Habits: kleine Laster mit bösen Folgen

Als ehemaliger Bestandteil kinderärztlicher Vorsorgeuntersuchungen verfolgt die Prophylaxe bei Säuglingen und Kleinkindern in der Zahnmedizin immer noch vorrangig das Ziel, Karies zu vermeiden. Fluoridanwendung, Zahnpflegetipps und Ernährungsberatung sind nach wie vor die bestimmenden Themen in Sachen Aufklärung und Prävention.

Erst 1997, im 2. Neuordnungsgesetz, § 26 Sozialgesetzbuch V, wurde bestimmt, dass auch Zahnärzte Früherkennungsuntersuchungen durchführen dürfen. Wer die seit Juli 1999 geltenden neuen Bestimmungen genau liest, stellt fest: Diese schließen auch Zahnfehlstellungs- und Kieferanomalien sowie deren Verhütung ein.

Eine kieferorthopädische oder eine zahnärztliche Praxis ist fachlich der geeignetere Ort, um Habits – also schädlichen Gewohnheiten – vorzubeugen und Hilfestellung bei der Abgewöhnung zu geben: Sie ist mit Demonstrationsmitteln besser ausgestattet als eine Frauen- oder Kinderarztpraxis, und die Arbeit wird durch erfahrene Prophylaxefachkräfe unterstützt. Das bedeutet aber auch, dass Zahnärzte und Kieferorthopäden vermehrt das Gespräch mit Kinderärzten suchen, ihr Anliegen verdeutlichen und sich als geeignete fachliche Partner erweisen müssen.

Die Welt ist so groß und die Mundhöhle so klein – verengen wir nicht zusätzlich unseren Blickwinkel und unser Bemühen nur auf Zähne und Kariesprophylaxe, so wichtig sie sind.

Auch zahnärztliche Publikationen weisen hier zuweilen Defizite auf: Bei den Vorsorgeempfehlungen für Kinder von der Geburt bis zum vierten Lebensjahr steht Karies immer noch im Zentrum. Es stimmt zwar: in vielen Fällen ist Karies Schuld daran, dass die Platzhalterfunktion der Milchzähne nicht erfüllt wird. Um so erfreulicher, dass heute mehr und mehr Schulanfänger kariesfreie Gebisse aufweisen.

Habits hingegen werden in der Fachliteratur nur kurz erwähnt – wie gravierend sie die Kiefer- und Gebissentwicklung beeinflussen können, darüber findet sich dort ebenso wenig wie über die entsprechende Diagnostik und Therapie. Habits nehmen aber ständig zu – schon allein deshalb sollte das Augenmerk vermehrt auf sie gelenkt werden. Nur etwa 50 Prozent aller Anomalien der Kiefer- und Zahnstellung sind angeboren oder vererbt. In zehn Prozent der Fälle ist die Ursache nicht eindeutig zuzuordnen. Dagegen sind 40 Prozent der Anomalien erworben, das heißt, sie sind durch Fehlverhalten entstanden und können durch Aufklärung und Verhaltensänderung beeinflusst werden.

Die häufigsten Habits sind Lutschgewohnheiten und die Atmung durch den Mund. Je früher die Prophylaxe hier einsetzt, desto größer ist der Erfolg.

Erinnern wir uns: Da bei der Geburt der Gesichtsschädel mit Ober- und Unterkiefer in seiner Entwicklung gegenüber dem Hirnschädel zurückliegt (die Natur hat hier bei begrenztem Geburtskanal Prioritäten gesetzt), beginnt sein Wachstum vermehrt postnatal. Der Oberkiefer wächst in den Knochennähten, der Sutura palatina, in der Mitte und im Molarenbereich. Der Unterkiefer wächst in erster Linie über An- und Abbauvorgänge im aufsteigenden Ast, im Kieferwinkel und im Kiefergelenk. Natürlich sollte dieses Wachstum möglichst ungestört verlaufen. Das beginnt zum Beispiel schon bei der Schlaflagerung des Säuglings, am besten flach und in Rückenlage. Mütter, die ihr Kind stillen, wechseln die Brust: Damit halten sie ihr Kind einmal rechts, einmal links im Arm. Mütter, die das Fläschchen geben, wechseln nicht. Auch hier kann bereits der Ansatz für Kiefergelenks- und Gesichtsasymmetrien gelegt werden.

