Offshore-Investoren entern die Zahnmedizin

Ein paar Fakten gefällig?

• Rund 130 Übernahmen von Unternehmen im Gesundheitssektor stellten die Wissenschaftler von 2013 bis 2018 fest. Davon entfielen etwa 60 Prozent auf das Jahr 2017 beziehungsweise das erste Halbjahr 2018. 

• Zwei Drittel der an den Übernahmen beteiligten Fonds hatte ihren rechtlichen Sitz in einem Offshore-Finanzzentrum. Dei meisten waren auf den Cayman Islands angesiedelt. Dorthin fließen dann die im deutschen Gesundheitssektor erzielten Gewinne.

• Überwiegend wurden die Übernahmen von kapitalkräftigen, Fonds-basierten Private-Equity-Gesellschaften aus verschiedenen europäischen Ländern und den USA getätigt.

• Die Übernahmen finden vor allem in drei Bereichen statt: Pflegeheime beziehungsweise Pflegedienste (mehr als ein Drittel), verschiedene Facharztsparten (etwas mehr als die Hälfte) und Krankenhäuser (weniger als ein Zehntel. 

• Stark betroffen: Zahnmedizin, Augenheilkunde und Reha (hier besonders: Neurologie, Psychosomatik und Orthopädie). 

• Häufig wird eine „Buy-and-Build“-Strategie verfolgt, bei der fachgleiche Einrichtungen in eine neue Unternehmenskette integriert werden. Durch dieses nicht-organische Unternehmenswachstum versprechen sich die Investoren Skaleneffekte.

• Am Beispiel der Zahnmedizin wird deutlich: Die meisten übernehmenden Private-Equity-Gesellschaften betreiben bereits fachgleiche Ketten im europäischen Ausland. Die Integration der Ketten findet vor allem über das Angebot zentraler Funktionen für die dezentralen Betriebsstandorte statt, zum Beispiel im Rechnungswesen, im Marketing und im Einkauf. Medizinische Behandlungskonzepte, die Qualifizierung und Fortbildung des Personals sowie der abgestimmte Einsatz von Technik beeinflussen die Qualität der Patientenversorgung. Die Integration der einzelnen Standorte ist jedoch unterschiedlich weit vorangeschritten.

Warum der Gesundheitssektor zu einem Übernahmeziel für Private-Equity-Gesellschaften wurde, erklären sich die Autoren so: Zum einen liegt es in den regulatorischen Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen. Die Übernahme medizinischer Einrichtungen durch nicht-medizinische Investoren wurde in den Jahren 2004 (Einführung von MVZ) und 2015 (MVZ auch im Bereich Zahnmedizin) gesetzlich möglich gemacht. Zum anderen hat sich die Nachfrage nach Gesundheitseinrichtungen verändert. Traditionell haben Private-Equity-Gesellschaften den deutschen Gesundheitssektor wegen seiner komplexen wirtschaftlichen Geschäftsmodelle und seiner kleinteiligen Marktstruktur nämlich bisher eher gemieden. Da sie aber in den vergangenen Jahren ein erhebliches Kapital für Übernahmen akquirieren konnten, die Zahl der erwerbbaren – großen – Unternehmen jedoch zurückgegangen ist, ist der Gesundheitssektor zu einem für sie neuen wichtigen Anlagefeld geworden.

