Chronisch granulierende Entzündung mit Fistelbildung im Bereich eines Odontoms

Eine 71-jährige Patientin bemerkte erstmals vor zwei Jahren eine schmerzlose Schwellung im Bereich des rechten Unterkiefers. Seit dieser Zeit traten in diesem Bereich rezidivierend Schwellungszustände, teilweise mit Sekretabgang über eine äußere Fistelöffnung, auf. Mehrere Therapieversuche mit äußerlichen Salbenanwendungen waren erfolglos. In jüngerer Zeit war ein Taubheitsgefühl im Bereich der rechten Unterlippe hinzugekommen. Aufgrund der Hypästhesie im Bereich der Unterlippe stellte sie sich beim HNO-Arzt vor, der sie in unsere Klinik überwies. Klinisch präsentierte sie bei Aufnahme eine druckdolente, gering ausgeprägte Schwellung über dem aufsteigenden Ast des rechten Unterkiefers. Die durchgeführte Röntgendiagnostik zeigte einen scharf begrenzten, knochendichten Tumor im Bereich des aufsteigenden rechten Unterkieferastes (Abbildungen 1 und 2). Aufgrund der Lokalisation und Ausdehnung des Tumors wurde für die operative Entfernung ein extraoraler, submandibulärer Zugang gewählt. Nach Darstellung der Unterkieferaußenfläche zeigte sich ein Fistelgang, der von einer Perforation des Knochens bis zur äußeren Fistelöffnung verlief (Abbildung 3). Der Fistelgang wurde vollständig umschnitten und zusammen mit dem Tumor mit einer partiellen Unterkieferresektion entfernt (Abbildung 4). Die Resektion erfolgte knapp oberhalb des Nervus alveolaris inferior, der in seiner Kontinuität erhalten blieb. Der Sägeschnitt durch den Tumor zeigte zwiebelschalenartig angeordnete Hartgewebsstrukturen und den Fistelgang (Abbildung 5). In der histologischen Untersuchung des Hartgewebstumors kam ein komplexes Odontom mit unterschiedlichen Zahnhartgeweben, einer chronisch granulierende Entzündung und einem mit mehrschichtigem Plattenepithel ausgekleideter Fistelgang zur Darstellung (Abbildung 6 a bis d).

Der aktuelle Fall zeigt die seltene Kombination eines komplexen Odontoms mit einer chronisch granulierenden Entzündung mit extraoraler Fistelbildung. Das hier präsentierte komplexe Odontom ist ein gutartiger odontogener Tumor, der in jedem Lebensalter auftreten kann. 84 Prozent treten vor dem 30. Lebensjahr auf und das männliche Geschlecht ist etwas häufiger betroffen als das weibliche (1,5:1) [Reichart und Philipsen, 1999]. Die hier vorliegende Lokalisation des Odontoms im posterioren Unterkiefer ist typisch. Ein komplexes Odontom wächst in der Regel langsam und schmerzlos und wird häufig nur zufällig entdeckt. Im vorliegenden Fall führte erst die Entzündungssymptomatik zur richtigen Diagnose, wobei die Ursache für die Fistelbildung lange nicht erkannt wurde. Die typische Ursache einer chronisch granulierenden Entzündung mit extraoraler oder enoraler Fistelbildung im Kieferbereich ist ein pulpentoter Zahn mit fortgeleiteter periapikaler Entzündung [Partsch et al., 1924; Stoll et al., 1963, Torabinejad und Kiger, 1980]. Auch bei dieser Erkrankung wird die dentogene Ursache häufig erst sehr spät erkannt und die Hautsymptome häufig lange erfolglos behandelt [Sack et al., 1992; Buch et al., 2003].    

In der Regel ist eine konservative Enukleation eines Odontoms ausreichend. Im vorliegenden Fall jedoch musste wegen der großen Ausdehnung des Tumors mit massiver Ausdünnung der Knochenkompakte eine partielle Resektion des Unterkiefers erfolgen. Die Hypästhesie im Bereich des Nervus alveolaris inferior war postoperativ nach einigen Wochen rückläufig.  

PD Dr. Dr. Torsten E. ReichertPD Dr. Dr. Martin KunkelKlinik für Mund-, KieferundGesichtschirurgieJohannes Gutenberg-UniversitätAugustusplatz 255131 Mainz