Der Saugreflex ist dem Baby angeboren: Die Lust am Saugen bleibt oft bis zur Schulzeit oder länger erhalten. Das Bedarfsstillen kommt in den ersten Lebensmonaten diesem Bedürfnis mehr entgegen als das Intervallstillen und verhütet eher die Ersatzbefriedigung mit Daumen oder Fingern. Beginnt das Baby am Däumchen zu lutschen, ist es besser, einen Nuckel anzubieten. Nuckeln wird nachweislich früher vom Kind aufgegeben als Daumenlutschen – der Saugreflex wird durch den Kaureflex abgelöst, wenn die Zähne kommen. Unterstützend gibt es den Beißring; früher war es die Veilchenwurzel, die das Baby bekam. Wichtig ist, den Saugreflex nicht künstlich zu verlängern.

Ab dem siebten, achten Monat, dem Beginn des Zahndurchbruchs, sollte das Fläschchen allmählich dem Trinklernbecher weichen. Der Schnuller wird abgewöhnt, und das Kind erhält zunehmend Breikost und festere Nahrung, um die Kautätigkeit anzuregen.

Ob Daumen, Sauger oder Nuckel: Jeder Fremdkörper zwischen den Zähnen stört und beeinflusst das myofunktionelle Gleichgewicht. Ob es dabei zu Kieferdeformierungen kommt, hängt von der Disposition, der Intensität – von der Zeit- und Krafteinwirkung – und vom Lutschgegenstand ab. Ist das Gewicht des Nuckels auch gering: Das Luftpolster wirkt auf die durchbrechenden Frontzähne wie eine Intrusionsfeder. Der Stöpsel behindert den Zahndurchbruch wie das Wachstum des Alveolarfortsatzes.

Ein offener Biss entsteht. Beim Daumenlutschen ist die Hebelwirkung deutlich größer. Alveolarfortsatz und obere Zähne werden protrudiert, die unteren Zähne nach innen, lingual gedrückt: Es bildet sich eine Frontzahnstufe. Sie wird zusätzlich verstärkt, wenn das dem Kinn aufliegende Fäustchen das physiologische Mesialwachstum – der Unterkiefer liegt bei der Geburt noch zurück – behindert.

Schon bei Kleinkindern können Kiefergelenk- Auffälligkeiten wie Knacken und abnorme Beweglichkeit auftreten. Durch einen Lutschgegenstand werden die Kiefer gesperrt, die Orientierung zueinander geht verloren. Doch für die im Verlauf der ersten Dentition durchbrechenden Milchzähne sind die approximalen und antagonistischen Zahnflächen zur Ausbildung der Zahnreihen, der Okklusion und der Gelenkführung ganz wichtig. Was nützen 20 kariesfreie Milchzähne, wenn sie nicht zusammenpassen und als Gebiss funktionieren?

Kreuzbisse im Milchgebiss, Nonokklusionen und mandibuläre Verlagerungen finden sich häufig im bleibenden Gebiss wieder. Auch Arthropatien nehmen hier ihren Anfang. Muskelfunktionen passen sich zwangsläufig den Malokklusionen an. Spannungszustände entstehen, die zu Parafunktionen, wie Knirschen und Abschleifen der Zähne, führen. Im ersten Lebensjahr ist die schädliche Wirkung der Habits noch unerheblich.

Aber hier ist es wie bei allen Gewohnheiten: Je länger sie andauern, desto schwerer wird es, sie abzustellen. Das gilt besonders für die falsche Zungenlage als Folge lang andauernder und intensiver Lutschgewohnheiten. Normalerweise verlagert sich die Zunge mit fortschreitendem Zahndurchbruch und Absetzen von Stillen und Flaschenfütterung nach dorsal und cranial. Das heißt, sie ruht oben am Gaumen, hinter den Frontzähnen. Bei Lutsch- und Saughabits bleibt die Zunge dagegen sichtbar vorn. Außerdem wird sie durch den Lutschkörper nach unten gedrückt anstatt oben im Gaumen zu liegen und dadurch einen Wachstumsdruck auf den Oberkiefer auszuüben, das Gaumengewölbe zu formen und den Zahnbogen zu erweitern.

