5,0 mm beziehungsweise Durchmesser-reduzierten 3,0 x 8,0 mm kurzen Bicon-Implantaten bei Unter- und Oberkiefern mit Atrophieklasse V und VI nach Cawood and Howell [1988] durchgeführt [Seemann et al., 2015, 2017; Wagner et al., 2018]. Alle Patienten wurden mit metallfreien Glasfaser-verstärkten Trinia™-Kunststoffprothesen versorgt [Ewers et al., 2017]. 

Material und Methode: 

Bei den Kiefern mit einer Klasse-V- und -VI-Atrophie [Cawood and Howell, 1988] wurden im Unterkiefer immer und im Oberkiefer teilweise vier 4,0 x 5,0 mm ultrakurze Bicon-Implantate eingesetzt. Bei manchen Patienten waren die Alveolarkämme im Front-/Prämolarenbereich so dünn, dass Durchmesser-reduzierte 3,0 x 8,0 mm Bicon-Implantate verwendet werden mussten. Im Oberkiefer wurden insgesamt 18 Patienten mit 72 Implantaten versorgt. 

Die Patienten wurden in drei Gruppen aufgeteilt. In der ersten Gruppe wurden jeweils vier 4,0 x 5,0 mm Calciumphosphat-beschichtete Bicon-Integra-CP-Implantate (Bicon, Boston, USA) inseriert. In der zweiten Gruppe wurden wegen zu dünnem Alveolarknochen in der Front jeweils zwei Durchmesser-reduzierte 3,0 x 8,0 mm Implantate inseriert. In der dritten Gruppe wurden bei zu schmalem und zu niedrigem Alveolarknochen im Prämolarenbereich jeweils 4,0 x 5,0 mm Implantate im Tuber maxillae inseriert. Alle Patienten wurden mit metallfreien Prothesen aus Glasfaser-verstärktem Trinia™-Kunststoff-Hybridmaterial versorgt. Im Unterkiefer wurden 17 Patienten mit 68 Implantaten und metallfreien Prothesen aus Glasfaser-verstärktem Trinia™-Kunststoff-Hybridmaterial versorgt. Der Beobachtungszeitraum betrug 2,9 ± 1,5 Jahre. 

Ergebnisse:

Zwei Patienten der „Oberkiefer-Gruppe“ verloren während des Beobachtungszeitraums von bis zu vier Jahren ein Implantat, das daraufhin ersetzt wurde. Da die Patienten während der Einheilungszeit der Ersatzimplantate ihre Prothese auf drei Implantaten tragen konnten, ergab dies einen 100-prozentigen prothetischen Erfolg [Ewers et al, 2018]. Bei der „Unterkiefer-Gruppe“ ging bisher bei einer Patientin ein nicht osseointegriertes Implantat verloren. Da diese Patientin seit mehr als fünf Jahren ihre Trinia-Prothese auf drei Implantaten trägt, können wir im Unterkiefer ebenfalls von einem 100-prozentigen prothetischen Erfolg berichten [Seemann et al., 2017].

Patientenfall 1: 

Patientin mit dem nicht osseointegrierten Implantat im Unterkiefer: 

Es handelt sich um eine damals 55-jährige Frau, Zustand nach Fraktur des horizontalen Astes des rechten atrophen Unterkiefers (Atrophieklasse VI) (Abbildung 1a), der osteosynthetisch versorgt wurde (Abbildung 1b). Nach der viereinhalb Jahre später erfolgten Metallentfernung wünschte sie sich eine implantatgetragene Prothese trotz ihrer fortgeschrittenen Kieferatrophie (Abbildung 1c). Bei der Freilegung nach komplikationsloser Implantateinheilung bemerkten wir bei der Patientin drei Monate später eine fehlende Ossointegration beim linken mittleren Implantat (Abbildung 1e). Bei der Implantatinsertion war nicht aufgefallen, dass das mittlere linke Bicon-Implantat genau an der Stelle werden sollte, wo vorher eine Osteosyntheseschraube entfernt worden war (Abbildung 1d). Dieses Implantat wurde entfernt und die metallfreie Glasfaser-verstärkte Trinia™-Hybridkunstoffprothese auf die noch vorhandenen drei 2,5 mm Bicon-Implantatabutments zementiert (Abbildung 1f).

Wir planten bei der Patientin umgehend das verloren gegangene Implantat zu ersetzen. Anfänglich vertröstete uns die Patientin, später wollte sie keine erneute Operation, da sie das Gefühl hatte, auch mit drei Implantaten sehr gut zurechtzukommen. Diese Situation ist nun mehr als fünf Jahre stabil.

