Ein Baukasten der Vielfalt

Gleich vorweg das ganz besondere von BAZ-II: Die Basis der Studie ist pure Zahnmedizin, genauer gesagt die präventionsorientierte Zahnheilkunde als umfassende Vorsorge des Patienten bei allen zahnmedizinischen Eingriffen. Das beinhaltet

• Primäre Prävention: Maßnahmen, die eine Krankheit verhindern oder verzögern

• Sekundäre Prävention: Maßnahmen zur Früherkennung und Frühbehandlung von Erkrankungen

• Tertiäre Prävention: Die eigentlichen Behandlungsmaßnahmen zur Komplikationsvermeidung und zur Rehabilitation.

Die Initialzündung für BAZ-II war der Gesetzesauftrag in § 87 Absatz 2d SGB V. Dort heißt es: „Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, Zahnsubstanz schonenden und präventionsorientierten Versorgung, insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit, gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen. Kommt eine Vereinbarung ganz oder teilweise bis zum 31. Dezember 2001 nicht zu Stande, hat das Bundesministerium für Gesundheit unverzüglich den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragsparteien anzurufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb von sechs Monaten die Vereinbarung fest.“

Die Zahnärzteschaft hat diesen Gesetzesauftrag umfassend in Angriff genommen. Dabei ist die Studie fest eingebettet in das Großprojekt der Neubeschreibung einer präventionsorientierten Zahnheilkunde. In Schulterschluss von Bundeszahnärztekammer (BZÄK), Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung (KZBV) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) wird derzeit eine komplette Neubeschreibung zahnärztlicher Leistungen vorgenommen.

Das Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) in Trägerschaft von Bundeszahnärztekammer und Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung hat die Arbeitsstudie durchgeführt. Diese unterscheidet sich methodisch grundlegend von der Studie der Krankenkasse und besitzt folgende Merkmale:

• Sie geht konsequent von der präventionsorientierten Zahnheilkunde aus

• Sie orientiert sich nicht an bestehenden Gebührenordnungen.

Die BAZ-II-Studie versteht sich als Grundlage für die Fortentwicklung der Leistungsbeschreibung in Richtung auf eine stärkere Präventionsorientierung und für die Neubewertung zahnärztlicher Leistungen.

Die Zahnärzteschaft will mit dem Projekt (Abbildung 1) dem Gesetzesauftrag von § 87 Abs. 2d SGB V umfassend politisch gerecht werden. BAZ-II beinhaltet arbeitswissenschaftliche Grunddaten zum zahnärztlichen Arbeitseinsatz. Sie weist für die einbezogenen Behandlungsanlässe (zahnärztliche Leistungen) Zeiten aus, die auf der Grundlage von Therapieschrittlisten (als Beobachtungsraster) gemessen wurden. Hinzu kommen qualitative Beanspruchungsmessungen (geistige Konzentration und körperliche Belastung) im Rahmen psychometrischer Messungen. Auf Grundlage der Studie wird die KZBV die Bewertung zahnärztlicher Leistungen unter Hinzuziehung betriebswirtschaftlicher Parameter ermitteln. Darüber hinaus wird die KZBV ihre Vorschläge für die Neustrukturierung der zahnärztlichen Leistungen im Rahmen der vom Gesetzgeber geforderten präventionsorientierten, ursachengerechten und Zahnsubstanz schonenden Zahnheilkunde im Sinne einer modernen Leistungsbeschreibung unterbreiten. Auch die BZÄK setzt sich derzeit intensiv in ihrem GOZAusschuss mit den Ergebnisse der Studie auseinander.

Möglich ist eine Auswertung des Materials im Hinblick auf das im Gesetz formulierte Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V). Andererseits ist auch eine Verfeinerung von Leistungsbewertungen möglich. BAZ-II liefert empirische Grunddaten sowohl zur Neustrukturierung des BEMA wie auch zur GOZ, geht also über eine bloße Neubeschreibung des BEMA weit hinaus. Aus dem umfassenden arbeitswissenschaftlichen Datenpool ist der BEMA jedoch rekonstruierbar.