Die Verdrängung der Zunge in den Unterkiefer bewirkt häufig eine falsche Zungenfunktion: Das „infantile“, „viscerale“ Schluckmuster mit Stoßen gegen die Frontzähne bleibt erhalten und wird nicht durch das „somatische“ Schlucken mit Zungendruck gegen den Gaumen abgelöst. Schluckt das betreffende Kind, presst sich die Zunge sichtbar zwischen die Zahnreihen. Außerdem sind ausgeprägte Rugae, also starke quere Gaumenfalten und ein extrem schmaler Oberkiefer, ein Zeichen dafür, dass die Zunge nicht dem Gaumen anliegt.

Kieferorthopäden und später Zahnärzte haben mit diesen Patienten ihre liebe Not:

• Die falsche Zungenfunktion ist Ursache für kieferorthopädische Rezidive, zum Beispiel beim offenen Biss. Oder der Oberkiefer verengt sich nach transversaler Dehnung wieder, weil die Zunge das Gaumendach nicht ausfüllt. Die Front wird wieder eng.

• Die Folgen parodontaler Insuffizienz werden verstärkt. Besonders Frauen sind unglücklich, weil sie plötzlich mit 40 Jahren das Wandern ihrer Frontzähne und Lückenbildung beobachten.

• Prothesenträger hebeln ihren Zahnersatz ab.

Logopäden sind meist machtlos, wenn das infantile Schluckmuster über Jahre besteht. Denn natürlich werden dadurch auch Lautbildung und Sprachentwicklung gestört. Die Zahl der Kinder mit verzögerter Sprachentwicklung hat sich in den vergangenen 20 Jahren versechsfacht. Lispeln und Babysprache sind bei Kleinkindern vielleicht niedlich, bei größeren aber ein Grund zum Hänseln. Das stärkt nicht das Selbstbewusstsein eines Kindes.

Vielfach liegt es an Gedankenlosigkeit, mangelndem Wissen, natürlich auch an Bequemlichkeit und geschickter Reklame, dass Plastikfläschchen und Nuckel als selbstverständliches Zubehör in Bett, Kinderwagen und Laufstall ständig greifbar sind. Die Bezeichnung „Beruhigungssauger“ suggeriert etwas Positives. Immer verfügbare Sauger an hübschen Ketten, die unkontrolliert stundenlang im Mund sind und sogar Leuchtschnuller, die nachts im Dunkeln schnell wieder in den Mund gestopft werden können, sind heute leider die Regel. Häufig ist zu beobachten, wie hellwachen, völlig zufriedenen Kleinkindern der Stöpsel förmlich aufgedrängt wird, als wenn er ins Gesicht gehörte.

Eltern und Geschwister müssen aufgeklärt werden, dass die Nuckelzeit beim Baby begrenzt, der Schnuller also nach dem Einschlafen wieder aus dem Mund gezogen werden sollte (früher gab es Wiegenlieder!). Zwar gibt es Schnuller für Ein-, Zwei- und Dreijährige – Eltern sollten aber wissen, dass sie ihrem Kind damit nichts Gutes tun. Dieser Lebensabschnitt ist prägend und unwiederbringlich für die Sprachentwicklung, für verbale Anregung und Zuwendung da – nicht für künstliche Ruhigstellung.

Über das „Nursing-Bottle-Syndrom“, die Babyfläschchenkaries, muss angesichts der vielen Plastikfläschchen in Kinderhänden ebenfalls weiter aufgeklärt werden. Es hat sich herausgestellt, dass die unteren Frontzähne dem Säureangriff am längsten widerstehen. Die Puffer- und Remineralisationswirkung des Speichels wird hier ganz deutlich: Die Zähne profitieren vom unverdünnten Sekret der unmittelbar dahinter liegenden sublingualen Speicheldrüsen. Nächtliches Trinken oder Stillen nach dem Zahndurchbruch ist deshalb besonders kritisch, weil der Speichelfluss nachts stark eingeschränkt ist. Ob Tee, Saft oder Wasser: Verdünnter Speichel ist unwirksamer. Deshalb gehören Plastikfläschchen nicht zur ständigen Bedienung in Kinderhände. Neuere Untersuchungen warnen übrigens vor den beliebten Eistees als Kindergetränk, weil sie viel Zitronensäure enthalten. Es zeichnet sich bereits eine neue Karieswelle ab, da aus Bequemlichkeit Schnabelbecher und Fläschchen von Kleinkindern weiter benutzt werden, anstatt sie normal aus Tassen oder Bechern trinken zu lassen.