Was sich jetzt in Deutschland abspielt, widerspiegelt den globalen Prozess. Fondsbasierte Private-Equity-Gesellschaften machten den Autoren zufolge 2017 in Deutschland rund drei Viertel aller Buyouts, also Übernahmen, aus – bezogen auf alle Branchen. Vorherrschend waren dabei Fonds aus den USA und Großbritannien, die zur Hälfte über ein Volumen von einer Milliarde Euro oder mehr verfügten und multi-kontinental oder zumindest in einer größeren Anzahl von Ländern operierten. Dieser Typ machte rund zwei Fünftel aller Fonds aus. Demgegenüber hatte mehr als ein Viertel aller Fonds den rechtlichen Sitz in Deutschland, war fast ausschließlich in den deutschsprachigen Ländern tätig und wies zu mehr als der Hälfte ein Kapitalvolumen von weniger als 300 Millionen Euro auf. Zwischen diesen beiden Gruppen – gemessen am Kapitalvolumen – waren Fonds aus anderen europäischen Ländern, insbesondere aus den Niederlanden, Frankreich und Schweden, angesiedelt. Sie kauften schwerpunktmäßig in einer bestimmten Ländergruppe, zum Beispiel in Skandinavien, und tätigten nur einzelne Investitionen in Deutschland.

Die Branche kennzeichnet ein hoher Anlagedruck und ein starker Wettbewerb um die besten Anlageobjekte, was seit mehreren Jahren die Preise bei Unternehmenskäufen nach oben zieht. Die deutschen Investoren spielen zwar international nur eine untergeordnete Rolle. Ein Blick auf die Typen macht aber deutlich, wer auch hierzulande vom Private-Equity-Geschäftsmodell profitiert: Versicherungsgesellschaften (22 Prozent), private Pensionsfonds (13 Prozent), Unternehmen (11Prozent) und Family Offices (19 Prozent). Und im Vergleich zu anderen Anlagen erzielte Private Equity in den letzten Jahren für den Anleger meist überdurchschnittliche Renditen. 

Zwischen fünf und etwas über sechs Jahren wird ein Unternehmen mit Hauptsitz in Deutschland durchschnittlich von einer Private-Equity-Gesellschaft gehalten, berichten die Wissenschaftler.

Die Investoren gehen laut Studie davon aus, dass der Gesundheitsmarkt in Deutschland ein Wachstumsmarkt ist – bei einer immer älter werdenden Bevölkerung und einer größeren Nachfrage nach medizinischen und pflegerischen Leistungen. Hinzu kommt, dass der Gesundheitsmarkt abgesehen vom Krankenhaus-Sektor stark zersplittert ist, so dass in vielen Bereichen kaum Unternehmen vorhanden sind, die einen Teilmarkt oder einzelne Regionen dominieren. Für Übernahmemodelle spielt das eine wichtige Rolle. 

Das Ganze läuft dann so ab: Zunächst wird ein Unternehmen gekauft, das als Basis für die Integration weiterer Käufe dient („Plattform-Unternehmen“). Die zusätzlichen Unternehmen („Add-on-Unternehmen“) sollten dann wirtschaftlich beziehungsweise fachlich die Kompetenzen oder Reichweite des ersten Unternehmens sinnvoll ergänzen oder steigern. Mittelfristig sollen die Unternehmen zu einer neuen Einheit mit Synergieeffekten und damit einem höheren Niveau an Leistungsfähigkeit verschmelzen (Tabelle/Grafik).

Einen besonderen Bereich stellt für die Wissenschaftler die Zahnmedizin dar, weil dort die Möglichkeit der MVZ-Bildung zunächst nicht gegeben war. Das GKV-Modernisierungsgesetz von 2004 sah bei der Gründung von MVZ eine Kombination unterschiedlicher Fachrichtungen vor. Erst mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz von 2015 entstand die Möglichkeit, fachgruppengleiche MVZ zu gründen. Seitdem ist den Autoren zufolge die Gründung von Z-MVZ rasant gestiegen, genauso wie die Möglichkeit, sich mit einer Zahnmedizin-Kette zu verbinden (siehe zm 1-2/2019, Seite 18ff. und zm 3/2019, Seite 18 ff.).

Private-Equity-Gesellschaften werden dabei zum immer größeren Player. Für den Zeitraum von 2015 bis 2018 führt die Studie die Übernahme von 34 Einrichtungen in der Zahnmedizin an, wobei allein 26 davon im Jahr 2018 stattgefunden haben. Dabei gehen die Wissenschaftler davon aus, dass auch mehrere MVZ gleichzeitig übernommen worden sein können – beziehungsweise von einer Private Equity geführten Zahnarztkette können neue MVZ gegründet worden sein. 

