Noma – die unbekannte Krankheit

Das Krankheitsbild der Noma wurde im Altertum bereits von Hippokrates erwähnt und von Galen, Celsus und Aretanus genannt. Die erste ausführlich europäische Erwähnung findet sich 1620 im „Handboeck der Chirurgyen Amsterdam“ des niederländischen Arztes Carolus Battus. In Deutschland wird die Erkrankung von Adolph Leopold Richter ausführlich in seinem Buch „Der Wasserkrebs der Kinder“, Berlin 1828, beschrieben. Auf Grund der unbekannten Ursache erhielt die Noma im Laufe der Geschichte viele synonyme Bezeichnungen, wie Cancrum oris, Wasserkrebs, Mundkrebs, Gangräna scorbutica, brandiges Mundgeschwür und viele andere. Fälschlicherweise wurde sie dabei wegen ihres Erscheinungsbildes mit Krebs in Verbindung gebracht und als „Wasserkrebs“ bezeichnet. Im Gegensatz zur häufigen Annahme handelt es sich bei er Bezeichnung „Noma“ nicht um ein Akronym. Vielmehr ist Noma griechischen Ursprungs und bedeutet „Weide“ oder „Weideland“. Die Bezeichnung steht sinnbildlich für das rasche Schwinden der Gesichtsweichteile durch die Erkrankung, ähnlich einer abgegrasten Weidefläche durch eine Herde.

Im wissenschaftlichen Sinne ist die Entstehung der Noma bis zum heutigen Tage noch nicht exakt abgeklärt. Die bisher vorliegenden Beobachtungen und Untersuchungen lassen jedoch unter Berücksichtigung verwandter Erkrankungen eine ziemlich lückenlose Indizienkette erkennen, mit deren Hilfe sich Krankheitsursache und -verlauf recht genau beschreiben lassen. Obwohl die Noma heute fast ausschließlich in tropischen Regionen vorkommt, ist sie keine Tropenkrankheit im eigentlichen Sinne, da sie unter bestimmten Gegebenheiten auch in anderen Klimaregionen auftreten kann. So war sie zum Beispiel im letzten Jahrhundert auch in Deutschland anzutreffen (Abbildung 1) und wurde in den Weltkriegen auch in Konzentrations- und Gefangenenlagern beobachtet. Als Risikofaktoren gelten Armut, Unterernährung, schlechte Mundhygiene, unzureichende sanitäre Verhältnisse und zusätzliche Infekte, vornehmlich Viruserkrankungen. Als weiterer wesentlicher Risikofaktor werden neuerdings auch Wohnverhältnisse mit engem räumlichen Kontakt zu Haustieren angesehen [Enwonwu et al. 1999; Falkler et al. 1999a]. Der Ausbruch der Noma muss daher als multifaktorielles Geschehen betrachtet werden, bei dem mikrobiologische, nutritive und hygienische Aspekte von Bedeutung sind.

