Aktuelles aus der Forschung zum Thema „Zahnaufhellung“

Hier liegt sicherlich noch ein großes Potential, Patienten über ästhetische Aspekte in der Zahnheilkunde in Prophylaxeprogramme einzubinden. Denn dem Patienten, der am Aussehen seiner Zähne interessiert ist, wird es sicherlich leicht verständlich zu machen sein, dass dieses erzielte ästhetisch ansprechende Ergebnis mit prophylaktischen Maßnahmen erhalten werden sollte. Aufhellungstherapien von Zähnen stellen einen Teil der ästhetischen Zahnbehandlung dar. Von den Autoren des vorliegenden Artikels liegen bereits verschiedene Übersichtsreferate über externe und interne Aufhellungstherapien vor, auf die an dieser Stelle verwiesen wird [Attin und Kielbassa, 1995; Attin, 1998; Attin, 2001; Attin et al., 2001; Hannig und Attin, 2001]. Im vorliegenden Bericht sollen somit vor allem neuere, wichtige Studienergebnisse zu Aufhellungstherapien herausgearbeitet werden.

In verschiedenen Studien konnte deutlich gemacht werden, dass die intrakoronale Aufhellungstherapie von avitalen, verfärbten Zähnen in Form der „walking-bleach-Technik“ (= Einlage einer aufhellenden Substanz in die Zugangskavität für etwa drei bis vier Tage) mit einer hohen Erfolgswahrscheinlichkeit durchgeführt werden kann (siehe Tabelle 1, Abbildungen 2 und 3). Als wesentliche Ursache für das Nachdunkeln nach längeren Beobachtungszeiträumen vermutet man undichte Füllungen, die eine Diffusion von Farbstoffen und die Penetration von Bakterien zur Folge haben. Interessant ist, dass der Erfolg einer Aufhellungstherapie von den Patienten zumeist positiver beurteilt wird als vom behandelnden Zahnarzt oder von den Untersuchern einer Studie [Anitua et al., 1990; Glockner et al., 1995, 1999]. In verschiedenen experimentellen Untersuchungen konnte belegt werden, dass bei der „walking-bleach-Technik“ hochkonzentrierte H2O2-Präparate (zum Beispiel 30-prozentiges H2O2) oder die Anwendung von Hitze das Auftreten von Spätkomplikationen, wie zervikale Resorptionen, begünstigen [Friedman et al., 1988; Heithersay et al., 1994]. Das Problem des Auftretens zervikaler Resorptionen nach intrakoronaler Aufhellungstherapie wurde von Heithersay [1999] bestätigt, der in einer klinischen Nachuntersuchung an 222 Patienten mit zervikalen Resorptionen das intrakoronale Bleichen in Kombination mit anderen Einflussfaktoren für insgesamt 13,6 Prozent der beobachteten Resorptionen im Zahnhalsbereich als ursächlich ausmachen konnte. Die Mechanismen, die bei gebleichten Zähnen die Entstehung von zervikalen Resorptionen auslösen, sind nicht hinreichend geklärt. Man geht aber davon aus, dass die Diffusion von H2O2 durch das Dentin am Zahnhalsbereich einen inflammatorisch resorptiven Prozess auslöst, der möglicherweise mit einer Bakterienkolonisation der eröffneten Dentintubuli einhergeht [Cvek & Lindvall, 1985; Harrington & Natkin, 1979]. Dabei ist zum einen eine durch Radikale ausgelöste Schädigung des Gewebes, zum anderen aber auch der niedrige pH-Wert von hochprozentigem H2O2 als auslösender Faktor in Betracht zu ziehen [Friedman et al., 1988]. Bei Anwendung von Hitze wird die Dentindiffusion des H2O2 durch eine thermisch bedingte Erweiterung der Dentinkanälchen begünstigt [Pashley et al., 1983]. Somit ist erklärlich, dass die Penetration von H2O2 durch Dentin mit steigenden Temperaturen zunimmt [Rotstein et al., 1991]. Kinomoto et al. [2001] konnten zeigen, dass die Reihenfolge der Zytotoxizität auf Desmodontalzellen verschiedener interner Aufhellungspräparate wie folgt ist: Gemisch aus Natriumperborat und 30 Prozent H2O2 (höchste Toxizität) > 30 Prozent H2O2 > Natriumperborat/ Wasser-Gemisch (geringste Toxizität). Nicht zuletzt auf Grund dieser Ergebnisse sollte einer intrakoronalen Einlage eines Natriumperborat/Wasser-Gemisches vor hochkonzentrierten H2O2-Präparaten der Vorzug gegeben werden. Auch ist belegt, dass die Wirksamkeit und Farbstabilität von Aufhellungen mit einer Mischung aus Natriumperborat und Wasser nicht geringer ist als die Wirkung von Natriumperborat, das mit drei bis 30 Prozent H2O2 angemischt wurde [Rotstein et al., 1993, 1991, Weiger et al., 1994]. Natriumperborat (NP) kann als Pulver in Form von NP-Tetrahydrat, -Monohydrat oder -Trihydrat in Apotheken bezogen werden.