Die BAZ-II-Studie ist in enger wissenschaftlicher Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Betriebsforschung und angewandte Arbeitswissenschaft (GBA) in Berlin durchgeführt worden.

Dreh- und Angelpunkt der Studie sind sechs zahnmedizinische Behandlungsbereiche, angefangen von der Diagnostik, dann Individualprophylaxe, konservierend/chirurgische Leistungen, Begleitleistungen, Parodontologie bis hin zur Prothetik.

Damit ist – mit einem besonderen Stellenwert der Diagnostik – ein umfassender Bogen über die Zahnmedizin gespannt worden. Der implantologische und kieferorthopädische Behandlungsbereich wurde jeweils in einer eigenständigen Ergänzungsstudie vermessen. Die ausgewählten Behandlungsanlässe aus den verschiedenen Leistungsbereichen (Abbildung 2) sind in jeweils unterschiedliche Therapieschritte unterteilt. Insgesamt 27 Therapieschrittlisten entsprechend den 27 Behandlungsanlässen sind zusammengestellt worden. Dies erfolgte mit wissenschaftlicher Unterstützung der Professoren Dr. Elmar Hellwig, Freiburg, Dr. Hans-Christoph Lauer, Frankfurt/Main, und Dr. Jörg Meyle, Gießen, und in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe „Präventionsorientierte Zahnheilkunde“ von KZBV, BZÄK und DGZMK unter wissenschaftlicher Leitung des ehemaligen DGZMK-Präsidenten Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner, Mainz.

Die Listen spiegeln also insgesamt 27 ausgewählte Behandlungsanlässe aus der präventionsorientierten Zahnheilkunde wieder. In einer naturgemäß sehr groben Projektion auf den gegenwärtigen BEMA werden rund 80 Prozent des zahnärztlichen Honorarvolumens durch die 27 Behandlungsanlässe erfasst.

Die BAZ-II Studie ist vom IDZ ausgeweitet worden um eine Ergänzungsstudie zur Implantologie. Außerdem hat der Berufsverband der Kieferorthopäden (BDK) das Institut BASYS, Augsburg, beauftragt, für den kieferorthopädischen Bereich eine Zeitmess- und Belastungsstudie mit betriebswirtschaftlichem Anhang zu erstellen, deren Methodik mit der IDZ-Studie abgeglichen ist.

Bei der BAZ-II-Studie handelt es sich aus methodisch-wissenschaftlicher Sicht um eine Modellstudie unter Praxisbedingungen. Sie enthält eine große Streubreite von arbeitswissenschaftlichen Merkmalen: Über einen Aufruf in den zm wurden insgesamt 150 interessierte Zahnärzte gefunden, 56 Zahnärzte wurden letztlich für das Stichprobenmodell ausgewählt. Die Auswahl erfolgte streng nach Alter, Geschlecht, Praxisform und dem Patientenaufkommen. Um auch eine regionale Streuung zu erzielen, wurde die Feldarbeit in den Regionen Hamburg, Stuttgart, Dresden und München vorgenommen. Die Stichprobengröße ermöglicht eine vielschichtige Auswertung des Materials. Im Verlauf einer Woche wurde eine große Zahl von Behandlungen beobachtet. Derzeit liegen die Grunddaten der Studie vor, es erfolgt jetzt eine statistische Auswertung, getrennt nach quantitativer und qualitativer Beanspruchung. In einem Verknüpfungsmodell werden in einem zweiten Schritt Zeitaufwand, psychomentale und körperliche Beanspruchung miteinander kombiniert und analysiert.

Der Messplatzaufbau ergab sich wie folgt: Zur Beobachtung der Behandlungsanlässe zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten wurden Beobachter eingesetzt (Methode der Fremdmessung). Bei diesen handelte es sich um zahnmedizinisch ausgebildete Fachleute, nämlich insgesamt 25 Zahnärzte des Zahnärztlichen Sanitätsdienstes der Bundeswehr.

