Kinder mit hohem Kariesrisiko müssen spezifisch betreut werden

Eine flächendeckende Intensivbetreuung aller Kinder mit besonders hohem Kariesrisiko im Rahmen spezifischer Programme wird gesetzlich zwar gefordert (§ 21 SGB V), ist jedoch aus den verschiedensten Gründen problematisch und daher bis heute nicht realisiert. Gründe sind zum Beispiel die regionale Definition des individuellen Kariesrisikos, die Befunderhebung, der Zugang zu den Kindern, die Art und Häufigkeit möglicher Programme zur Intensivbetreuung und natürlich die finanziellen Ressourcen.

Zur Konkretisierung und Umsetzung der gesetzlichen Inhalte haben die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ) und die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen ein Programm erarbeitet und dieses den Landesarbeitsgemeinschaften als Richtlinie empfohlen: Es sollen je nach Ressourcen etwa zehn bis 15 Prozent der im Hinblick auf das Kariesrisiko „schlechtesten“ Schulen und Behinderteneinrichtungen (Kindergärten werden nicht genannt) ausgewählt und komplett intensivprophylaktisch betreut werden. Die Auswahl der Einrichtungen soll für den Fall, dass keine kariesepidemiologischen Daten vorhanden sind, nach sozialen Kriterien oder gegebenenfalls auch nach Schultypen erfolgen.

Bei vorhandenen Daten aus Reihenuntersuchungen sollen einrichtungsbezogen der DMFT oder der Anteil primär gesunder Gebisse (falls nicht der gesamte Zahnstatus erhoben wurde, sondern nur eine Einordnung nach „naturgesund“, „saniert“ und „behandlungsbedürftig“ erfolgte) berechnet und zur Risikoeinschätzung herangezogen werden. Hierzu schlägt die DAJ vor, einen bestimmten Prozentsatz (zehn bis 15 Prozent) der Einrichtungen entweder mit dem höchsten mittleren DMFT (DMFT-Ranking) oder mit dem niedrigsten Anteil primär gesunder Gebisse auszuwählen.

Anhand konkreter Daten aus Reihenuntersuchungen in Kindergärten und Grundschulen dreier hessischer Regionen wurden diese Auswahlkriterien hinterfragt. Dabei ging es vor allem um die zentrale Frage, ob mit diesen Kriterien genügend Risiko-Kinder erreicht werden, das heißt, ob das empfohlene Programm tatsächlich spezifisch ist und damit die gesetzlichen Anforderungen erfüllt.

Der mögliche Anteil der zu erreichenden Kinder wird durch die Genauigkeit heute bekannter Diagnoseverfahren begrenzt. Mit diesen werden zwar 90 Prozent der Nicht-Risiko-Kinder aber nur 60 bis 80 Prozent der Risiko-Kinder als solche erkannt. Somit können spezifische Programme zur Intensivbetreuung diagnosebedingt höchstens 80 Prozent aller Kinder mit erhöhtem Kariesrisiko erreichen. Dies wäre der erstrebenswerte Anteil für eine gesetzeskonforme Betreuung.

Zur Analyse der DAJ-Auswahlkriterien für Kindergärten standen Daten aus dem Kreis Groß-Gerau der Schuljahre 1995/1996 (39 Kindergärten) und 1999/2000 (20 Kindergärten) sowie Daten aus dem Main-Kinzig-Kreis (MKK) des Schuljahres 2002/2003 (138 Kindergärten) zur Verfügung. Für den Grundschulbereich stammen die Daten aus Frankfurt (FRA), Schuljahr 2000/2001 (72 Grundschulen) und Groß-Gerau (GG), Schuljahr 1994/1995 (35 Grundschulen). Die Berechnungen erfolgten mit dem Statistikprogramm SPSS und der Tabellenkalkulation des Programms Microsoft Works 4.5.

Bei einer Auswahl von 15 Prozent der Kindergärten beziehungsweise 15 Prozent der Grundschulen nach den von der DAJ vorgeschlagenen Auswahlverfahren würden lediglich 16 bis 29 Prozent aller Risiko-Kinder erreicht und wären damit einer Intensivbetreuung zuführbar. Dies ist noch sehr weit entfernt von 80 Prozent.

Jede weitere Einrichtung, die komplett Intensivprophylaxe erhielte, würde zwar den Anteil an erreichten Risiko-Kindern erhöhen, aber ebenso die Zahl der unnötig intensivbetreuten Nicht-Risiko-Kinder. Der gesetzlich erstrebenswerte Anteil von 80 Prozent der Zielgruppe wäre mit den DAJVerfahren nach unseren Berechnungen nur bei Intensivbetreuung von 60 bis 74 Prozent aller Nicht-Risiko-Kinder beziehungsweise 61 bis 72 Prozent aller Einrichtungen einer Region möglich – was weder machbar noch sinnvoll ist.