Oft finden Eltern ihr Baby so „süß“, dass sie Babyverhalten und Babysprache konservieren wollen. Dadurch hemmen sie ungewollt die Entwicklung ihres Kindes. Oder ältere Geschwister fangen wieder an zu nuckeln und Fläschchen zu saugen, weil sie genauso viel beachtet werden wollen wie der Neuankömmling. Gerade bei diesen Verhaltensfehlern ist das persönliche Gespräch notwendig, da es Einblick in die Familienverhältnisse gibt. So erkennt der Arzt, ob ein Habit nur eine Angewohnheit ist, die einfach abgestellt werden kann, oder ob tiefere Ursachen dahinter stecken.

Nuckeln und Saugen sind häufig die sprachlosen Bitten um Liebe und Zuwendung. Auch größere Kinder äußern sich so, wenn sie keinen adäquaten sprachlichen Ausdruck finden. Nicht befriedigte seelische Bedürfnisse werden dann durch materielle Befriedigung kompensiert. Wer schon früh die Erfahrung macht, bei jeder Unlustäußerung etwas in den Mund gestopft zu bekommen, wird sich an diese Form der Tröstung gewöhnen.

Es beginnt eine Fehlsteuerung, die sogar zu Suchtverhalten in Bezug auf Süßigkeiten, Nikotin und Alkohol führen kann („sich selbst etwas Gutes tun“). Beim Abgewöhnen von Nuckeln, Saugern oder Daumen sollte man in diesen Fällen besonders behutsam vorgehen. Meistens sind es dieselben milieubedingten Ursachen, die auch bei Kindern mit erhöhtem Kariesrisiko zu finden sind. Nicht selten werden seelische Spannung und körperliche Unruhe ein Leben lang über den Mund abgeleitet und in Form von Lippensaugen und -beißen, Nägel- und Bleistiftkauen als Parafunktion der Zunge, als Pressen und Knirschen ins Erwachsenenalter mitgenommen.

Wie können Eltern in einfachen Gewohnheitsfällen den Schnuller abgewöhnen? Da gibt es mutige aufgeklärte Eltern, die ihr sieben Monate altes Kind einfach schreien lassen, aber alle fünf Minuten ans Bettchen gehen, damit sich das Kind nicht verlassen fühlt. Am ersten Abend dauert das Schreien eine Stunde, am zweiten Abend nur noch fünf Minuten, bis Ruhe ist. Also ein schlaues Kind.

Eltern können auch probieren, den Nuckel unattraktiv zu machen: Den Nuckel durchstechen, dann ist im wahrsten Sinne des Wortes schon mal die Luft raus. Wenn er dann noch wöchentlich um einen Millimeter mit der Schere gekappt wird, hält er irgendwann nicht mehr und wird freiwillig aufgegeben. Oder das auf den Daumennagel gemalte Gesicht: Der kleine Däumling fürchtet sich im nassen dunklen Mund und will nicht mehr hineingesteckt werden. Der Fantasie sind keine Grenzen gesetzt. Größeren Kindern kann man ein Tauschgeschäft anbieten: Eine Vorhofplatte gegen den Schnuller, der Übergang ist dann leichter. Eine andere Idee: Eltern und Kind verpacken den Nuckel wunderschön mit selbst ausgesuchtem Papier und Zierband und bringen ihn als Päckchen zur Post – wo man natürlich einen Komplizen hinter dem Schalter gefunden hat. Es gibt ja so viele kleine Babys, die keinen Nuckel haben und sich über das Geschenk freuen...

Wichtig ist immer, das Kind mit einem verständlichen Motiv für die freiwillige Aufgabe der Gewohnheit zu begeistern und dafür zu belohnen. Das gilt ganz besonders für Daumenlutscher. Erfahrungsgemäß sind sie erst im Alter von fünf bis sechs Jahren Vernunftgründen zugänglich. Man sollte vorsichtig eruieren, ob das Kind wirklich bereit ist, und eventuell lieber noch etwas warten, um ihm die Erfahrung des Versagens zu ersparen. Aber ein hübscher Lutschkalender, vor allem aber ein kleines Fest, wenn das Lutschen vorbei ist, sind ein großer Anreiz für ein jetzt so gescheites Kind! Diese Anstrengung ist ähnlich groß wie beim Abgewöhnen von Rauchen, das Lob muss entsprechend ausfallen.

