Fluoridiertes Speisesalz für Großküchen

Während bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland seit einiger Zeit ein Rückgang der Karieserfahrung zu verzeichnen ist, muss bei Erwachsenen seit mehreren Jahrzehnten eine unverändert hohe Kariesprävalenz konstatiert werden [Dünninger und Pieper 1991, Schiffner und Reich 1999, Pieper 2001, Schiffner et al. 2001, Künzel 2002]. Ein Beitrag, diese Situation durch kariespräventive Maßnahmen zu verbessern, besteht darin, fluoridiertes Speisesalz für die Zubereitung von Mahlzeiten zu verwenden. Dieses ist seit 1991 auf dem deutschen Markt in Form von Haushaltspaketen erhältlich, wo dessen Marktanteil langsam, aber kontinuierlich gestiegen ist und am Ende des Jahres 2002 im Mittel 54,6 Prozent betrug [IKP 2003]. Diese aus kariespräventiver Sicht positive Situation darf jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass sehr viele Erwachsene von den Vorteilen des fluoridierten Speisesalzes nur unzureichend profitieren können, weil sie wegen ihrer Berufstätigkeit einen Großteil ihrer Hauptmahlzeiten nicht zu Hause einnehmen können, sondern auf Kantinen und Restaurants angewiesen sind. Letztere dürfen normalerweise fluoridiertes Speisesalz nicht verwenden. Bisher erhielten nur einige wenige Institutionen auf Antrag die ministerielle Erlaubnis, zur Herstellung der Gemeinschaftsverpflegung fluoridiertes Speisesalz einsetzen zu dürfen, so unter anderem die Universität Heidelberg [BMG 1998].

Bisher steht eine Reihe von wissenschaftlichen Untersuchungen zu den positiven kariespräventiven Auswirkungen von fluoridiertem Speisesalz sowie zur Fluoridaufnahme und Fluoridausscheidung im Urin zur Verfügung. Diese Studien erfolgten fast ausschließlich bei Kindern und wurden in zahlreichen Ländern durchgeführt [Menghini et al. 1989, Obry-Musset et al. 1992, Menghini et al. 1995, Schulte et al. 1995, Hetzer et al. 1996, Baez et al. 2000, Irigoyen und Sánchez-Hinojosa 2000, Marthaler et al. 2000, Estupinán-Day et al. 2001, Haftenberger et al. 2001, Schulte et al. 2001b]. Bei Erwachsenen wurden hingegen im Zusammenhang mit fluoridiertem Speisesalz nur wenige Erhebungen durchgeführt [Hefti et al. 1981; Bühler-Manner und Hefti 1988; Radnai und Fazekas 1999]. Auch erfolgten diese Studien nicht in Deutschland.

Die oben angeführte ministerielle Genehmigung, welche der Universität Heidelberg erlaubt, fluoridiertes Jodsalz zur Herstellung von Gemeinschaftsverpflegung in ihren Kantinen einzusetzen, wurde in der Personalkantine des Universitätsklinikums Heidelberg (VZMH) umgesetzt. Die dortige Einführung des fluoridierten Speisesalzes wurde für eine prospektive wissenschaftliche Studie zur Bestimmung der Fluoridausscheidung und der Fluoridkonzentration im Urin von Teilnehmern an den vom VZMH hergestellten Hauptmahlzeiten (Testgruppe) sowie in einer Kontrollgruppe genutzt.

Zu Beginn der Studie wurden für die Testgruppe 200 und für die Kontrollgruppe 60 Probanden gewonnen. Alle Studienteilnehmer hatten die Aufgabe, vor Einführung des fluoridierten Speisesalzes im VZMH sowie drei, sechs, neun, zwölf, 24 und 36 Monate danach 24h-Urin in drei Fraktionen (vormittags, nachmittags, abends/nachts) zu sammeln. Deshalb war es möglich, die Fluoridausscheidung sowohl für den ganzenTag als auch für einzelne Tagesabschnitte zu berechnen.

Nach der Einführung des fluoridierten Speisesalzes im VZMH wurde bei allen Nachuntersuchungen nur im Nachmittag-Urin der Testgruppe, das heißt im Anschluss an eine mittags eingenommene warme Hauptmahlzeit, eine deutlich erhöhte Fluoridausscheidungsrate beobachtet. Im Mittel erhöhte sich diese von 33,9 μg/h auf 42,9 μg/h, was einem durchschnittlichen Zuwachs um 26,5 Prozent entspricht. Da im Vormittag- und im Abend-/Nacht-Urin der Testgruppe keine Erhöhung der mittleren Fluoridausscheidung beobachtet wurde, fiel die Erhöhung der Fluoridausscheidungsrate im 24h-Urin mit 11,1 Prozent deutlich geringer aus. In der Kontrollgruppe blieb die Fluoridausscheidungsrate zu den verschiedenen Tageszeiten im Beobachtungszeitraum recht konstant. So betrug die Fluoridausscheidungsrate im Nachmittag-Urin 32,6 μg/h bei der Baseline-Untersuchung und im Mittel 30,8 μg/h bei den Nachuntersuchungen. Die mittlere Fluoridkonzentration unterschied sich in der Test- und Kontrollgruppe vor und nach Einführung des F-Salzes im VZMH nicht. So betrug die auf den Werten aller Nachuntersuchungen basierende mittlere Fluoridkonzentration im Urin in beiden Gruppen 0,48 mg F/l. Ein weiteres Ergebnis dieser Studie war, dass die Korrelation zwischen Fluoridausscheidung und Fluoridkonzentration im Urin nur etwa 0,5 beträgt [Schulte et al. 2001a].

