Ein Großprojekt zur Reform der Zahnheilkunde

Es geht um die Zukunft der zahnmedizinischen Versorgung von 80 Millionen Bundesbürgern in den nächsten Jahren und Jahrzehnten. Und die Sache gestaltet sich kompliziert: Zwei arbeitswissenschaftliche Studien, eine der Zahnärzteschaft und eine der Spitzenverbände der Krankenkassen, liegen vor, die Grundlage der Entscheidung des Erweiterten Bewertungsausschusses für zahnärztliche Leistungen sein werden. „Wir haben von Beginn an (etwa ab Anfang 2001) versucht, die Krankenkassen dahin zu bewegen, eine gemeinsame Studie durchzuführen – nicht zuletzt, weil dies auch ausdrücklicher Wunsch der Politik war. Erfolglos.“, erklärte der stellvertretende Vorsitzende der KZBV, Dr. Jürgen Fedderwitz, bei der Vorstellung der zahnärztlichen Studie vor Journalisten in Berlin. So entstand die paradoxe Situation, dass der Bewertungsausschuss heute vor zwei Studien steht, die zwar vordergründig dasselbe wollen, in ihrer Methodik aber von völlig anderen Prämissen ausgehen und deshalb im Ergebnis nun geradezu zwei Gegensätze darstellen.

„Mit Hilfe fragwürdiger Methoden versuchen die Krankenkassen, eine rückständige Billig-Zahnmedizin für die nächsten Jahrzehnte festzuschreiben. Dem werden wir im Interesse unserer Patienten mit aller Härte Widerstand leisten“, kommentierte der KZBV-Vorsitzende Dr. Rolf-Jürgen Löffler im Vorfeld der Vorstellung der Kassenstudie. Mit einer zukunftsgerichteten Präventionsorientierung habe die Krankenkassen-Studie nichts zu tun, so die Meinung der KZBV. Hier werde der Versuch unternommen, den bestehenden, in Teilen völlig veralteten zahnmedizinischen Leistungskatalog unsystematisch zu erweitern, die einzelnen Leistungen und deren Vergütungen aber innerhalb des geltenden Budgetrahmens passend zu machen.

Zum Hintergrund: Der Gesetzgeber hatte in der GKV-Gesundheitsreform 2000 der Selbstverwaltung die Aufgabe erteilt, bis Ende 2001 die zahnärztlichen Leistungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab (BEMA) „entsprechend einer ursachengerechten, Zahnsubstanz schonenden und präventionsorientierten Versorgung, insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit, gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten.“ Die Zahnärzte reagierten entsprechend: Das von Bundeszahnärztekammer und Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung getragene Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) erhielt den Auftrag, in engem Schulterschluss mit der Wissenschaft die Arbeitswissenschaftliche Studie (BewertungsAnalyse Zahnärzte BAZ-II) zu erarbeiten (Ergebnisse im nachstehenden Bericht in diesem Heft, vergleiche auch zm 5/2002, Seite 12). Auch die Krankenkassen machten sich an die Arbeit und gaben beim Institut für Funktionsanalyse im Gesundheitswesen GmbH in Hamburg (IFH) eine Zeitmess-Studie in Auftrag.

Vor kurzem sind beide Studien der Presse vorgestellt worden. Wichtig ist, sich die fundamentalen Unterschiede und Ansätze vor Augen zu führen. Deutlich wird, dass die BAZ-II-Studie wesentlich umfassender greift. Dr. Fedderwitz dazu: „Die Zahnärzteschaft befindet sich hier auf dem Weg, die Zahnheilkunde wirklich – entsprechend ihrem Gesetzesauftrag – ursachengerecht, Zahnsubstanz schonend und präventionsorientiert, also zukunftsorientiert neu zu beschreiben.“ Einige wesentliche Unterschiede sind (siehe auch Kasten):

• Die BAZ-II-Studie der Zahnärzteschaft hat anhand detaillierter Therapieschrittlisten zu 27 zentralen Behandlungsanlässen, die den Anforderungen einer präventionsorientierten Zahnheilkunde entsprechen, sowohl die zeitliche Inanspruchnahme als auch die geistige und körperliche Beanspruchung des behandelnden Zahnarztes in einer siebenstufigen Bewertungsskala gemessen. Aus den Therapieschritten zu den 27 Behandlungsanlässen lassen sich zirka 80 Prozent des Behandlungsvolumens abbilden.

• Demgegenüber erfasst die im Auftrag der Krankenkassen durchgeführte Studie lediglich die gesamten Leistungseinheiten, ganz überwiegend im bestehenden BEMA, ohne jedoch Details der einzelnen Therapieschritte zu analysieren. Das zahnärztlich nicht ausgebildete Erhebungspersonal hielt den gemessenen Zeitaufwand der Leistungseinheiten fest und versuchte außerdem, zwischen Arbeitseinsatz von Zahnarzt und Helferin zu differenzieren. Die mangelnde fachliche Qualifikation und eine holzschnittartige Systematik der Zeiterfassung führte zu Ungenauigkeiten in der zeitlichen Erfassung.

