Zur Entfernung der Weisheitszahnkeime aus kieferorthopädischer Sicht

Am Ende des zweiten Lebensjahrzehnts entwickelt sich bei vielen Menschen ein frontaler Engstand, der bevorzugt im Unterkiefer auftritt. Diese späte Zahnstellungsanomalie (Adoleszentenengstand, tertiärer Engstand) muss in einer Reihe von Fällen als Rezidiv nach vorangegangener kieferorthopädischer Behandlung angesehen werden, kann aber auch unabhängig davon bei Jugendlichen auftreten, bei denen nie ein frontaler Engstand vorgelegen hatte. Der zeitliche Zusammenhang der Entstehung dieses tertiären Engstandes mit dem Durchbruch der dritten Molaren ist auffällig, und der Einfluss der um ihren Platz im Zahnbogen kämpfenden Weisheitszähne, die dabei ihre mesialen Nachbarn nach vorne schieben und damit den Engstand in der Front verursachen, scheint so plausibel, dass den Patienten meist die Entfernung der Weisheitszähne im Unterkiefer (und damit im Allgemeinen auch im Oberkiefer) angeraten wird, um eine Verstärkung der Raumprobleme zu verhindern. Auch die prophylaktische Germektomie der Weisheitszähne wird häufig empfohlen. Effizient könnte diese vorbeugende Maßnahme jedoch nur sein, wenn der Weisheitszahndurchbruch tatsächlich für die Entstehung des Adoleszentenengstandes verantwortlich wäre. Dies wird im Schrifttum kontrovers diskutiert.

Untersuchungen, die den Engstand auslösenden Einfluss der dritten Molaren bejahen [2, 3, 11, 22, 25, 24, 26, 29, 31], stehen die Resultate der Arbeiten gegenüber, die keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Entstehung eines tertiären Engstandes zwischen Patientengruppen mit Anlage und mit Aplasie der unteren dritten Molaren nachweisen konnten [1, 6, 13, 14, 30]. Andere Autoren messen wachstumsbedingten Änderungen einen wesentlich größeren Einfluss auf den in diesem Alter zunehmenden frontalen Engstand bei als den durchbrechenden Weisheitszähnen [5, 23]. Sie verweisen darauf, dass in dem betreffenden Altersabschnitt der Unterkiefer noch weiter wächst, während die Oberkieferentwicklung bereits weitgehend zum Stillstand gekommen ist. Dies gilt insbesondere für das männliche Geschlecht, was das häufigere Auftreten eines tertiären Engstandes bei jungen Männern erklärt. Außerdem ist gegen Ende des Wachstums mit einer Retrusion der unteren Schneidezähne zu rechnen, die zusammen mit einer Rotation des Unterkiefers und einer konsekutiven Verstärkung des Überbisses zur Ausbildung eines frontalen Engstandes beiträgt. Auch bei Patienten mit retrognathem Gesichtstyp, großer Neigung der Mandibula und vergrößertem Basis- und NLML-Winkel scheint eine verstärkte Tendenz zur Ausbildung eines späten Engstandes der unteren Front zu bestehen [21]. Zu beachten ist im Zusammenhang mit der Entstehung eines Engstandes ferner der Hinweis, dass bei Patienten mit Anlage der dritten Molaren generell breitere Zahnformen zu beobachten sind, während bei Nichtanlage der Weisheitszähne die übrigen Zähne eine schmalere Form aufweisen [8, 9, 10, 12, 15]. Als Erklärung für die Entstehung eines tertiären Engstandes können ferner Zahnbreitendiskrepanzen, eine ungünstige Belastung der unteren Eckzähne bei Lateralbewegungen der Mandibula, ein verstärkter vertikaler Überbiss [20] sowie eine unzureichende Abstützung oder Torsion der Eckzähne im unteren Zahnbogen [7] eine Rolle spielen.

Auch die kieferorthopädische Behandlung vermag die Raumverhältnisse in den Zahnbögen zu verändern. So wird die Extraktionstherapie für ein größeres Platzangebot sorgen, den Weisheitszahndurchbruch erleichtern und die Wahrscheinlichkeit der Entstehung eines Frontengstandes vermindern [16, 22, 28, 30], jedoch kommt es in vielen Fällen trotz einer im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung durchgeführten Verminderung der Zahnzahl zur Ausbildung eines späteren Engstandes [18, 19]. Die Distalisierung der Seitenzähne, zum Beispiel mit extraoralen Behelfen, wird hingegen zur Verschärfung des Raumproblems beitragen [4].