Patientenfall 2:

69-jähriger Mann mit Atrophieklasse V bis VI im Oberkiefer:

Zur besseren Orientierung der zu setzenden Implantate fertigten wir eine Panoramaschichtaufnahme mit kleinen Metallmarkierungen an (Abbildung 3a). Da die Implantate sehr kurz waren, verzichteten wir zur genauen Implantat-Orientierung auf die von uns entwickelte Camlog-Guide-Methode [Ewers et al., 2006]. Trotz der ausgeprägten Kieferatrophie war es möglich, vier 4,0 x 5,0 mm Bicon-Implantate zu inserieren (Abbildung 3b). Sechs Monate nach der Implantatinsertion konnte nach reizloser Einheilung die Implantatfreilegung vorgenommen werden. Nach entsprechender Abdrucknahme und zwischenzeitlicher Wachsanprobe mit der von dem Dentallabor Paolo Perpetuini aus Cisterna di Latina, Italien, angefertigten Bissprobe wurde dann wenige Tage später die mit CAD/CAM-Technik fertiggestellte, zwölfgliedrige, metallfreie Glasfaser-verstärkte Trinia-Hybridprothese zuerst einmal provisorisch zementiert (Abbildungen 3c bis 5). Die zwölfgliedrige Kunststoff-Keramik-Prothese, die in Verbundtechnik hergestellt wird, wiegt nur wenige Gramm und hat keine Gaumenabdeckung, was die Patienten sehr zu schätzen wissen (Abbildung 5c).

Bei manchen Patienten ist die Oberkieferatrophie so ausgeprägt – wie bei diesem 69-jährigen Patienten –, dass wir Durchmesser-reduzierte 3,0 x 8,0 mm kurze Bicon-Implantate verwenden müssen (Abbildungen 6 und 7). Trotz einer Schrägstellung der Implantate, bedingt durch die vorgegebene Okklusion, und somit sehr ungünstiger Belastungen – vor allem der beiden Durchmesser-reduzierten Implantate in der Front – sind bisher keine Probleme aufgetreten. Beide Prothesen werden nun über mehr als vier Jahre getragen.

Da unsere bis zu siebenjährigen Erfahrungen mit den ultrakurzen und Durchmesser-reduzierten Bicon-Implantaten in den atrophen Kiefern so zufriedenstellend waren, sind wir dazu übergegangen, zu testen, ob die Trinia™-Prothesen auf nur drei Implantaten stabil genug abgestützt sind und die Implantate nicht überbelastet werden.

Patientenfall 3: 

79-jährige Frau mit problemloser Insertion von drei ultrakurzen 4,0 x 5,0 mm Bicon-Implantaten (Abbildung 8a):

Drei Monate später erfolgte die Freilegung mit gleichzeitiger Abdruck- und Bissnahme (Abbildung 8b). Anschließend erfolgte die Bissanprobe und wenig später das Einsetzen der im CAD/CAM-Verfahren hergestellten zwölfgliedrigen metallfreien Glasfaser-verstärkte Trinia-Hybridprothese (Abbildungen 8c und 9a). Bei dieser Patientin entschieden wir uns für eine verschraubte Brückenlösung. Die Reinigung der Prothese ist wegen des ausreichenden Abstands zur Schleimhaut möglich (Abbildung 9b). Die Perforationen in den Zähnen zum Lösen der Schrauben werden mit provisorischem Kunststoff verschlossen (Abbildung 9a).

Variante „Herausnehmbare Lösungen“:

Sollten Patienten eine herausnehmbare Prothese wünschen, gibt es drei Möglichkeiten: 

Die Teleskop-Lösung: Die zweifelsohne eleganteste, technisch aufwendigste ist die Teleskop-Lösung. Manche Patienten, vor allem ältere, haben Schwierigkeiten, immer genau die Einschubrichtung zu finden, damit es zum endgültigen Halt der Prothese kommt (Abbildungen 10 und 11).

Der Locator: Wesentlich weniger aufwendig ist die Versorgung mit Locator, die die Patienten sehr schätzen, weil die Prothese sehr leicht zu entfernen ist (Abbildungen 12 und 13).

Der Dolder-Steg: Die für die Patienten am einfachsten zu handhabende Lösung ist nach wie vor die Dolder-Steg-Lösung (Abbildungen 14 und 15).

Aufgrund der guten Ergebnisse der Unterkieferstudie sind wir dazu übergegangen, das „All on three“-Konzept auch im Oberkiefer anzuwenden. Für die mittige Insertion eines Implantats bietet sich das Foramen incisivum als Eingang zum Canalis Nasopolatinus an. Das Vorhandensein der Praemaxilla des sogenannten „Zwischenkieferbeins“ wurde erstmals von Félix Vicq d’Azyr 1780, nicht. wie fälschlich angenommen, von Goethe 1784 beschrieben [Peyer, 1950]. Im meist einkammerigen Foramen und Canalis incisivum befinden sich zwei Nervi incisivi. 