Auch die Bundeszahnärztekammer hat sich immer wieder gegen eine reine Stoppuhrmedizin ausgesprochen. „Wir haben uns im Rahmen der IDZ-Studie auf diesen wissenschaftlichmethodischen Einbezug der qualitativen Beanspruchung ausdrücklich verständigt, um der Arbeitswirklichkeit eines behandelnden Zahnarztes gerecht zu werden: Alle Arbeitswissenschaftler sind sich einig: An keiner Stelle der Welt wird die Arbeitsbeanspruchung nur nach der Uhr gemessen. Vielmehr gehört zur Arbeitsintensität auch die geistige und körperliche Belastung, was für einen akademischen Berufsstand in einem ganz besonderen Maß zu gelten hat“, argumentierte BZÄK-Präsident Dr. Dr. Jürgen Weitkamp.

Die Krankenkassen gehen nun davon aus, dass es – unabhängig von Neuerungen im Leistungsgeschehen der zahnärztlichen Versorgung – zu einer kostenneutralen Umstellung kommen soll. Nach Darstellung der Kassen hat „die Neustrukturierung des BEMA nicht zum Ziel, eine Bewertung der Leistungen in den einzelnen Praxen nach betriebswirtschaftlichen Grundsätzen zu erreichen“. Für die Zahnärzteschaft dagegen ist klar, dass es für begrenzte Mittel keine unbegrenzten Leistungen geben kann. Gerade angesichts der Vielzahl neuer Leistungen muss sehr genau geprüft werden, welche Leistungen in den Katalog der GKV aufgenommen, welche alten Leistungen aber gleichzeitig herausgenommen werden müssen.

„Eine grundlegende Ausrichtung der Zahnmedizin in Deutschland auf die Prävention kann nur einhergehen mit elementaren ordnungspolitischen Veränderungen“, so der KZBV-Vorsitzende Dr. Löffler. Der Gesetzesauftrag sei nicht damit erfüllt, dass der Status Quo der zahnmedizinischen Versorgung als Zukunftsmodell festgeschrieben werde, so wie die Krankenkassen offensichtlich anstrebten. Ein solches Vorgehen sei in hohem Maße qualitätsfeindlich und unethisch. Die KZBV betont, dass der dringend notwendige Umbau und die Aktualisierung des in Teilen völlig überholten Leistungskataloges nur dann möglich sei, wenn sich gleichzeitig das Vergütungssystem grundlegend ändere.

Dr. Günther E. Buchholz, Vorstandsmitglied der KZBV, der sich im KZBV-Vorstand maßgeblich mit dem Thema befasst, stellte der Presse in Berlin ausführlich die Grunddaten der BAZ-II-Studie vor. Er machte deutlich, dass der Gesetzgeber dem Erweiterten Bewertungsausschuss für zahnärztliche Leistungen und dem Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen den Auftrag erteilt habe, den Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen und die Richtlinien für die zahnärztliche Versorgung im Sinne einer ursachengerechten, Zahnsubstanz schonenden und präventionsorientierten Versorgung zu verändern. Für beides liefere die BAZ-II-Studie valide Grundlagen. Jetzt müssten die Gremien entscheiden.

Die KZBV hat als Vorbereitung für weitere Beratungen Eckwerte für eine Neustrukturierung des Bewertungsmaßstabes aufgestellt. Darin fordert sie unter anderem, dass der vom Gesetzgeber verlangten präventiven Ausrichtung der Zahnmedizin konsequent Rechnung getragen wird und dass zahnärztlich-wissenschaftlicher Sachverstand und ökonomische Erkenntnisse in die Neustrukturierung einfließen.

Die Einbeziehung der Wissenschaft sei in beispielhafter Art und Weise unter Beteiligung der DGZMK und ihrer Fachgesellschaften gelungen, erklärte Dr. Buchholz. Eine Veränderung von Leistungsinhalten bedürfe einer Neubeschreibung im Bundesausschuss, bevor eine Neubewertung im Bewertungsausschuss erfolgen könne. „Nur so kann man zu einer vernünftigen, inhaltsadäquaten und zielführenden Bewertung kommen“, betonte er.