Das Bundesministerium der Verteidigung hatte durch Vermittlung des dortigen Oberstarztes Dr. Gerd Schindler hierzu grünes Licht gegeben. Der Beobachter-Zahnarzt dokumentierte zum einen den Zeitaufwand gemäß den Therapieschrittlisten und dokumentierte diesen direkt per EDV in einen Laptop, der mit einer eigens dafür entwickelten Software ausgestattet war (Abbildung 3). Zum anderen erfragte er nach Abschluss der Behandlung jeweils die psychomentale Beanspruchung und den körperlichen Anstrengungsgrad des Zahnarztes. Das geschah mittels eines speziellen Erhebungsbogens, der eine siebenstufige psychometrische Skala enthielt (Abbildung 4). Das Verfahren der Psychometrie ist zum Beispiel auch in der Stressmedizin oder Schmerzdiagnostik üblich und liefert eine gute Validität und Reliabilität der Daten.

Im Gegensatz dazu erfolgte bei der Krankenkassen-Studie zwar auch die Methode der Fremdmessung, jedoch wurden hier zahnmedizinische Laien eingesetzt. Gemessen wurden Leistungspositionen, ohne die Abfolgedetails im Einzelnen zu berücksichtigen. Die Übertragung der Datenergebnisse erfolgte handschriftlich auf einen Datenerfassungsbogen und es gab keine Messungen zur Belastungshöhe. Auch wurde zwischen dem Arbeitseinsatz vom Zahnarzt und der Helferin zu differenzieren versucht. Erfasst wurden immer die vollen Minuten per Erhebungsbogen, was zu einer notgedrungen grobmaschigen Erfassung führt. Die BAZ-II-Messungen hingegen erfolgten auf Sekundenbasis, und zwar EDVgestützt.

Die Besonderheiten der BAZ-II Studie sind:

• Eine durchstrukturierte Erhebung auf der Basis von Therapieschrittlisten

• Ein modularer Aufbau in Therapieschritte (Messung der einzelnen Therapieschritte)

• Ein systematischer Einbezug qualitativer Anforderungsparameter des zahnärztlichen Arbeitseinsatzes

• Eine fachprofessionelle Erfassung der zahnärztlichen Beobachtungen durch kalibrierte Zahnärzte als „Messbeobachter“.

Interessant ist das Zusammenspiel zwischen Zeitaufwand, geistiger Konzentration und körperlicher Belastung (Schaubild). Die Studie ergab, dass durch den Erhebungsparameter Zeitaufwand nur ein Teil der Belastung erfasst wird. Hoher, beziehungsweise niedriger Zeitaufwand geht nicht durchgehend mit hohen beziehungsweise niedrigen geistigen und/oder körperlichen Belastungswerten einher. Offensichtlich erfassen die untersuchten Parameter unterschiedliche Dimensionen des zahnärztlichen Arbeitseinsatzes. Geistige Konzentration und körperliche Belastung zeigen im statistischen Gesamtbild untereinander jedoch eine hohe Korrelation. Dies spricht dafür, dass diese beiden Aspekte zu einem psychophysischen Belastungswert zusammengefasst werden können.

Die Tätigkeit, die den Zahnarzt am meisten geistig belastet (Abbildung 5), ist die Wurzelspitzenresektion (33,3 Prozent aller vorgenommenen Einstufungen mit Grad sechs oder sieben) und parodontalchirurgische Maßnahmen (25 Prozent), gleich gefolgt von prothetischen Maßnahmen, wie Brücken (20,3 Prozent). Gleiche Tendenzen gelten für die körperliche Belastung (Abbildung 6).

Der Aufbau der Therapieschrittlisten und die Feingliedrigkeit der Erhebungsmöglichkeiten lässt sich beispielsweise bei der Leistung der Composite-Füllung deutlich demonstrieren (Abbildung 7). Die erste Sitzung für diese Leistung besteht aus zwölf Therapieschritten, die in ein Beobachtungsraster aufgeteilt sind. Bei jedem dieser Einzelschritte war es dem Beobachter möglich, Bemerkungen oder zahnmedizinische Kommentare vorzunehmen und diese direkt in den Laptop einzugeben. Auch Abweichungen von den Therapieschritten waren selbstverständlich aus individuell-zahnmedizinischen Gründen möglich und konnten, mit entsprechenden Kommentaren versehen, festgehalten werden. Ein in die EDVMaske integriertes Zahnschema erlaubte weitere Auswertungs- und Erklärungsmöglichkeiten. Die so zusammengetragene extrem feingliedrige Datenerhebung bietet viel Stoff bei der Auswertung der Daten.