Wollte man beispielsweise 80 von 100 Risiko-Kindern einer Region mit 20-prozentigem Risiko-Anteil intensivprophylaktisch betreuen, müssten von 1000 Kindern etwa 540 Nicht-Risiko-Kinder ebenfalls einbezogen werden (Verhältnis 1:3,3). In Regionen mit nur zehnprozentigem Risiko-Anteil wären es schon etwa 600 Nicht-Risiko-Kinder bei 80 Risiko-Kindern (Verhältnis 1:7,5).

Obwohl die vorliegenden Daten nicht bundesweit repräsentativ sind, wird allein schon aus der extremen Ergebnislage klar, dass die von der DAJ propagierte Methode nicht wirklich zielführend und vor allem auch nicht wirtschaftlich ist. Auch die Auswahl von Einrichtungen nach sozialen Kriterien beziehungsweise Schultypen wird wahrscheinlich kein wesentlich anderes Ergebnis erzielen. Die Vorstellung, dass sich viele Kinder mit erhöhtem Kariesrisiko in wenigen Einrichtungen konzentrieren, stimmt mit der Realität nicht überein.

Der allgemeine Ansatz einer einrichtungsbezogenen Intensivprophylaxe nach Auswahl durch Risiko-Ranking-Verfahren funktioniert offensichtlich nicht, was nicht heißen soll, dass diese Betreuung im Einzelfall nicht durchaus sinnvoll sein kann. Es muss also über andere Modelle nachgedacht werden, solange der Gesetzgeber spezifische Programme für Kinder mit besonders hohem Kariesrisiko verlangt.

Hierbei sollten, wo immer möglich, vorhandene Struktur genutzt werden. Vorteilhaft ist ein Beginn im frühen Kindesalter. Bei Eintritt in den Kindergarten, besser schon in die Krabbelgruppe, sind Eltern nämlich noch besonders gut ansprechbar. Der vielerorts vorhandene Patenschaftszahnarzt oder Jugendzahnarzt als kompetenter Ansprechpartner für zahnmedizinische Probleme könnte in diesen Einrichtungen regelmäßige Screeninguntersuchungen durchführen, durch die neu hinzugekommene Kinder leicht einzuordnen wären.

Etwa vorhandene Informationsdefizite, zum Beispiel im Hinblick auf das Nuckeln an säurehaltigen Getränken oder die Zahnpflege beim Kleinkind, ließen sich in persönlichen Gesprächen mit betroffenen Eltern einzeln oder in Kleingruppen, beseitigen. Nach unserer Erfahrung aus zehnjähriger Kleinkindbehandlung in Narkose kann das durchaus zu bestimmten Verhaltensänderungen im häuslichen Umfeld führen. Dabei profitieren jüngere Geschwister unter Umständen zusätzlich. Gegebenenfalls geplante zahnärztliche Maßnahmen sollten konsiliarisch abgestimmt werden. Mit diesem Betreuungsansatz wäre außerdem eine gezielte und damit spezifische Fluoridlackierung der Kinder mit erhöhtem Kariesrisiko unter Verantwortung des Patenschaftszahnarztes/ Jugendzahnarztes möglich.

Die spezifische Kleingruppenbetreuung von Kindern mit erhöhtem Kariesrisiko in Kindergärten (Krabbelgruppen) setzt vor allem auf Beratung und lässt sich daher kostengünstig in das Patenschaftsmodell integrieren (Elternarbeit). Da sie ausschließlich in den Einrichtungen stattfindet, würde ein so hoher Anteil dieser Kinder erreicht, wie es auf andere Weise zurzeit nicht möglich ist. Das Programm hätte den Vorteil der sofortigen Machbarkeit und könnte in drei bis vier Jahren evaluiert werden. Es ist eine notwendige Ergänzung zu den zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchungen.

In der Schule dürften spezifische Programme in Kleingruppen kaum realisierbar sein. Dagegen ist Intensivprophylaxe für alle Kinder in ausgewählten Schulen nicht spezifisch, wie unsere Berechnungen zeigen. Es ist derzeit kein Modell in Sicht, um dieses Dilemma zu beheben, so dass der gesetzliche Auftrag diesbezüglich bis auf weiteres wohl unerfüllbar bleibt.

Außer Zweifel steht dadurch einmal mehr die Notwendigkeit einer regelmäßigen und flächendeckenden Basisprophylaxe, von der alle Kinder und insbesondere alle Risiko-Kinder profitieren. Im Schulbereich mag es bei entsprechender Kooperation der Akteure durchaus sinnvoll sein, Maßnahmen der Basisprophylaxe und der allgemeinen Gesundheitsförderung (Pausenkiosk, Zahnputzräume) in sozialen Brennpunkten zu verstärken.

Autoren:Dr. Michael HerzogKreisgesundheitsamt Groß-Gerau

Dr. Christine VogelInstitut für Medizininformatik, Biometrie und Epidemiologie, Universität Erlangen-Nürnberg

Dr. Andrea ThumeyerLandesarbeitsgemeinschaft Jugendzahnpflege in Hessen

Dr. Angelika Schreiber (MPH)Gesundheitsamt Main-Kinzig-Kreis

Korrespondenzadresse:Kreisgesundheitsamt Groß-GerauDr. Michael HerzogWilhelm-Seipp-Str. 464521 Groß-GerauTel. 06152/989229