Aus den Ergebnissen dieser Studie lässt sich ablesen, dass die Fluoridkonzentration im Urin auch von anderen Einflüssen, wie der Menge der Flüssigkeitsaufnahme, abhängt. Insofern überrascht es nicht, dass im Verlauf der Studie die Fluoridkonzentration im 24h-Urin der Testgruppe und der Kontrollgruppe recht konstant blieb. Deshalb erscheint unter Zugrundelegung des aktuellen Kenntnisstandes zur Toxikologie von Fluoriden die Feststellung gerechtfertigt, dass die Teilnahme an einer Gemeinschaftsverpflegung, die mit fluoridiertem Speisesalz zubereitet wird, kein toxikologisches Risiko darstellt. Nähere Angaben zur Heidelberger Studie zum fluoridierten Speisesalz können in zwei Veröffentlichungen nachgelesen werden [Schulte et al., Dtsch Zahnärztl Z 56, 549-553 (2001); Schulte et al., Caries Res 36, 391-396 (2002)].

Nach derzeitigem wissenschaftlichem Kenntnisstand reicht die physiologischerweise im Speichel enthaltene Fluoridmenge in der Regel nicht aus, um hinreichend kariespräventiv zu wirken. Auch kann die Fluoridkonzentration in dem Speichel, der von Speicheldrüsen sezerniert wird, durch den Verzehr von fluoridhaltigen Lebensmit- teln (wie Getränke und Speisen), nur schwer angehoben werden. Eine Erhöhung der Fluoridverfügbarkeit in der Mundhöhle über das in der Regel physiologischerweise bestehende Maß hinaus ist jedoch erforderlich, um die Remineralisation der Zahnhartgewebe Schmelz und Dentin nach einem bakteriellem Säureangriff zu fördern [Featherstone 1999]. Dies kann temporär durch eine lokale Fluoridzufuhr in der Mundhöhle erfolgen (wie durch mit fluoridiertem Salz zubereitete Speisen, fluoridhaltige Zahnpasten, fluoridhaltige Getränke, fluoridhaltige Gele oder Lacke). Da die Verfügbarkeit des von extern in die Mundhöhle zugeführten Fluorids dort wegen der natürlicherweise ablaufenden Clearance des Speichels nur von relativ kurzer Dauer ist, muss ein solcher Vorgang mehrmals am Tag wiederholt werden. Aus der Kenntnis dieser Mechanismen ergibt sich, dass man bezüglich des Fluorids im Gegensatz zu vielen anderen medizinischen Wirkstoffen keine konkreten Zielgrößen für die Konzentration im Blut oder die Ausscheidung im Urin formulieren kann, die es im Sinne einer optimalen Kariesprävention zu erreichen gilt.

Bei den Gästen der Personalkantine des Universitätsklinikums Heidelberg wird die Verwendung des fluoridierten Jodsalzes seit der Einführung im April 1999 problemlos akzeptiert. Dies gilt sowohl für die Teilnehmer an der oben angeführten Studie als auch für die sonstigen an dieser Gemeinschaftsverpflegung teilnehmenden Personen. Während der Studienzeit wurden von den Teilnehmern der Testgruppe 50 102 Hauptmahlzeiten eingenommen, die vom VZMH mit fluoridiertem Speisesalz zubereitet worden waren. Die Gesamtzahl der im VZMH verzehrten und mit fluoridiertem Speisesalz zubereiteten Mahlzeiten belief sich bis zum Ende des Jahres 2002 auf etwa 752 000.