Patientenfall 4: Bei dem 65-jährigen Patienten wurden die nicht erhaltungswürdigen, lockeren Frontzähne entfernt. Er litt an ausgeprägter Parodontitis periapikalis und ausgedehnten periapikalen Zysten (Abbildung 16). 

Ins Foramen incisivum und den Canalis Nasopalatinus wurde ein 4,5 x 6,0 mm Calciumphosphat-beschichtetes Morse-taper-Bicon-Integra-CP-Implantat inseriert. Im Prämolarenbereich beidseits wurde je ein 4,0 x 5,0 mm Calciumphosphat-beschichtetes Morse-taper-Bicon-Integra-CP-Implantat eingebracht. Die postoperative DVT-Aufnahme sechs Monate nach der Operation, kurz vor der Freilegung der Implantate, zeigt eine sehr schön mittige Position des mittleren Implantats mit genügend umliegendem Knochen auch auf der palatinalen Seite (Abbildung 17).

Die Freilegung der drei Implantate erfolgte, wie im Oberkiefer üblich, nach sechs Monaten. Nach Einsetzen der 3,0 und 2,5 mm Abdruckpfosten und der grünen beziehungsweise blauen Hülsen konnte ein Doppel-Abdruck vorgenommen werden. Routinemäßig wird wenige Tage später eine Bissprobe durchgeführt, um dann noch einmal wenige Tage später die vom Perpetuini Dentallabor angefertigte metallfreie Glasfaser-verstärkte Trinia-Kunststoff-Prothese einzusetzen (Abbildung 18).

Ergebnisse:

Im Oberkiefer sowie im Unterkiefer wurden jeweils neun Patienten mit je 27 Implantaten behandelt. 

Oberkiefer: Der durchschnittliche Beobachtungszeitraum im Oberkiefer betrug 8,3 Monate, die längste Beobachtungszeit 22 Monate. Von den 27 Implantaten waren im Prämolarenbereich 18 4,0 x 5,0 mm mit Calciumphosphat-beschichtete Morse-taper-Bicon-Integra-CP-Implantate inseriert. Im Bereich des Foramen incisivum wurden vier 4,5 x 6,0 mm, vier 5,0 x 6,0 mm und einmal die neu verfügbaren 5,0 x 5,0 mm Calciumphosphat-beschichteten Morse-taper-Bicon-Integra-CP-Implantate inseriert. 

Unterkiefer: Im Unterkiefer betrug der durchschnittliche Beobachtungszeitraum 7,1, die längste Beobachtungszeit 62 Monate. Im Unterkiefer wurden 27 4,0 x 5,0 mm Calciumphosphat-beschichtete Morse-taper-Bicon-Integra-CP-Implantate inseriert. 

Fazit: In den bisherigen Beobachtungszeiträumen waren alle Implantate osseointegriert, bisher ging weder im Ober- noch im Unterkiefer ein Implantat verloren.

Ziel war, zu untersuchen, ob Patienten mit extremer Ober- und Unterkieferatrophie ohne aufwendige Augmentationsoperationen mit metallfreien, CAD/CAM-produzierten, Glasfaser-verstärkten Kunststoff-Hybridmaterial-Prothesen auf ultrakurzen 4,0 x 5,0 mm beziehungsweise 4,5 oder 5,0 x 5,0 oder 6,0 mm Implantaten versorgt werden können. Unsere beiden Studien zu Ober- und Unterkiefer mit vier ultrakurzen Implantaten haben sehr gute Ergebnisse gezeigt [Wagner et al., 2018; Seemann et al., 2015, 2017; Ewers et al., 2017]. Diese Ergebnisse sind mit den bereits veröffentlichten Studien vergleichbar [Malo et al., 2018; Lopes et al., 2016], obwohl bei unseren Patienten die Kieferatrophie ausgeprägter war und man bei Verwendung von Standard-Implantaten vorher einen Knochenaufbau hätte durchführen müssen. 

Aufgrund dieser sehr guten Ergebnisse entschlossen wir uns zuerst im Unterkiefer (Patientenfälle 2 und 3) [Ewers et al., 2017] und dann auch im Oberkiefer (Patientenfall 4) die Implantatzahl auf drei („all on three“) zu reduzieren [Ewers et al., 2018]. Dann aber ist es naheliegend, das mittlere Implantat in das Foramen incisivum und den Canalis Nasopalatinus zu inserieren. Unsere guten langjährigen Erfahrungen mit der Le-Fort-I- [Bell, 1969] und der Hufeisen-Le-Fort-I-Osteotomie [Härle und Ewers, 1980; Yerit et al., 2004], bei denen wir keine Sensibilitätsstörungen der Nervi incisivi beobachten konnten, obwohl sie bei dieser Operation immer durchtrennt werden, rechtfertigen diesen Entschluss. In dem von de Mello et al. [2017] veröffentlichten systematischen Review und der Metaanalyse wird diese Beobachtung bestätigt. Die Überlebensraten sind mit denen konventioneller langer Implantate vergleichbar, obwohl auch hier wesentlich stärker atrophierte Oberkieferkämme behandelt wurden [Mo et al., 2015; De Kok et al., 2011].