Im medizinischen Sinne wird die Noma als ulzeromembranöse, nekrotisierende oder gangränöse Entzündung der Mundschleimhaut und der Wangen bezeichnet. Sie ist somit eine Entzündung, die Weichgewebe in Mund und Gesicht zerstört. Im fortgeschrittenen Stadium entstehen auch an Kiefer- und Gesichtsknochen ausgedehnte Defekte. Nach Entfernung der Nekrosen und dem Abklinken der akuten Infektion setzt in den Randbezirken eine Narbenbildung ein, die häufig zu einem ausgeprägten Trismus führt und die Rekonstruktion der entstandenen Defekte erschwert. Die Noma wurde 1964 von U. Berger und K. Hummel in den Kreis der Fusospirochätosen eingeordnet (Tabelle 1, Abbildung 2). Zu den leichtesten Formen der Fusospirochätosen zählt die Gingivitis als eine der weltweit häufigsten Infektionen überhaupt. Die Noma als schwere Form der Fusospirochätose tritt eher selten auf und ist heute überwiegend in tropischen Ländern, wie Afrika, Asien und Südamerika, anzutreffen. Als Hauptverbreitungsgebiet gilt die so genannte Sahel-Zone in der Subsahara-Region. Nach Schätzung von Experten beträgt die Häufigkeit der Neuerkrankungen bei Kindern unter sechs Jahren mehrere 100000 Fälle pro Jahr. In den afrikanischen Ländern wird die Inzidenz mit einem bis sieben Fälle pro 1000 Einwohner und in den endemischen Regionen mit zwölf Fällen pro 1000 angegeben [Enwonwu, 1995; Barmes et al. 1997]. Die Sterblichkeit unbehandelter Fälle beträgt 70 bis 90 Prozent [Enwonwu et al. 2000]. Die NUG wird als Schlüsselfaktor und Vorstufe der Noma betrachtet [Osuji, 1990; Enwonwu, 1995]. Im Gegensatz zu den Industrieländern, in denen eher Jugendliche betroffen sind und die NUG äußerst selten und fast ausschließlich bei immunsuprimierten oder immuninkompetenten Patienten beobachtet wird, handelt es sich in den Entwicklungsländern um ein allgemeines sozioökonomisches Problem, bei dem ausschließlich Kinder zwischen zwei und zwölf Jahren betroffen sind [Melnick et al., 1988]. Eine Feldstudie in Nigeria konnte zeigen, dass die Hälfte aller unterernährten Kinder eine ANUG aufwiesen, aber nur ein kleiner Prozentsatz eine Noma entwickelt [Enwonwu, 1999]. Es wurde daher ein „Faktor X“ postuliert, der die Evolution von der NUG zur Noma beeinflussen soll [Enwonwu et al., 2000].

Da die Erreger zur normalen Schleimhaut der Mundhöhle gehören, gelten die Fusospirochätosen als endogene, nicht übertragbare Infektionen. Sie stehen damit im Gegensatz zu bekannten Infektionskrankheiten, wie der Tuberkulose oder den üblichen Kinderkrankheiten, die ansteckende, exogene Infektionen hervorrufen. Neuere Untersuchungen relativieren jedoch diese Annahme. Im Grenzbereich der Gewebezerstörung bei NUG und Noma fanden sich nach klassischer Auffassung zwei bestimmte Bakterienarten, das spindelförmige Fusobacterium fusiforme und schraubenförmige Borrelia vincentii (Abbildung 2) [Weaver und Tunnicliff, 1907; Eckstein, 1940; Tempest, 1966]. Nach der alten Nomenklatur werden die Borrelien allerdings noch als Treponemen bezeichnet. Adekeye und Ord [1983] konnten ferner Bacteroides melaninogenicus nachweisen. Untersuchungen von Enwonwu et al. [1999] an unterernährten, nigerianischen Kindern mit und ohne NUG zeigten, dass sich bei beiden Gruppen Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Campylobacter Species und Streptokokken isolieren ließen. Die Unterernährten ohne NUG zeigten jedoch eine niedrigere Konzentration von Prevotella und eine höhere von Fusobacterium nucleatum. Bei den gesunden, wohlernährten Kindern der dritten Gruppe war der vorherrschende Keim der Mundflora Streptokokkus. Es fanden sich inklusive Fusobacterium nucleatum und nicht pigmentierten Bacteroidesarten wenig Anaerobier. Das bedeutet, dass unterernährte Kinder eine andere Mundflora aufweisen als gesunde [Sawyer et al., 1986]. Eine interessante Entdeckung konnten Falkler et al. [1999b] bei der Untersuchung von Kindern mit Noma feststellen. In 87,5 Prozent aller Fälle konnte Fusobacterium necrophorum in der Nekrosezone nachgewiesen werden, ein Keim, der sonst nur bei Tiererkrankungen anzutreffen war. Fusobacterium nucleatum war hingegen nicht nachweisbar. Als weiterer Leitkeim wurde Prevotella intermedia isoliert. Die Anzucht von Borrelien wurde nicht vorgenommen. Sie ließen sich aber regelmäßig mikroskopisch im Biopsat nachweisen. Ihre Rolle als vermutete Symbionten der Fusobakterien ist bis heute noch weitgehend unklar. Prevotella intermedia ist in der Lage, Lipide zu degradieren und produziert proteolytische Enzyme, wie Dipeptidylpepdidasen und Cysteinproteasen, wobei letztere in der Lage sind, IgG abzubauen [Slots, 1981; Jansen et al., 1995]. Fusobacterium necrophorum kommt als Kommensale im Darm von Pflanzenfressern vor und ist an nekrotisierenden Lokalinfekten bei Haustieren beteiligt. Es produziert klassische Endotoxine, dermo-nekrotisch und zytoplasmatisch wirksame Toxine sowie Hämolysine, die alle Gewebedestruktion bewirken. Für die rasche nekrotisierende Wirkung wird besonders die Fähigkeit zur Produktion von Leukotoxin verantwortlich gemacht [Tan et al. 1994], das die Destruktion der Leukozyten, besonders die der polymorphkernigen Neutrophilen, bewirkt. F. necrophorum ist ferner in der Lage Wachstumsfaktoren für Prevotella intermedia zu synthetisieren [Price und McCallum, 1986]. Während die Entstehung der Weichgewebsnekrose mit Hilfe der oben genannten Fakten ansatzweise erklärt werden kann, sind die Mechanismen der Knochendestruktion weitgehend unbekannt. Merrell et al. [1981] konnten lediglich elektronenmikroskopisch die Besiedlung von Gram-positiven, langen filamentartigen Bakterien in der Resorptionszone in Verbindung mit hoher osteoklastischer Aktivität nachweisen. Eine Erklärung der Wirkung der Coexistenz von Borrelien und Fusobakterien in der Nekrosezone hinsichtlich des Knochenabbaus konnte ebenfalls noch nicht erbracht werden.