In diesem Zusammenhang sei nochmals daran erinnert, dass seit 1991 der Marktanteil des frei verkäuflichen fluoridierten Speisesalzes bis zum Ende des Jahres 2002 in Deutschland auf 54,6 Prozent gestiegen ist [IKP 2003]. Diese Entwicklung verlief bisher ohne Rückschlag. Dieses zeigt deutlich, dass der überwiegende Teil der Bevölkerung in Deutschland fluoridiertes Speisesalz akzeptiert. Dennoch ist es wichtig darauf hinzuweisen, dass in Deutschland bisher die Notwendigkeit, zur Förderung der Kariesprävention die Verwendung von fluoridiertem Speisesalz in der Gemeinschaftsverpflegung zu erlauben, aus verschiedenen Gründen unterschätzt wurde. Untersuchungen bei Kindern und Jugendlichen haben gezeigt, dass fluoridiertes Speisesalz als alleinige Fluoridierungsmaßnahme nur dann eine deutlich erkennbare kariespräventive Wirkung hat, wenn es nicht nur den Haushalten zur Verfügung steht, sondern auch in Großküchen (Kantinen, Restaurants, Cafeterias) und in Bäckereien zur Herstellung von Backwaren verwendet werden darf [Warpeha et al. 2001]. Unter der gegenwärtigen deutschen Regelung, nach welcher fluoridiertes Speisesalz nur in Haushaltspaketen abgegeben und nur mit einer speziellen – und bisher sehr selten erteilten – Genehmigung in der Gemeinschaftsverpflegung verwendet werden darf, übt fluoridiertes Speisesalz lediglich bei den Kindern eine deutlich erkennbare kariespräventive Wirkung aus, die zusätzlich mindestens einmal pro Monat die Zähne mit einem hochkonzentrierten Fluoridgelée einbürsten [Schulte et al. 2001b]. In diesem Zusammenhang dürfen auch die nachfolgenden Erwägungen nicht außer Acht gelassen werden. Lange Jahre konnte man davon ausgehen, dass in Deutschland die meisten Kinder im Gegensatz zu vielen anderen Staaten nur vormittags zur Schule gehen. Dementsprechend nehmen die Kinder die Mittagsmahlzeit in der Regel zu Hause ein und können somit in den Genuss von Hauptmahlzeiten kommen, die mit fluoridiertem Speisesalz zubereitet werden. Nun haben zahlreiche Städte und Gemeinden begonnen, einen Teil der Schulen in Ganztagsschulen umzuwandeln. Dies hat zur Folge, dass dort unter anderem Kantinen oder Cafeterias eingerichtet werden, damit die Schüler mittags in der Schule eine Mahlzeit einnehmen können. Da auf Grund der bisher geltenden Regelungen die dort angebotene Gemeinschaftsverpflegung nicht mit fluoridiertem Speisesalz zubereitet werden darf, wird einer steigenden Zahl von Kindern die Möglichkeit zur regelmäßigen Einnahme von warmen Hauptmahlzeiten, die mit fluoridiertem Speisesalz zubereitet sind, vorenthalten. Diesem Aspekt kommt auch deshalb eine große Bedeutung zu, weil fluoridiertes Speisesalz in Familien mit Kindern überdurchschnittlich häufig verwendet wird [Schulte et al. 2001b]. In diesem Zusammenhang soll daran erinnert werden, dass man in Frankreich den Schulkantinen seit vielen Jahren erlaubt, fluoridiertes Speisesalz zu verwenden [Fabien et al. 1996]. Wegen des Ganztagsschulsystems nehmen dort die Kinder sehr häufig warme Hauptmahlzeiten in den Schulen ein und würden nur unzureichend von fluoridiertem Speisesalz profitieren, wenn dieses nur zu Hause verwendet werden dürfte. Die Situation, dass Hauptmahlzeiten nicht immer selbst zubereitet und somit auch nicht mit fluoridiertem Speisesalz zubereitet werden können, betrifft schon seit langer Zeit Erwachsene viel mehr als Kinder. Dies gilt in erster Linie für berufstätige Personen, die vielfach darauf angewiesen sind, ihre Hauptmahlzeiten in Kantinen, Cafeterias oder Restaurants einzunehmen. Dies trifft aber auch für in der Berufsausbildung befindliche Personen, Studenten oder Wehrpflichtige zu. Ebenfalls davon betroffen sind stationäre Patienten sowie Personen, die in Institutionen leben (wie Seniorenresidenzen, betreutes Wohnen von Personen mit schweren Behinderungen) und dort ihre Hauptmahlzeiten nicht selbst zubereiten. Wegen der stark zunehmenden Zahl alter und hochbetagter Menschen wird auch der Anteil der Personen zunehmen, die sich fertige Hauptmahlzeiten durch eine der zahlreichen Sozialdienste in die Wohnung liefern lassen.

Es erscheint aus kariespräventiver Sicht notwendig, in Deutschland die Verwendung von fluoridiertem Speisesalz auch in der Gemeinschaftsverpflegung generell zu ermöglichen. Hierfür muss möglichst bald die Verwendung von fluoridiertem Speisesalz für die Herstellung von Gemeinschaftsverpflegungen freigegeben und auf die bisher vorgeschriebenen Einzelfallgenehmigungen verzichtet werden.

Prof. Dr. Andreas Schulte,Poliklinik für Zahnerhaltungskunde, Mund-,Zahn- und Kieferklinik des UniversitätsklinikumsHeidelbergIm Neuenheimer Feld 400069120 Heidelberg