Als wichtige Komponente für den Erfolg einer internen Aufhellungstherapie avitaler, verfärbter Zähne gilt, dass eine Dentin-Rekontamination des aufgehellten Zahnes möglichst dauerhaft vermieden wird. Deshalb sollte nicht nur die endgültige Restauration der Zugangskavität, sondern auch der provisorische Verschluss während der Aufhellungstherapie in jedem Fall mit einer dichten, adhäsiv verankerten Füllung verschlossen werden. In neueren Studien wurde bestätigt, dass auf Grund der vorübergehend verschlechterten Haftung am gebleichten Schmelz eine definitive Kompositrestauration erst zirka drei Wochen nach Abschluss der Aufhellungstherapie erfolgen sollte [Cavalli et al., 2001]. Dies gilt nicht nur für den Verschluss der Zugangskavität, sondern ebenso für die Versorgung von Klasse V-Läsionen [Shinohara et al., 2001]. Durch eine zwischenzeitlich, das heißt nach Abschluss der Aufhellungstherapie, eingebrachte Kalziumhydroxidsuspension wird die Dichtigkeit der adhäsiven Versorgung der Zugangskavität allerdings wieder gewährleistet [Demarco et al., 2001].

Als ebenso wichtig gilt es zu beachten, dass nur solche Zähne von intrakoronal aufgehellt werden sollten, die über eine ausreichende Menge an stabiler Zahnhartsubstanz verfügen. Andernfalls besteht vor allem während der Therapiephase eine erhöhte Frakturgefahr dieser Zähne, da die Zugangskavität in dieser Phase der Behandlung wegen des intrakoronal eingelegten Aufhellungspräparates nicht mit einer an Schmelz und Dentin adhäsiv verankerten Restauration versorgt werden kann. Daher sollte der Patient unbedingt darauf hingewiesen werden, dass der Zahn in diesem Stadium auf Grund der zumeist großen, nur provisorisch versorgten Zugangskavität vermehrt frakturgefährdet ist.

Auch im vergangenen Jahr 2001 haben verschiedene Forschergruppen untersucht, ob sich mit der Anwendung von Aufhellungssubstanzen (insbesondere Carbamidperoxid-Gele) für das Vitalbleichen Risiken für den Zahnschmelz ergeben. Es konnten auf rasterelektronenmikroskopischen Aufnahmen nach 14 Tagen klinischer Anwendung eines zehn Prozent Carbamidperoxid-Gels leichte Veränderungen der Oberfläche beobachtet werden, die sich im anschließenden Beobachtungszeitraum von sechs Monaten nicht verschlechterten [Leonhard et al. [2001]. Auffällig in der Studie war, dass auch nach Verwendung eines Placebo-Präparates vergleichbare Schmelzveränderungen beobachtet wurden, die auf Hygienemaßnahmen der Probanden zurückgeführt wurden. In anderen Untersuchungen wurde das schon bekannte Phänomen bestätigt, dass es bei Anwendung bestimmter Carbamidperoid-Gele zu einem (meist geringfügigen) Verlust an Mikrohärte des oberflächlichen sowie des unmittelbar unter der Oberfläche befindlichen Schmelzes kommen kann [Cimilli et al., 2001; Akal et al., 2001; Basting et al., 2001]. Vor allem bei höher konzentrierten Gelen, wie 16-prozentigen Gelen, wird diese leichte Erweichung sowie klinisch ein verstärktes Auftreten von Hypersensibilitäten beobachtet [Kihn et al., 2001]. Demgegenüber werden auch je nach Präparat (zum Beispiel zehn Prozent Yotuel, Fa. Biocosmetics und zehn Prozent Opalescence, Fa. Ultradent) geringfügige Anstiege der Schmelzmikrohärte beschrieben [Rodrigues et al., 2001; Akal et al., 2001]. Die Mikrohärte von Dentin scheint durch zehn Prozent Carbamidperoxid-Gel nicht beeinflusst zu werden. Chemische Analysen zeigten, dass bestimmte Carbamidperoxid-Gele zu einem Herauslösen von Kalzium und einer teilweisen Umwandlung des Hydroxylapatits zu Kalziumorthophosphat führen können. Für andere Präparate (wie zehn Prozent Opalescence) wurde dieser Effekt nicht beobachtet [Cimilli et al., 2001]. In einer ersten Untersuchung eines neuen, niedrig konzentrierten Gels (fünf Prozent) beobachteten Nathoo et al. [2001] keine Unterschiede in der Wirksamkeit zu einem zehnprozentigen Gel. Allerdings war das niedrig konzentrierte Gel signifikant seltener mit dem Auftreten von Sensibilitäten korreliert. Matis et al., [2002a, b] verglichen die Anwendung von Carbamidperoxid-Gelen, die in Schienen appliziert wurden, die mit oder ohne Reservoir auf den Labialflächen angefertigt worden waren. Sie beobachteten zwar keine Unterschiede in der klinischen Wirksamkeit beziehungsweise dem Auftreten von Sensitivitäten, zeigten aber, dass bei Verwendung von Schienen ohne Reservoir eine größere Menge an Gel verschluckt wird als bei Schienen mit Reservoir. Zur Anwendung von hochkonzentrierten Gelen befanden Baik et al. [2001], dass es durch die bei diesen Präparaten oftmals empfohlene Licht/Hitze-Aktivierung (so genanntes Powerbleaching) zu Erhöhungen der Pulpatemperatur von durchaus fünf bis acht Grad Celsius kommen kann. Die Autoren diskutieren, dass damit eventuelle Risiken einer Pulpaerkrankung verbunden sein können.