Neben den bakteriellen Komponenten zeigten alle an Noma und NUG erkrankten Kinder eine höhere Inzidenz an Virusinfekten. Es fanden sich insbesondere Viren der Herpes- und Zytomegaliegruppe.

In einer Feldstudie in der nigerianischen Sahelzone konnte nachgewiesen werden, dass die Hälfte aller unterernährten Kinder eine ANUG aufwiesen [Falkler et al. 1999b]. In Gegensatz zu Kindern in normalem Ernährungszustand fanden sich bei unterernährten Kindern signifikant niedrigere Plasmakonzentrationen von Zink, Retinol, Vitamin C und essentiellen Aminosäuren und erhöhte Spiegel von freiem Cortisol [Enwonwu et al. 1999]. Die immunsupressive Wirkung des freien Cortisols wird durch die Mangelernährung verstärkt.

Essentielle Aminosäuren sind für die Ausbildung und Aufrechterhaltung der Körperbarrieren speziell in der Wachstumsphase unverzichtbar. Die Ascorbinsäure (Vitamin C) fungiert als Reduktions-Oxydationssystem und ist an der Neubildung von Bindegewebe [Kollagen] beteiligt. Ein langfristiger Mangel führt zu großflächigen Blutungen von Haut, Zahnfleisch und auch anderen Geweben (Skorbut). Retinol (Vitamin A) und der Mineralstoff Zink sind stark an der zellvermittelten Immunität und an der Integrität von Epithelzellen der Haut und Mundschleimhaut beteiligt.

