Nachlässigkeit im Umgang mit Malaria kann sich rächen

Zwei Drittel der jährlich in Deutschland eingeschleppten etwa 1000 Malaria-Infektionen werden durch Plasmodium falciparum, den Erreger der Malaria tropica, verursacht. Zwei Prozent der Erkrankungen verlaufen tödlich. Fast alle Todesfälle könnten bei weniger Nachlässigkeit dieser wichtigen Tropenkrankheit gegenüber vermieden werden, wie Dr. Lukas Schwake von der Abteilung für Infektionskrankheiten am Universitätsklinikum in Heidelberg ausführt. Zur Illustration verweist Schwake auf einen bedrohlichen Fall aus der Reihe seiner Patienten.

Sechs Tage nach seiner Rückkehr aus einem 14-tägigen Urlaub in einem Ferienclub an der Küste Kenias wurde in der Heidelberger Universitätsklinik ein Patient eingeliefert, der trotz Gabe von Analgetika und Antipyretika mit mehr als 40 Grad Celsius heftig fieberte und sich in seinem Allgemeinzustand ständig verschlechterte. Schüttelfrost, Erbrechen und eine wässrige Diarrhöe rundeten das Krankheitsbild ab. Milz und Leber waren deutlich tastbar. Der Patient wirkte ausgetrocknet.

Die rasche Diagnostik von Plasmodium falciparum und eine forcierte Therapie mit hoch dosiertem intravenösen Chinin konnten die weitere Verschlechterung des Zustands nicht verhindern. Innerhalb von 24 Stunden stieg die Parasitämie (erkennbar an ringförmig anfärbbaren Erythrozyten, so genannte Trophozyten) von 0,5 von Tausend auf 31,1 von Tausend an (siehe Abbildung 1). Das einsetzende Versagen von Leber, Nieren und Lunge zwang zur intensivmedizinischen Betreuung des Patienten mit maschineller Beatmung. Kompliziert war die Flüssigkeitsbilanzierung. Der Patient benötigte insgesamt zehn Infusionen mit Thrombozyten- und sieben Infusionen mit Erythrozytenkonzentraten sowie sieben mal eine Dialyse. Er konnte nach 30 Tagen wieder entlassen werden. Bis auf zerebrale Schäden konnten bleibende Beeinträchtigungen ausgeschlossen werden.

Dr. Schwake betont, dass der hier in Kurzform geschilderte Fall durchaus typisch ist. Eine aktuelle Erhebung aus Kanada zeigte, dass trotz eines gut organisierten Gesundheitswesens noch immer 59 von Tausend aller Patienten mit einer akuten Malaria primär nicht die richtige Diagnose gestellt bekommen. Es vergehen fast acht Tage bis zur richtige Diagnose „Malaria“. Zu diesem Zeitpunkt ist die Gefahr eines ernsthaften Verlaufes mit lebensbedrohlichen Komplikationen jedoch bereits sehr wahrscheinlich. Vor allem muss damit gerechnet werden, dass auch noch nach Therapiebeginn eine deutliche Verschlechterung des Zustandes eintritt, so dass eine engmaschige klinische Beobachtung jedes Patienten gefordert ist. Die Gefährdung durch Plasmodium falciparum drückt sich auch darin aus, dass in Deutschland von den 1000 eingeschleppten Fällen pro Jahr 20 zu einem fatalen Ausgang führen.

Als typische Symptome einer Malaria zählen neben dem rezidivierenden Fieber auch Kopfschmerzen, körperliche Abgeschlagenheit und Schüttelfrost. Die im geschilderten Fall aufgetretenen gastrointestinalen Symptome sind ebenso wie die Hepatomegalie nicht obligat.

Zur Prophylaxe vor einer Ansteckung empfehlen sich geeignete mechanische Abwehrmaßnahmen, wie Vermeidung von Shorts und kurzärmeligen Hemden, Repellents und in Endemiegebieten zusätzlich eine medikamentöse Prophylaxe. Diese sollte mit dem Arzt zusammen mit nötigen Impfungen spätestens vier bis sechs Wochen vor der geplanten Reise abgesprochen werden. Nun werden allerdings immer häufiger vom Zielort her nicht planbare Last-Minute-Reisen auch in tropische Regionen mit einer hohen Malaria-Belastung unternommen. Manche Reisende verlassen sich bei solchen Pauschalreisen darauf, dass sie sich in der Hotelregion aufhalten werden, „wo es schon keine Malariamücken geben werde“. Diese Vermutung ist – wie der geschilderte Fall verdeutlicht – nicht zutreffend. Allerdings kann auch Last-Minute-Reisenden geholfen werden:

Noch wenige Tage vor einer Reise in malariagefährdete Gebiete ist eine wirksame Prophylaxe mit modernen Medikamenten möglich, wie die Grafik (Abbildung 2) zeigt. So ist mit Malarone® oder Paludrine® noch ein bis zwei Tage vor der Abreise der Beginn einer ausreichenden Prophylaxe möglich, wie aus zwei Pressemitteilungen der Firma GlaxoSmithKline vom Dezember vergangenen Jahres nach Empfehlungen der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft zu entnehmen ist. Für Malarone® ist zusätzlich die kurze Zeit der Prophylaxe nach Reiseende zu beachten: Eine Woche halten die symptomlosen Reisenden ihre Prophylaxe in der Regel noch gut durch. Eine wochenlange Fortsetzung der Einnahme von Malariamedikamenten wird hingegen von nur wenigen Reisenden durchgehalten, zudem die meisten Medikamente doch nicht ganz frei von unerwünschten Wirkungen sind. Neuere Medikamente, wie Malarone® hatten jedoch in den vorliegenden Prüfungen Nebenwirkungen nur auf dem Placebo-Niveau.

Zur Therapie in Notfällen, also einer fieberhaften Infektion vor Ort unklarer Genese ohne ausreichenden Malariaschutz, eignen sich Lariam® und Malarone®, wobei letztgenanntes wegen der noch nicht einsetzenden Resistenzen am stärksten zu empfehlen ist.

Dr. T. U. Keil