Mit der Vorstellung des „Modellprojektes Zahnheilkunde“ am 4. März 2002 bei der Arbeitsgruppe Zahnmedizin am Runden Tisch ist die Neubeschreibung der präventionsorientierten Zahnheilkunde mit einem System befundbezogener Festzuschüsse und Kostenerstattung in der öffentlichen gesundheitspolitischen Diskussion präsent. Die Kernaussagen sind in einem gemeinsamen Positionspapier von KZBV und BZÄK zusammengefasst. In das Großprojekt der Neubeschreibung, das in engem Schulterschluss zwischen BZÄK, KZBV und DGZMK entstanden ist, sind die Vorgaben des Gesetzgebers eingeflossen. Das Projekt steht vor einem baldigen Abschluss. BZÄK-Präsident Dr. Dr. Weitkamp erklärte: „Das System der Neubeschreibung ist mit dem jetzigen GKV-System völlig inkompatibel. Art und Umfang der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde werden primär nicht nach dem Therapieprinzip, sondern befund- und indikationsbezogen beschrieben.“ Ein besonderes Augenmerk komme dabei der Diagnostik, der Bewertung des individuellen Erkrankungsrisikos und dem Gespräch mit dem Patienten zu. Die vorhandenen Erstattungssysteme müssten so umgestaltet werden, dass die Patienten aus allen indizierten Therapiealternativen frei wählen können, aber die Solidargemeinschaft nur mit den objektiv notwendigen Kosten belastet werde. „Die deutsche Zahnärzteschaft“, so der Präsident, „hat mit der wissenschaftlichen Neubeschreibung einen wichtigen Beitrag für eine grundlegende Umstrukturierung der derzeitigen Leistungsbeschreibungen auf dem Gebiet der Zahnmedizin erbracht.“ Ein besonderes Anliegen ist dem Präsidenten in diesem Zusammenhang auch die dringend notwendige Novellierung der Approbationsordnung, die in großen Teilen nicht mehr dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis entspreche und die den zukünftigen Anforderungen an die Zahnmedizin nicht mehr gewachsen sei.

Der ehemalige DGZMKPräsident Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner, Direktor der Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten, Mainz, betreut von wissenschaftlicher Seite her maßgeblich das Großprojekt der Neubeschreibung. Er unterstrich vor der Presse, dass es sich um ein europataugliches Modell handele, dass der Liberalisierung der Gesundheitsmärkte gerecht werde. Im Zentrum stehe der umfassende Betreuungsansatz (Schaubild), der Basisuntersuchung folge die präventive Initialbetreuung.

Während sich die jetzige Leistungsbeschreibung am Therapiemittel orientiere, sollen künftig Befund und Diagnose im Mittelpunkt stehen. Zu beachten sei die Therapievielfalt: Bei einem einzigen Befund seien unterschiedliche Leistungsalternativen möglich. Dabei ist zu unterscheiden nach objektivem Bedarf und subjektiven Wünschen des Patienten. Folglich sei es sinnvoll, dass sich künftig auch die Erstattung zahnärztlicher Leistungen an der Diagnose und am Befund orientiere und nicht wie bisher am Therapiemittel. Künftig solle der Patient einen Festzuschuss erhalten, unabhängig davon, für welches Mittel er sich entscheide. Dieses Erstattungsmodell sei ausgewogen, weil es zu keiner Therapieausgrenzung führe.

Bei dem Modell handelt es sich um eine Kombination aus Need- und Want-Dentistry (Schaubild), das heißt, eine Verbindung von solidarischer Finanzierung, Misch- und privater Finanzierung. Die Festlegung von versicherungstechnischen oder indikationsbezogenen Grenzen zwischen objektiv medizinisch notwendiger Versorgung (need) und subjektiv wünschenswerter Versorgung (want) wäre im Konsens mit der Gesundheitspolitik zu regeln. Dabei sollen medizinische und soziale Risikogruppen in diesem System vollen Zugang zu den medizinisch notwendigen Leistungen haben.

Die Öffentlichkeitsarbeit für die Neubeschreibung hat bereits begonnen. So haben KZBV und BZÄK Anfang März in einer Informationsveranstaltung in Berlin für die Pressereferenten von KZVen und Zahnärztekammern die Kernpunkte des Großprojekts vorgestellt. ZA Dieter Krenkel, KZBV-Vorstandsmitglied, präsentierte ein umfangreiches Kommunikationskonzept der KZBV und gab den Referenten Argumentationsmuster für den Umgang mit der Öffentlichkeit an die Hand. Das KZBV-Konzept sei ausgefeilt und auf die verschiedensten Zielgruppen (Politik, zahnärztliche Standesorganisationen, die zahnärztliche Kollegenschaft, Krankenkassen, Wissenschaft, Presse und allgemeine Öffentlichkeit) abgestimmt. Die Umsetzung diverser Maßnahmen habe bereits begonnen, berichtete Krenkel. Als Botschaft nach draußen nannte er zwei Kernziele:

• Das Projekt ist innovativ und zukunftsweisend für die nächsten Jahrzehnte

• Wichtig ist die Betonung der Wissenschaftlichkeit.

Dr. Dietmar Oesterreich, Vizepräsident der Bundeszahnärztekammer, formulierte aus Sicht der BZÄK zahlreiche spezifische Kommunikationsziele (siehe auch Leitartikel in diesem Heft). So müsse die Politik zum Beispiel begreifen, dass Prävention zwar keine Kosten spare, dafür aber ein Mehr an Gesundheit und Lebensqualität biete. Für die Öffentlichkeit sei wichtig, dass ein Konzept geschaffen wurde, das sozial gerecht sei und den Patienten wirklich in den Mittelpunkt stelle.