Das Ernährungsverhalten der Bevölkerung der Sahelzone ist abhängig von klimatischen Einflüssen und sozio-kulturellen Gewohnheiten. Frische vitaminreiche Kost in Form von frischem Gemüse steht in der Regel nur während der Regenzeit zur Verfügung. In der Trockenzeit, die oftmals Jahre andauern kann, herrscht Nahrungsmangel oder es werden leicht zu bevorratende Lebensmittel, wie Hülsenfrüchte, konsumiert. Viele Familien ernähren sich zeitweise ausschließlich von Hirsebrei, von dem bekannt ist, dass er reichlich Kohlenhydrate aber sehr wenig essentielle Aminosäuren, Fett und Vitamine enthält. Fleisch wird nur selten angeboten und dann eher dem Familienoberhaupt als den Kindern gereicht, eine evolutorisch gewachsene sinnvolle Verhaltensregel, die den „Ernährer“ der Familie leistungsfähig erhält. Mangelernährte Kinder mit dem typischen Erscheinungsbild des Eiweißmangels [Kwashiorkor], mit aufgetriebenem Leib, Leber- und Milzvergrößerungen sowie einem Bauchfellerguss, sind daher wesentlich häufiger anzutreffen als unterernährte Erwachsene. Arendorf und Mitarbeiter [2001] konnten anhand einer groß angelegten Studie in Südafrika nachweisen, dass die NUG in der Tat saisonbedingt auftritt (Sommer 55,4 Prozent, Herbst 27,7 Prozent, Winter und Frühjahr je 8,4 Prozent aller Patienten). Dies ist mit großer Wahrscheinlichkeit auch für die Noma anzunehmen. Neben diesen ernährungsbedingten Aspekten spielen hygienische Verhältnisse des häuslichen Umfeldes ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Noma. Ein Großteil der Sahelbewohner lebt in kleinen Ortschaften, die klar abgegrenzte Bezirke mit einer intakten sozialen Ordnung bilden, in denen der Zugang kontrolliert wird. Die große Zahl der Kinder fällt sofort ins Auge. Wasserleitungen und elektrisches Licht fehlen. Die Menschen versorgen sich aus offenen, etwa 20 Meter tiefen Brunnen mit Wasser. Sie wohnen in einfachen, schilfgedeckten Lehmhütten auf engstem Raum in unmittelbarer Nähe ihrer Haus- und Nutztiere, was eine Übertragung der Zoonosen – in Falle der Noma von F. necrophorum – von Tier auf Mensch begünstigt.

Bei der Behandlung der Noma werden im Wesentlichen zwei Therapieformen unterschieden, die nicht wahlweise sondern gestaffelt hintereinander durchgeführt werden. Zunächst wird die akute Gewebe zerstörende Infektion mit Antibiotika und lokal antiseptischen Maßnahmen behandelt, anschließend werden die durch Infektion zerstörten Gewebeareale chirurgisch rekonstruiert.

Die Behandlung der akuten Infektion ist ein vergleichsweise einfacher Schritt. Die Fusospirochätose kann mit der Gabe von Antibiotika, in der Regel mit Penicillinderivaten, relativ schnell, effektiv und preiswert zur Ausheilung gebracht werden. Um die Zuverlässigkeit der Einnahme der Medikamente zu gewährleisten, sollte die Antibiotikatherapie unter Aufsicht von Ärzten oder medizinischem Hilfspersonal erfolgen. Medizinische Betreuung ist ferner notwendig, um auch eine sorgfältige Wundreinigung mit antiseptischen Mitteln wie Wasserstoffsuperoxyd, Rivanollösung und mehr) durchzuführen. Ferner ist es notwendig, die in den allermeisten Fällen in schlechtem Ernährungs- und Allgemeinzustand befindlichen Patienten gezielt „aufzubauen“. Erst nachdem eine erfolgreiche Therapie der akut Gewebe schädigenden Entzündung und eine deutliche Verbesserung des Ernährungs- und Allgemeinzustandes herbeigeführt wurde, kann der Patient operativ versorgt werden.

