Plastische Chirurgie in der Allgemein- und Zahnmedizin

Die plastische Chirurgie nimmt einen zunehmenden Stellenwert in der Medizin ein. Die plastisch-ästhetische Chirurgie einerseits orientiert sich dabei an den sich wandelnden Schönheitsidealen. Andererseits werden auch an die plastisch-rekonstruktive Chirurgie immer höhere Ansprüche gestellt. In der Zahnmedizin finden sich ähnliche Trends, denn gutes Aussehen und Erfolg werden nicht zuletzt auch durch schöne, strahlende Zähne unterstrichen.

Einen schönen Einstieg in die plastische Chirurgie mit einer interessanten anschließenden Diskussion lieferte Dr. Joram Levy, Garmisch- Partenkirchen. Mit dem Begriff des „Aging Face“ erklärte er den Elastizitätsverlust der Haut, den Dynamikverlust der Muskeln und die Fettvermehrung des alternden Gesichts. Mit seinem „Concept of Beauty” wird durch eine Straffung der Muskel-Bindegewebsplatte dem Verlust der Gesichtsdynamik und der damit verbundenen Ausstrahlung im Alterungsprozess entgegengewirkt. Dabei führen normale Face Lifts nur zu kurzzeitigen Verbesserungen, die von ihm durchgeführten erweiterten Face Lifts mit Platysma- und Parotiskapsellösung ergeben eine gleichmäßige und dauerhafte Verjüngung des Gesichts um durchschnittlich zehn Jahre. Dr. Levy schloss seine Ausführungen mit der Forderung nach einer Zusammenarbeit von Zahnmedizinern und plastischen Chirurgen, da ein schönes Gesicht nicht ohne schöne Zähne und makellose Zähne nicht ohne ein attraktives Gesicht wirken können.  

Die früher häufig verwendeten gestielten Rundstil-, Deltopectoral- und Pectoralislappen mit Erhalt der Durchblutung weichen heutzutage laut Prof. Dr. Dr. Klaus-Dietrich Wolff, Bochum, der Wiederherstellung der Transplantatdurchblutung durch mikrochirurgische Gefäßanastomosierung an die Halsadern im Defektbereich. Dabei werden Radialis-, Oberarm-, Scapula- und Latissimus dorsi-Lappen entnommen, sowie gefäßgestielte Beckenkamm- und Fibulatransplantate genutzt. Bei Tumorpatienten werden zur Defektrekonstruktion auch so genannte „osteocutane Transplantate“ als Kombination von gefäßgestieltem Fibulaund anhängendem Hauttransplantat eingesetzt. Diese ermöglichen die spätere Insertion von Implantaten und entsprechende prothetische Versorgungen zur oralen Rehabilitation.  

Dr. Walter Perbix, Köln-Merheim, zeigte in seinem Vortrag die aktuelle Versorgung schwerstverbrannter Patienten. Hautersatz nach Verbrennungen stellt eine schwierige chirurgische Maßnahme dar und gelingt bis heute nur unvollkommen. Bei kleineren Verbrennungsdefekten ist ein Direktverschluss durch Spalthautentnahme mit Eigenhaut möglicherweise noch durchführbar, diese gelingt bei größeren Defekten häufig nicht. Hier führte Dr. Perbix die verschiedenen, sehr aufwändigen Techniken zur Spalthautexpansion durch mesh-, oder micrografts (zum Beispiel Inselmethode nach Meek) auf. Alternativ kommen auch ein temporärer oder permanenter Hautersatz in Frage. Dabei stehen humane, allogene Haut, gemeshte Spalthaut porciner Herkunft, allogene Keratinozyten oder synthetische Materialien zur Verfügung. Als permanenter Hautersatz werden autogene Keratinozyten verwendet, sie sind aber durch den fehlenden Ersatz der Dermis nur unvollkommen. Durch die Entwicklung eines Dermisersatzes mit einer dermalen Ersatzschicht aus Rinderkollagen und epidermalen Ersatzschicht aus Polysiloxan ist nach Ablösen der Silikonschicht eine Deckung mit Spalthaut auch zu einem späteren Zeitpunkt möglich, wenn neue Spenderareale zur Verfügung stehen.