Sämtliche der übernommenen zahnmedizinischen Einrichtungen können einer der sieben zahnmedizinischen Ketten zugeordnet werden, die aktuell in Deutschland durch Private-Equity-Eigentümer aufgebaut werden (Tabelle 1). Während drei dieser Ketten bereits im Jahr der gesetzlichen Novellierung 2015 gegründet wurden, ist 2018 ein weiterer Schub mit der Gründung von drei neuen Ketten erkennbar. Trotz der kurzen Laufzeit wurden zwei der Ketten bereits an eine weitere Private-Equity-Gesellschaft (Secondary Buyout) weiterverkauft.

Die Akteure sind, wie die Autoren herausstellen, überwiegend kapitalstarke, fondsbasierte Gesellschaften aus Europa und den USA. Dabei stechen allerdings Investcorp mit einem Hintergrund in den Golfstaaten sowie die Jacobs Holding als Verwalter eines Familienvermögens etwas heraus. Beide Gesellschaften vertreten jedoch explizit das Private-Equity-Geschäftsmodell. Die Private-Equity-Gesellschaften sind die eigentlichen Entscheidungszentren innerhalb einer Zahnmedizin-Kette. Allerdings sind die Fonds die formalen Eigentümer der erworbenen Einrichtungen. Wie eine solche komplexe Unternehmensstruktur zustande kommt und agiert, kann man sehr schön am Beispiel von Zahneins nachvollziehen (siehe Kasten).

Die Autoren verdeutlichen, dass die Investoren die gesamte Branche im Umbruch sehen. Sie betrachten die Investitionen in die Zahnmedizin nicht als Gelegenheitsübernahme, sondern als „Game Changer“, der den deutschen Markt neu ordnen will. Das Mittel der Wahl ist in allen Fällen der Aufbau einer Zahnarztkette, das heißt, eine dezidierte Buy-and-Build-Strategie, die vor allem bereits vorhandene MVZ erwirbt und integriert. Als Träger dieser Strategie haben alle sieben Dentalketten ein Krankenhaus gekauft (Tabelle 2). Meistens wird die Verknüpfung zwischen dem Krankenhaus und den in der Zahnmedizin tätigen MVZ nicht publik gemacht, zumal die jeweiligen Krankenhäuser keinen fachlichen Bezug zur Zahnmedizin haben. Eine Ausnahmer ist der Käufer Investorp, der neben einer Akut-und Rehabilitationsklinik auch die Privatzahnarztklinik Schloss Schellenstein GmbH („PSS”) gekauft hat und beide Krankenhäuser (laut Pressemeldung vom 15. Mai 2018) als Startpunkte seiner weiteren Expansion versteht. 

Die Autoren beleuchten auch, wie eine Integration von Z-MVZ zu einem einheitlichen Unternehmen mit Filialstandort konkret erfolgen kann. Fünf Wege sind danach möglich:

• Eine neue Dachmarke wird aufgebaut – so geschehen bei den Ketten Zahnstation und Dr. Eichenseer an. 

• Die Errichtung zentraler Funktionen wie Buchhaltung und Abrechnung gegenüber den Krankenkassen, Personalwesen, IT, Einkauf und Monitoring von Anforderungen, die der Gesetzgeber und die Krankenkassen stellen. Dadurch wachsen die Praxen zu einer wirtschaftlichen Einheit zusammen und es ergeben sich Einsparpotenziale. Möglich ist etwa ein größerer Pool an Fachkräften und erweiterte Öffnungszeiten. Ist eine bestimmte ökonomische Größe erreicht, könten sich auch Vorteile in den Verhandlungen beim Einkauf, mit Kreditgebern und Immobilienmaklern ergeben. 