Die Vielfalt der ätiologischen Faktoren deutet darauf hin, dass die Abhängigkeit zwischen Weisheitszahndurchbruch und Ausprägung eines unteren Frontengstandes keineswegs so linear zu sehen ist, wie es bei oberflächlicher Betrachtungsweise den Anschein haben könnte. Die Entwicklung eines tertiären Engstandes stellt sich vielmehr als sehr komplexer Vorgang dar, bei welchem neben dem Weisheitszahn eine Vielzahl anderer Faktoren eine Rolle spielen kann, was eine Vorhersage außerordentlich schwierig gestaltet [4, 17, 19, 32, 33].

Für den Zahnarzt stellt sich die Frage, welche Schlussfolgerungen sich aus den verschiedenen Untersuchungen in Bezug auf die Möglichkeiten einer Prophylaxe des tertiären Engstandes durch Germektomie der Weisheitszähne ergeben.

Indikationen

Aus kieferorthopädischer Sicht kann dieser operative Eingriff indiziert sein:

• bei deutlich ausgeprägtem Platzmangel, insbesondere bei Lokalisation unterer dritter Molaren im aufsteigenden Ast

• bei Verlagerung der Weisheitszahnkeime

• in Grenzfällen anstelle einer systematischen Extraktion von Prämolaren oder erster beziehungsweise zweiter Molaren

• vor beziehungsweise nach Distalisierung von Prämolaren und Molaren

• bei den ersten erkennbaren Anzeichen eines (neuen) Engstandes in der unteren Front, wenn ein Durchbruch sowie eine korrekte Einordnung des dritten Molaren aufgrund fehlenden Platzes oder Verlagerung nicht zu erwarten ist.

Bei der Beratung des Patienten über die Indikation, die Möglichkeiten, den Zeitpunkt, die Risiken und die Erfolgsaussichten einer Weisheitszahnentfernung ist in Bezug auf den tertiären Engstand trotz der unterschiedlichen Bewertung im Schrifttum zusammenfassend von folgenden Grundsätzen auszugehen:

Die Entstehung eines frontalen Engstandes im Unterkiefer lange nach Abschluss des Zahnwechsels, der auch als tertiärer oder Adoleszentenengstand bezeichnet wird, muss als sehr komplexes Geschehen gewertet werden. Diese Form des Engstandes stellt häufig kein Rezidiv, sondern eine neue Anomalie dar. An seiner Entwicklung kann der Durchbruch der Weisheitszähne beteiligt sein; er kann sich jedoch auch bei Nichtanlage oder aber trotz prophylaktischer Germektomie der Weisheitszähne ausbilden. Die Keimentfernung oder Extraktion der dritten Molaren führt nicht zur Reduzierung oder gar zur Auflösung eines tertiären Engstandes. Günstigstenfalls wird sie dazu beitragen, dass sich dieser Engstand nicht weiter verstärkt.

Die Germektomie korrekt liegender und mit ausreichendem Platz ausgestatteter dritter Molaren in Fällen, in denen die Entstehung eines tertiären Engstandes für möglich gehalten wird, muss als sehr umstritten bezeichnet werden, zumal mit dem Weisheitszahn ein möglicherweise verwendbarer Brückenpfeiler geopfert wird. Dies erscheint insbesondere bei Patienten von Bedeutung, bei denen der Zustand der ersten oder zweiten Molaren eine langjährige Erhaltung nicht erwarten lässt. Auf jeden Fall empfiehlt sich vor der prophylaktischen Germektomie der Weisheitszähne eine sorgfältige Überprüfung der Erhaltungsfähigkeit der Molaren. Auch ist eine definitive Beurteilung der Platzverhältnisse korrekt liegender dritter Molaren erst bei (weitgehend) abgeschlossenem Wachstum möglich. Die vorbeugende Germektomie der Weisheitszähne kann engstandgefährdeten Patienten angeraten werden, wenn die Keimlage und die Platzverhältnisse einen regulären, unbehinderten Durchbruch der dritten Molaren ohnehin nicht erwarten lassen, was für etwa 45 Prozent unserer Population zutrifft [5].

Ist eine Entfernung der Weisheitszähne vorgesehen, erscheint zur Verhütung eines frontalen Engstandes eine Germektomie zweckmäßiger als die Extraktion des durchgebrochenen Zahnes. Die Weisheitszahnentfernung sollte dann vor Ausbildung des Engstandes oder spätestens bei Auftreten der ersten Anzeichen desselben erfolgen. Eine Germektomie vor dem 14. Lebensjahr bringt keine Vorteile; sie sollte wegen der übersichtlicheren anatomischen Situation und der eingeschränkten Möglichkeit der Beurteilung der Platzverhältnisse in der Regel erst gegen Ende der skelettalen Wachstumsphase durchgeführt werden.

Professor Dr. Peter Schopf

Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft

für Kieferorthopädie

Uniklinikum (ZMK, Haus 29)

60590 Frankfurt /Main