Mit der Einführung des Produktes Whitestrips (Fa. Procter & Gamble) in den USA wurde der Weg der Schienenapplikation eines Bleichmittels verlassen. Bei Whitestrips handelt es sich um dünne Polyethylenstreifen, die von einer Seite mit 5,3 Prozent H2O2-Gel beschichtet sind und vom Patienten auf die Frontzähne im Oberbeziehungsweise Unterkiefer appliziert werden. Die Anwendung dieser Streifen für zweimal 30 Minuten pro Tag im Vergleich zur Behandlung mit zehn bis 20 Prozent Carbamidperoxid-Gelen (zwei Stunden täglich) zeigte, dass der Aufhellungseffekt dieser neuen Applikationsform vergleichbar oder besser ist. Vor allem im Vergleich zur Therapie mit hochkonzentrierten Gelen (20 Prozent) brachte die Anwendung der Whitestrips ein selteneres Auftreten von Sensitivitäten mit sich [Gerlach et al., 2000, 2001].

Kugel und Kastali [2000] berichten, dass Whitestrips mit H2O2-Gel im Vergleich zur Placebo-Gruppe (Streifen ohne H2O2) keinen Unterschied im Auftreten von Gingivairritationen aufweist. Gerlach und Zhou [2001] konnten die Wirksamkeit der Whitestrips-Anwendung in verschiedenen weiteren klinischen Untersuchungen belegen. Als interessanter Nebenbefund aus diesen Studien wurde vermerkt, dass Zähne älterer Patienten und Zähne mit einem geringeren Gelbanteil (b*) generell schlechter auf Aufhellungstherapien ansprechen als Zähne jüngerer Patienten mit einem hohen Gelbanteil. Weitere klinische Studien müssen zeigen, ob die zurzeit in der Literatur verfügbaren positiven Berichte über die Anwendung von Whitestrips bestätigt werden können.

Auch für diese neue Applikationsform muss wie für alle Aufhellungstherapien gelten, dass die Indikationsstellung und die Kontrolle der Therapie vom Zahnarzt erfolgen muss, um eine unsachgemäße Anwendung durch den Patienten zu verhindern.

Prof. Dr. Thomas Attin

Abteilung für Zahnerhaltung, Präventive

Zahnheilkunde und Parodontologie

der Georg-August-Universität Göttingen

Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen

Erstautor

Anzahl

Methode

Zeitraum

Erfolgsquote

Brown [1965]

80

thermokatalytisch: 30 % H2O2 und anschl. WB: 30 % H2O2

5 Jahre

● 75 % Erfolg (39 % komplett, 46 Prozent Teilerfolg)

● 25 % Misserfolg (17,5 % keine Verbesserung, 7,5 % Wiederverfärbung)

Chandra [1972]

230

15 verschiedene Techniken

1 Jahr

● 93 % Erfolg

● 7 % Misserfolg

Tewari [1972]

19

thermokatalytisch: 30 % H2O2

5 Jahre

● 95 % Erfolg

● 5 % Misserfolg

Howell [1980]

41

thermokatalytisch: 30 % H2O2 und anschl. WB: 30 % H2O2

direkt nach Therapie

● 97 % Erfolg (90 % komplett, 7 Prozent Teilerfolg)

● 2 Prozent Misserfolg

Howell [1981]

36

thermokatalytisch: 30 % H2O2 und anschl. WB: 30 % H2O2

1 Jahr

● 97 % Erfolg (53 % komplett, 44 % Teilerfolg)

● 3 % Misserfolg

19

2 Jahre

● 100 % Erfolg (42 % komplett, 58 % Teilerfolg)

● kein Misserfolg

Feiglin [1987]

20

thermokatalytisch: 130 vol H2O2 und anschl. WB: NaP + Gemisch aus Wasser und 130 vol H2O2

6 Jahre

● 45 % Erfolg

● 55 % Misserfolg

Friedman [1988]

58

drei verschiedene Techniken: a) thermokatalytisch: 30 % H2O2 b) WB: 30 % H2O2 c) thermokatalytisch + WB: 30 % H2O2

8 Jahre

● 50 %: erfolgreich

● 29 %: akzeptabel

● 21 %: Misserfolg

Holmstrup [1988]

95

WB: NaP + Wasser

direkt nach Therapie

● 63 % Erfolg (37 % gut, 26 % akzeptabel)

● 10 % Misserfolg

69

3 Jahre

● 79 % Erfolg (49 Prozent gut, 30 % akzeptabel)

● 20 % Misserfolg