Dies zeigt, dass es möglich ist, hoch atrophe Oberkiefer und Unterkiefer auf Basis von „all on three“ mit ultrakurzen Implantaten zu versorgen [Ewers et al., 2017; Seemann et al., 2017; Neugebauer et al., 2016]. Unsere Ergebnisse sind mit Studien anderer Autoren vergleichbar [Felice et al., 2016; Pohl et al., 2017]. 

Weiter hat diese Studie gezeigt, dass die Versorgung mit metallfreien, CAD/CAM-produzierten, Glasfaser-verstärkten Kunststoff-Hybridmaterial-Prothesen zu keinen Komplikationen führt. Diese Ergebnisse sind sehr erfreulich, da wir ja aufgrund der extremen Oberkieferatrophie neben den ultrakurzen Implantaten auch Alveolarkammdehnungen beziehungsweise -spaltungen vornehmen mussten. Durch die Insertion des mittleren Implantats in das Foramen incisivum konnte auf die Verwendung Durchmesser-reduzierter Implantate verzichtet werden. 

Ob die Insertion eines einzigen Implantats ins Foramen incisivum im Sinne der Arbeiten von Kern et al. [2017] zur singulären Verwendung auch im Oberkiefer so erfolgreich sein wird, wie sie im Unterkiefer schon ist, müssen zukünftige Studien eruieren.

Unter Berücksichtigung der sehr schwierigen Ausgangslage mit hoch atrophen Ober- und Unterkiefern in vertikaler und in transversaler Richtung und unter Vermeidung aufwendiger Augmentationen können wir feststellen, dass die Anwendung von nur drei („all on three“) kurzen beziehungsweise ultrakurzen Morse-taper-Bicon-Implantaten im mittelfristigen Beobachtungszeitraum vergleichbar gute Ergebnisse wie die Anwendung von Standard-Implantaten mit aufwendigen Augmentationen erzielt. Die Verwendung des Foramen incisivum hat zu keinen Komplikationen geführt, und es scheint als ideales Implantatlager für kurze und ultrakurze Implantate geeignet zu sein. 

Die Ergebnisse der vorgestellten mittelfristigen „all on four“-Studien sind mit denen von Standard-Implantaten vergleichbar, obwohl bei unseren Patienten eine wesentlich schwierige Ausgangslage bestand. 

Langzeitergebnisse zu diesen Fragestellungen in Ober- und Unterkiefer sind nach wie vor noch sehr spärlich. Prospektive Langzeitstudien mit einer großen Anzahl von Implantaten und sehr langen Beobachtungszeiträumen sind notwendig, um eine generell gültige Empfehlung abgeben zu können. Die Beobachtungszeiträume der vorgestellten Studien mit dem „all on three“-Konzept sind noch zu kurz, um eine abschließende Stellungnahme zu erlauben. Trotzdem sind diese (in der Zwischenzeit) lang genug, um festzustellen, dass es möglich zu sein scheint. 

Prof. Dr. Dr. Rolf Ewers

Em. Vorstand der Universitätsklinik für MKG-Chirurgie der Med. Universität Wien

Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien

und Leiter des CMF Implantat Instituts für Cranio-Maxillo-Faciale und Orale Rehabilitation GmbH

Schumanngasse 15, 1180 Wien

rolf@cmf-vienna.com

Prof. Dr. Mauro Marincola

Clinical Director of Implant Dentistry Center, University of Cartagena, Colombia

Dr. Vincent J Morgan DMD

501 Arborway, 02130 Boston, MA/USA 

ZTM Paolo Perpetuini

Laboratorio Odontotechnico

Via Dante Alighieri 19, 04012 Cisterna di Latina, Italia

Ass.-Prof. PD. DI. Dr. Dr. Rudolf Seemann, MBA

Universitätsklinik für MKG-Chirurgie der Med. Universität Wien

Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien

Ab 1965 studierte Ewers Medizin und Zahnmedizin in Freiburg. Seine chirurgische Ausbildung begann er 1973 als First Year Surgery Resident bei der Downstate University in Brooklyn, USA, setzte dann seine Facharztausbildung in der MKG-Chirurgie in Freiburg fort, die er 1980 mit der Habilitation abschloss. Für neun Jahre war er stellvertretender Klinikleiter der Uniklinik für MKG-Chirurgie in Kiel, von 1989 bis 2012 Vorstand der Uniklinik für MKG-Chirurgie in Wien, momentan Leiter des CMF Implantat Instituts Wien.

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