Malaria: Gefahrenpotenzial durch lange Latenzphase

In der neuesten Ausgabe des New England Journal of Medicine (Band 349, Heft 16) erschien eine Studie aus dem Zentrum für Geographische Medizin der Universität Tel Aviv (Israel) in Zusammenarbeit mit dem Center for Infectious Diseases, Center for Disease Control und Prevention (CDC) in Atlanta (USA), aus dem auch der Kommentar stammt, in dem die praktischen Konsequenzen diskutiert werden.

Die israelische Gruppe um Prof. Eli Schwartz untersuchte alle dort gemeldeten Malariafälle von Reiseheimkehrern aus den Jahren 1994 bis 1999. Parallel dazu führte die Gruppe in Atlanta eine Untersuchung der aus den Jahren 1992 bis 1998 stammenden eingeschleppten Reiseinfektionen mit Malaria durch. Dabei interessierte neben den nachweisbaren Erregern vor allem der Zeitpunkt, an dem die akute, fiebrige Phase der Krankheit auftrat.

Zwei auffällige Ergebnisse dieser beiden Studien sind besonders bedenkenswert:

1. 134 der 300 Malariafälle in Israel (44,7 Prozent) und 987 der in den USA zugänglichen 2 822 Malariaerkrankungen (35,0 Prozent) traten zwei Monate oder später nach Heimkehr des Reisenden auf. Der längste Zeitraum betrug viereinhalb Jahre. Fast alle Fälle waren auf Plasmodium vivax oder P. ovale zurückzuführen.

2. Der Großteil der Patienten (Israel 80,6 und USA 62,2 Prozent) hatten ihre Malaria- Prophylaxe genau nach den gültigen Richtlinien eingenommen.

Die übrigen Malariaerkrankungen, die durch Heimkehrer aus Endemiegebieten eingeschleppt wurden, waren fast ausschließlich durch P. falciparum verursacht. Hier lag die Ursache für die Infektion regelmäßig an einer nachlässigen Prophylaxe (Abweichungen von der empfohlenen Einnahme der Medikamente beziehungsweise Einnahme der falschen Medikamente, die im Reiseland nicht mehr wirksam waren).

Nachdem Ende des 19. Jahrhunderts Moskitos als Überträger der Malaria identifiziert werden konnten, dauerte es nochmals fast ein halbes Jahrhundert, bis 1948 das Geheimnis der verzögerten Infektionen entschlüsselt wurde. Hinweise hatten die Forscher aus Nordeuropa erhalten, wo Infektionen im Frühjahr auftraten – zu einer Zeit, in der die damals auch dort endemisch infizierten Moskitos wegen der Kälte nicht mehr flogen. Die Lösung des Rätsels ist in Abbildung 2 dargestellt: Nach dem Stich durch einen infizierten Moskito wandern die Plasmodien als Sporozoen über die Blutbahn in die Leber. Dort bilden sich in der Zwischenform des Schizozonten tausende von Merozoiten, die das Blut überschwemmen und zur Fieberattacke führen. Einige Plasmodien wie P. vivax und P. ovale sind jedoch in der Lage, in der Leber statt eines Schizozonten einen über Monate oder Jahre stummen „Hypnozonten“ zu bilden. Erst wenn dieser durch noch immer nicht letztendlich geklärte Impulse dazu übergeht, seinerseits Merozoiten zu bilden, bricht die Krankheit als akute Malaria aus.

Diese Ansteckungen mit P. vivax und dem selteneren P. ovale waren dann auch die Ursache für die in den erwähnten Studien registrierten späten Ausbrüche der Krankheit.

Schaut man sich die derzeitige epidemiologische Situation der Malaria in den Endemiegebieten an (Abbildung 1), so wird deutlich, dass lediglich in Mittel- und Südafrika ausschließlich mit Infektionen durch Plasmodium falciparum zu rechnen ist. Dieser Erreger gilt unter den Plasmodien als am gefährlichsten, wie Prof. Thomas E. Wellems aus Bethesda (USA) in seinem Editorial anmerkt. Auf P. falciparum gehen praktisch alle Todesfälle durch eingeschleppte Malaria in den Industrieländern zurück, die auf etwa 200 pro Jahr geschätzt werden. P. falciparum ist auch für die Einwohner der Endemiegebiete am gefährlichsten: Besonders in Afrika sterben jedes Jahr allein von den infizierten Kindern nahezu drei Millionen an Infektionen mit diesem Erreger. Seine Gefahr ist vor allem durch die weltweite Ausbildung von Resistenzen gegen das gängigste und billigste Malariamittel, Chloroquin gegeben. Es stammt aus der vor Jahrzehnten führenden tropenmedizinischen Forschung von Bayer und wurde als Resochin® weltberühmt.

Reisende, die andere Malariagegenden besuchen, müssen immer auch mit Infektionen durch P. vivax oder P. ovale rechnen, die sich dem Zugriff von Chloroquin und den übrigen gängigen Malariamitteln, die auf die Merozoiten einwirken, entziehen. So kommt es, dass trotz Einhaltung der empfohlenen Prophylaxe auch in Gebieten, wo Resistenzen von P. falciparum noch keine Rolle spielen, Erkrankungen registriert werden. Sie verursachen dann auch noch das Problem des verzögerten Auftretens. Ohne sofortige Intervention chronifizieren diese Malariafälle in der Regel.

Von den hier zu Lande erhältlichen Malariamitteln taugt lediglich das Kombinationspräparat aus Atovaquon und Chloroguanid (Malarone ®) zur Prophylaxe auch gegen P. vivax und P. ovale, wo es auch die Leberstadien erreicht. Es hat, wie bereits in zm 6/2002 berichtet wurde, zudem den Vorteil, dass es schon eine Woche nach Ende der Reise abgesetzt werden kann (im Gegensatz zu vier Wochen bei den anderen Präparaten).

Allerdings ist auch hier noch nicht das letzte Wort zur Sicherheit und Wirksamkeit bei breiter Verwendung gesprochen worden. Prof. Wellems verweist in diesem Zusammenhang auf noch bestehende Einschränkungen bei Kindern und Schwangeren. Außerdem seien auch Therapieversager bei Fällen nach Ansteckung durch P. vivax berichtet worden.

Was also zur sicheren Prophylaxe nach wie vor geraten ist, besteht im möglichst lückenlosen Schutz vor Insektenstichen durch geeignete Kleidung. Auch Repellenzien auf unbedeckter Haut stellen einen guten Schutz dar.

Weiterhin kann auf das Ergebnis forcierter Forschungsanstrengungen gewartet werden. Hier werden Kandidaten wie Primaquin oder Tafenoquin, aber auch Artesunat, Artemether oder Dihydroartemisinin gehandelt, die aus den Wirkstoffen der hochinteressanten chinesischen Heilpflanze Qing hao (Artemisia annua) gewonnen werden.

Informationen über die konkrete Resistenzlage und Empfehlungen zur Prophylaxe aufgrund auch der neueren Daten der hier referierten Studie lassen sich abrufen von der Website des CDC (www. cdc.gov/travel/). Auch der Autor steht für weitere Fragen zur Verfügung (keil@urbanvogel.de).

Till Uwe Keil