Im Gegensatz zur antimikrobiellen Behandlung ist die chirurgische Therapie technisch, personell und finanziell erheblich aufwändiger. Chirurgen aus Ländern mit High-Tech-Medizin müssen unter den tropischen lokalen Bedingungen umdenken und weniger üppige Ausstattung mit breitem allgemeinmedizinischen Wissen, guter chirurgischer Erfahrung und ärztlicher Intuition ausgleichen. Bei der Operationsplanung ist gemeinsame Vorgehensweise mit dem Narkosearzt unabdingbar. Da die Ausheilung der akuten Noma immer mit erheblicher Narbenbildung verbunden ist, stellen selbst kleine Defekte im Mundbereich den Anästhesisten und Chirurgen wegen der oftmals damit verbunden Einschränkung der Mundöffnung vor erhebliche Probleme. Auf Grund der Schwierigkeiten bei der Narkoseeinleitung muss der Anästhesist die fiberoptische Intubation einsetzen. Der Chirurg muss unter Berücksichtigung funktioneller und ästhetischer Aspekte Gesichtsdefekte in sehr viel größerem Umfang rekonstruieren, als dem Augenschein nach vermutet wird. Die Behandlung des Trismus erweist sich oftmals als therapierefraktär und führt dann zu funktionellen Folgeproblemen.

Bei den operativen Techniken zur Behandlung der Nomadefekte im Gesicht können zwei Möglichkeiten unterschieden werden:

1. Verschluss des Defektes durch angrenzendes Nachbargewebe (Nahlappentechnik)

2. Defektverschluss mit Gewebe von anderen Körperteilen (Fernlappentechnik, siehe Abbildung 7).

Bei der Fernlappentechnik können die Hautgewebelappen gestielt oder als freies Transplantat verwendet werden. Ein gestielter Lappen liegt vor, wenn die Blutversorgung über einen „Stiel“ von der „fernen“ Körperregion her erfolgt. Ist das transplantierte Gewebe dann in der Gesichtsregion eingewachsen und wird durch Blutgefäße des Gesichts versorgt, kann der Stiel abgetrennt und an seine Ursprungsstelle zurückverlagert werden. Bei einem „freien“ Transplantat wird das Gewebe von einer fernen Körperregion in das Gesicht verpflanzt und die Blutgefäße des Transplantates werden an die Gefäße des Gesichts angeschlossen.

Die Noma gilt in den westlichen Industrieländern als weitgehend unbekannte Erkrankung. Sie weist eine hohe Letalitätsrate auf. Ihr Verlauf ist durch nekrotisierende Defektbildung im Bereich der Gesichtsweichteile und des Gesichtsskelettes charakterisiert. Die akut nekrotisierende Gingivitis wird als eine Vorstufe der Noma angesehen. Als Hauptverbreitungsgebiet gelten die Länder der Subsahararegion (Sahelzone) in Afrika. Ihrer Ätiologie liegt ein multifaktorielles Geschehen zu Grunde, bei dem mikrobiologische, nutritive und hygienische Aspekte von Bedeutung sind. Als Risikofaktoren gelten Armut, Unterernährung, schlechte Mundhygiene, unzureichende sanitäre Verhältnisse, zusätzliche Infekte, vornehmlich Viruserkrankungen, und Wohnverhältnisse mit engem räumlichen Kontakt zu Haustieren. Obwohl in Nomaläsionen ein breites Spektrum fakultativ pathologischer Keime vorhanden ist, werden als Leitkeime die Erreger der Fusospirochätose betrachtet. Das akute Stadium der Noma kann mit lokalantiseptischen Maßnahmen und einer systemischen Antibiotikatherapie leicht erfolgreich angegangen werden. Die chirurgische Behandlung größerer Nomadefekte ist jedoch aufwändig und stellt hohe Anforderungen an den Behandler.

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Karl Günter Wiese,

Priv. Doz. Dr. med. Dr. med. dent.

Hans-Albert Merten,

Zentrum ZMK

Abtlg. MKG-Chirurgie der

Georg-August-Universität Göttingen

Robert-Koch-Straße 40

37075 Göttingen

E-Mail:

wiese@med.uni-goettingen.de

Dr. Simon Brami

Chirurgie Plastique et Maxillofacial

Clinique de Champagne

4, Rue Chain Soutine

F-10000 Troyes

Prof. Dr. med. Ulrich Braun

Dr. med. Arndt Timmermann,

Zentrum Anästhesiologie der

Georg-August-Universität Göttingen

Robert-Koch-Str. 40

37075 Göttingen