Prof. Dr. Dr. Rainer Schmelzeisen, Freiburg, stellte das „tissue engineering“ als den autologen Ersatz von Mundschleimhaut oder Knochen durch Kultivierung und In-vitro- Vermehrung einer vom Patienten entnommenen Gewebeprobe vor. Die Vorteile liegen hierbei in der fehlenden Infektiösität und Allergisierung des autologen Ersatzes und der Vermeidung eines Zweiteingriffs zur Entnahme. Letzteres gilt vor allem für die postoperativ sehr schmerzhaften freien Schleimhauttransplantate vom Gaumen für Vestibulumplastiken. Die durch dieses Verfahren hergestellten viereckigen, knorpelartigen Gewebsstücke mit Knochenzellen zur autologen Knochentransplantation können außerdem größere Defekte im Entnahmebereich verhindern. Der klinische Einsatz wird derzeit an der Freiburger Klinik bei der Sinusbodenaugmentation vor und zeitgleich mit Implantationen erprobt.

Die komplexe Spaltbehandlung stellt heutzutage, so Prof. Dr. Dr. Alexander Eckardt, Hannover, eine enge Zusammenarbeit eines interdisziplinären Teams, angefangen beim Kinderarzt über Kieferorthopäde, Psychologe, Pädagoge, Logopäde, Hals-, Nasen- Ohrenarzt, Zahnarzt und MKG-Chirurg dar. Bereits ein bis zwei Wochen nach der Geburt werden erste Beratungen durchgeführt und eine Säuglingsgaumenplatte als KFO-Frühbehandlung eingesetzt. Der Verschluss der Lippenspalte erfolgt nach vier bis sechs Monaten und der Verschluss der Gaumenspalte ab dem neunten Lebensmonat. Ganz wichtig ist dabei die Vermeidung von Narbenzügen, da diese sonst zu Wachstumshemmungen führen können. Nach Abschluss des primären operativen Spaltverschlusses erfolgt die kieferorthopädische Weiterbehandlung und eine HNO-ärztliche, phonetische und logopädische Begleittherapie. Über den gesamten Behandlungszeitraum ist eine zahnärztliche Überwachung und Kariesprophylaxe erforderlich.

Prof. Dr. Dr. Jürgen Friedrich Reuther, Würzburg, berichtete über die Fortschritte in der orthognathen Chirurgie. Auch sie führen heute zu einer komplexen Behandlungsplanung im Team mit Kieferorthopäden, Zahnärzten und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen und beinhalten neben neuen diagnostischen Verfahren, wie Gelenktomografien und 3-D Rekonstruktionen von CT-Bildern, auch Computersimulationen der Operation und des Behandlungsergebnisses. Die Standardisierung und Verfeinerung der OP-Techniken, die stabilen Fixationstechniken und die Wiedereinführung der Distraktionsosteogenese stellen dabei die wichtigsten Fortschritte dar. Prof. Reuther führte als Beispiele die sagittalen Spaltung des Unterkiefers mit Erhalt der zentrischen Kondylenposition oder die Le Fort-1-Osteotomie ohne Autorotation des Unterkiefers auf. Dieses gelingt durch die Fixation des beweglichen Anteils mit spannungsfreien Positionsplatten, die nach Fixation des beweglichen Anteils durch Distanz und Winkel erhaltende Tandem- oder Positionsschraubenosteosynthese wieder entfernt werden.  