Die Ergebnisse der Studie lassen sich als Datenpool und empirischer Baukasten anwenden: 5 078 Mal wurden die ausgewählten Behandlungsanlässe analysiert. 29 624 Therapieschritte wurden entsprechend den 27 Therapieschrittlisten dokumentiert. Es lassen sich zusätzliche Auswertungsmerkmale erstellen, wie Alter, Geschlecht, absolute oder relative Trockenlegung; oder weitere zahnmedizinische Parameter, wie Indizes bei der Hygiene, Wurzelkanalaufbereitung, Röntgen oder die Art der Ätztechnik. Aus diesen Parametern kann man sowohl fachliche wie auch standespolitische Aussagen ableiten. Wichtig ist zu beachten:

• Keinesfalls stellt der jeweils für eine Behandlung errechnete Gesamtzeitaufwand für die Abarbeitung aller Therapieschritte einen starren Wert dar.

• Es handelt sich vielmehr um idealtypische Konstrukte, die den möglichen Umfang einer Behandlung zeigen, wenn alle Therapieschritte abgearbeitet werden. Abweichungen sind möglich, zum Beispiel, wenn aus medizinischen Gründen nicht immer alle Schritte erbracht wurden oder wenn bei einer Kombination von Behandlungsanlässen (Leistungskopplungen) bei einem Patienten nicht alle Schritte notwendig waren.

• Aus diesen idealtypischen Konstrukten kann das tatsächliche Behandlungsgeschehen rekonstruiert werden.

• Der modulare Aufbau ermöglicht es auch, Leistungen zu rekonstruieren, die nicht explizit gemessen wurden.

Das Beispiel „Allgemeine Basisuntersuchungen“ (Abbildung 8) zeigt, welche Kerntherapieschritte der Behandlung mit welchem durchschnittlichen Zeitaufwand ermittelt wurden.

In der statistischen Vertiefungsanalyse (Abbildung 9) wird deutlich, dass die durchschnittlich ermittelten 9,4 Minuten für die Basisuntersuchung keinen abschließenden Wert darstellen, sondern sich nach Erstvorstellung und Wiedervorstellung sowie nach dem Patientenalter weiter differenzieren lassen. Auch Aussagen über weitere Bereiche, wie Senioren- oder Kinderbehandlung, lassen sich so ableiten.

Das Beispiel des Vergleichs von Amalgamund Composite-Füllungen (Abbildung 10) zeigt, dass die Kerntherapieschritte der jeweiligen Behandlung gleich sind. Es zeigt aber auch, bei welchen Schritten sich der signifikante Mehraufwand bei einer Composite-Füllung ergibt oder bei welchen Schritten sich Amalgam- und Composit-Füllung unterscheiden.

Im Beispiel „Krone“ (Abbildung 11) fällt der vermeintlich hohe Zeitaufwand von 19,51 Minuten für den Therapieschritt „Vorbereitung des Sulkus für die Abformung, Abformungen“ auf.

Dazu ist anzumerken, dass die Studie die objektiv gegebene Arbeitszeitverrichtung einschließlich notwendiger Wartezeiten im Zuge eines konkreten Behandlungsablaufes misst. In diesem Punkt unterscheidet sich die BAZ-II-Studie von der Krankenkassenstudie, bei der die zur Behandlung gehörenden Wartezeiten beispielsweise nicht klar erfasst wurden.

Aus den Grunddaten der Studie wird das Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) eine Publikation erstellen, die im Herbst 2002 erscheinen soll. Die Gesamtbearbeitung der Studie wie auch der Publikation erfolgt von Dr. Wolfgang Micheelis, Wissenschaftlicher Leiter des IDZ, sowie Dr. Victor Paul Meyer, wissenschaftlicher Referent.