• Medizinische Leistungen werden zum Gegenstand eines unternehmensübergreifenden Wissensaustauschs gemacht, um Anhaltspunkte für eine weitere Optimierung der medizinischen Abläufe, aber auch für die unternehmensinterne Fort-und Weiterbildung zu gewinnen. Auch hier zeigen sich die Größenvorteile des Unternehmens, weil Größe eine stärkere Spezialisierung ermöglicht – sowohl bei den Ärzten am Standort als auch zwischen den Standorten. 

• Vorteile ergeben sich auch durch länder- und branchenübergreifenden Wertschöpfungsketten: zum Beispiel durch Bezug von Materialien für Zahnersatz und Implantaten aus dem Ausland oder durch eigene Labore. Als Beispiel nennen die Autoren die britische Zahnarztkette Mydentist, die Anfang 2018 mit 643 Praxen die größte Zahnmedizinkette des Landes war und zugleich 25 Prozent Marktanteil für zahnmedizinische Verbrauchsmaterialien und Ausrüstungen hatte. 

• Bei einer länderübergreifenden Zusammenarbeit können Aspekte der medizinischen und vertikalen Integration durch die Spezialisierung einzelner Länder vertieft werden. Tatsächlich haben drei Ketten bereits heute europäische Partnerunternehmen, die eine dreistellige Zahl an Praxisstandorten aufweisen: Dental Clinics (Nordic Capital) mit der deutschen Tochter Zahnstation, Curaeos (EQT) mit der deutschen Tochter DentConnect und Colosseum Dental (Jacobs Holding), die unter diesem Namen auch in Deutschland auftritt.

Aktuell sind Dentalketten in Deutschland mehrheitlich auf der Basis von Erfahrungen im (europäischen) Ausland aufgebaut. Dies trifft allerdings nicht auf die Ketten Acura (Invest-corp), KonfiDents (Altor Equity) und Dr. Eichenseer/Z-tagesklinik (Quadriga Capital) zu. Bei Dr. Eichenseer wurde die Ketten-Bildung allerdings 2008 durch den Inhaber, einen Zahnarzt, begonnen, bevor im Jahr 2015 der Finanzinvestor die Kette übernahm.

Für die Autoren ist die MVZ-Regelung im GKV-VSG von 2015 der Türöffner. Aus ihrer Sicht zeigt sich spätestens seit 2018, dass die Zahnmedizin zum Ziel eines Schwarmverhaltens der Beteiligungsgesellschaften wurde. Dabei zielen die bislang sieben etablierten Ketten darauf, nennenswerte Anteile am Markt für Zahnmedizin in Deutschland zu erlangen und mit dem Größenwachstum Skaleneffekte zu erzielen. In allen Fällen wird dabei eine Buy-and-Build-Strategie angewandt, wobei jeweils Krankenhäuser als Träger für den Kauf von MVZ genutzt werden.

Christoph Scheuplein, Michaela Evans, Sebastian Merkel: 2019: Übernahmen durch Private Equity im deutschen Gesundheitssektor: eine Zwischenbilanz für die Jahre 2013 bis 2018. Internet-Dokument. Gelsenkirchen: Inst. Arbeit und Technik. IAT discussion paper, no. 19/01. Link: https://www.iat.eu/discussionpapers/download/IAT_Discussion_Paper_19_01.pdf

Die Studie beruht auf einer quantitativen Darstellung der Buyouts in der Patientenversorgung in medizinischen Einrichtungen und Pflegeheimen. Verwendet wurde unter anderem Quellen wie die öffentliche Statistik des Branchenverbandes Invest Europe, die Datenbank Preqin, Sonderauswertungen eigener Datenbestände des IAT sowie weiterer externer Quellen. Ferner wurden qualitative Informationen ausgewertet. Dazu gehören leitfadengestützte Interviews, Literaturrecherchen, Befragungen von Beobachtern und Kennern der Branche sowie von Stakeholdern und weiteren Experten.