OA Dr. Georg Romanus, Frankfurt, zeigte in seinen Ausführungen, wie bereits bei der Duchführung kleinerer zahnärztlich-chirurgischer Eingriffe eine Stabilisierung der Weich- und Hartgewebe herbeigeführt werden kann. Diese gelingt zum Beispiel durch primäre Situationsnähte und Vermeidung einer dichten Wundnaht mit der Gefahr einer Abflachung des Vestibulums, oder einer vorsichtigen Luxation eines zu entfernenden Zahnes und dem Unterlassen der bidigitalen Kompression des Alveolarfortsatzes. Hartgewebsdefekte können im Rahmen von Wurzelspitzenresektionen durch die Knochendeckelmethode nach Khoury oder durch Füllung größerer apikaler Defekte mit autologem Knochen oder Knochenersatzmaterialien behoben werden.  

Bedingt durch Traumata, apikale Defekte und Resorptionen des Alveolarknochens findet sich wie Prof. Dr. Jörg Rudolf Strub, Freiburg, erklärte, häufig nicht genügend Knochen für eine Implantation. Dabei sind auch kombinierte vertikale und horizontale Knochenverluste zu beobachten, die ein befriedigendes Weichgewebsprofil verhindern. Die nicht-chirurgische Lösung besteht im Ersatz der verloren gegangenen Gewebe durch Kunststoff oder rosafarbene Keramik durch die Suprakonstruktion. Als chirurgische Lösung kommt die Sofortimplantation in Betracht, da hier die vorhandenen Hart- und Weichgewebe ausgenutzt und erhalten werden können. Eine einfache augmentative Maßnahme zur Ästhetikverbesserung besteht in der vestibulären Aufpolsterung durch ein Bindegewebstransplantat, aufwändigere Maßnahmen sind die gesteuerte Knochenregeneration (GBR) zur Abdeckung freier Gewindegänge. Bei größeren Defekten wird ein primärer Knochenaufbau mit späterer Implantation erforderlich. Zukunftstrends sieht Prof. Strub möglicherweise in der Knorpel- und Knochenzüchtung oder in der Gewinnung körpereigener Gewebe durch Stammzellenentnahme im Säuglingsalter.  

Der Patientenwunsch besteht nach Dr. Otto Zuhr, München, zum Einen im Zahnerhalt und der damit zusammenhängenden Jugendlichkeit und zum Anderen in der Ästhetik und dem damit verbundenen Bedürfniss nach „Wellness“. Die Realisierbarkeit ist im Bereich der weißen Ästhetik durch fast perfekte Imitation der natürlichen Zahnsubstanz heute möglich, das Problem besteht in der roten Ästhetik. Die klinischen Konsequenzen der modernen Weichgewebschirurgie beinhalten daher ein möglichst geringes Weichgewebstrauma durch die Verwendung von Sehhilfen, feine Instrumente und Nahtmaterialien, einen guten, primären Nahtverschluss und im Lappendesign durch entsprechende Schnittführungen. So konkludierte Dr. Zuhr in seinem Vortrag, dass sich aus ästhetischer Sicht der Papillenverlust nur kaschieren lässt. Zahnerhalt hingegen ist mit der regenerativen Paraodontalchirurgie gut möglich, ein Gewebeverlust dabei allerdings unabdingbar.

Dr. Bernd Heinz, Hamburg, verglich in seinen Ausführungen die verschiedenen Möglichkeiten zur Deckung von Rezessionen. Der Nachteil von freien Schleimhauttransplantaten (FST) liegt in der Ästhetik, bessere Ergebnisse werden durch Verschiebelappen (coronal, unilateral oder bilateral) erreicht, da hier ortsständiges Gewebe transplantiert wird. Bindegewebstransplantate zeigen vorzügliche Ergebnisse bei Einzelzähnen, durch die „Envelope-Technik“ lassen sich hierbei auch vertikale Entlastungen vermeiden. Die Kombination von koronalen Verschiebelappen und Membranen führt ebenfalls zu guten Ergebnissen. Hier liegt das Problem in der möglichen Membranexposition und den relativ hohen Materialkosten. Als Alternative bietet sich die Verwendung von Schmelzmatrixproteinen an, wodurch eine Rezessionsdeckung und ein parodontaler Attachmentgewinn gut erreicht werden kann.