Eine zweite Angewohnheit verdient ebenso viel Aufmerksamkeit: die Mundatmung. Ein Habit, das verbreitet ist und die kindliche Entwicklung erheblich stört. In fast allen Fällen liegt kein organischer Grund vor, sondern eine unbewusste Fehlhaltung mit schlaffen Lippen (als ob die motorische Leitung zum Gehirn noch nicht gebahnt ist). Je nach Schädelaufbau und Wachstumsrichtung kann entweder ein Wachstumsvorsprung des Unterkiefers in Richtung progene Entwicklung resultieren oder der Unterkiefer hängt schlaff nach hinten und begünstigt die Entstehung einer Unterkiefer- Rücklage. Hier hilft nur, das Bewusstsein zu schärfen. Denn im Gegensatz zu früher ermahnen viele Eltern ihre Kinder nicht mehr: „Sitz gerade!“, „Heb die Füße!“, „Mach den Mund zu!“. Sicher sitzen viel zu viele Kinder mit staunend geöffnetem Mund vor dem Fernseher, genauso wie im Kindergarten, wenn die Kindergärtnerin etwas erzählt. Eltern sind oft „betriebsblind“, wenn sie gefragt werden, ob ihr Kind durch die Nase oder den Mund atmet. Eher wissen sie, ob das Kopfkissen vollgesabbert ist. Verklebte Nasenlöcher sind genauso sichere Anzeichen wie auch Rhaghaden in den Mundwinkeln oder ein besonders schmaler Kiefer. Nicht jeder Mundatmer muss gleich zum Hals-Nasen-Ohren-Arzt. Lässt man ein Kind einen Schluck Wasser so lange wie möglich im Mund halten, kann man leicht prüfen, ob die Nasenatmung überhaupt möglich ist: Bevor das Kind erstickt, wird es das Wasser schlucken oder ausspucken. Wahrscheinlich aber bekommt es Luft durch die Nase und hat nur vergessen, dass und wozu sie auch da ist: zum Atmen. Dabei wird die Luft gefiltert, reguliert und erwärmt. Viele Erkältungskrankheiten könnten durch Einüben der Nasenatmung und des Mundschlusses vermieden werden. Auch das Schmatzen beim Essen hörte auf. Mit Sicherheit danken es später die Ehepartner, wenn sie nicht durch Schnarchen gestört werden.

Auch Zahnfleischentzündungen durch Austrocknen der Schleimhaut mit vermehrter Plaque und Karies sind Folgen der Mundatmung. Im Übrigen werden viel zu oft adenoide Wucherungen, Polypen und Mandeln operiert, ohne anschließend den Mundschluss und die Nasenatmung einzuüben. Der Nutzen dieser belastenden Prozedur ist, wenn nicht zweifelhaft, so zumindest geschmälert.

Denn Lippentonus und Mundschluss müssen trainiert werden, damit das myofunktionelle, also das muskuläre Gleichgewicht zwischen Wangen, Lippen und Zunge, wieder hergestellt werden kann. Erst einmal geschieht das durch Bewusstmachen – es gibt ja Spiegel – und dann so, wie jeder Muskel aktiviert wird: durch Übungen. Ein probates Hilfsmittel sind Mundvorhofplatten. Ihre Indikation, Anwendung und Überwachung muss individuell und regelmäßig, wie bei einem kieferorthopädischen Gerät auch, erfolgen.

Ein Kind sollte in dieser Phase begleitet und behütet werden. Es muss spüren, wie wichtig der Mundschluss ist, um die Übungen selbst ernst zu nehmen. Eigentlich könnte man die kieferorthopädische Prophylaxe neben der Kariesprophylaxe in zwei Sätze fassen: Nichts zwischen Kiefer und Zähne stecken, was dort nicht hingehört! Und zweitens: Mund zu! Kindern dazu zu verhelfen, ist eine wirklich lohnende Aufgabe und ein längst fälliger Schritt nach den Erfolgen in der Kariesprophylaxe.

Dr. Henriette DörschugSilcherweg 3189275 Elchingen