Schmerzpatienten im Straßenverkehr

Schmerzmittel gehören zu den Medikamenten, die besonders häufig im Rahmen der Selbstmedikation, aber auch langfristig bei chronischen Schmerzen eingenommen werden. Mögliche Nebenwirkungen treten vor allem in Form gastrointestinaler Beschwerden, wie Magenschmerzen, auf. Psychotrope Wirkungen wie Müdigkeit, Schwindel oder verminderte Reaktionsfähigkeit sind seltener, können aber zu Beeinträchtigungen im Straßenverkehr führen.

Für eine gezielte Selbstmedikationsberatung zeigt sich nur etwa ein Drittel der Ärzte aufgeschlossen, obwohl zwei Drittel der Patienten sich dies wünschen würden [1]. Ein solches Defizit in der Arzt-Patienten-Kommunikation wiegt umso schwerer, als Analgetika unverändert einen vorderen Rang bei selbst gekauften Arzneimitteln einnehmen [2]. Zwar schätzen 72,7 Prozent der Patienten die Gebrauchsinformation („Beipackzettel“) als wichtige Informationsquelle ein, doch tut sich etwa die Hälfte aller Patienten mit dem Verständnis von Neben- oder Wechselwirkungen schwer [3]. Damit wird die seit langem bestehende Kritik bestätigt, nach der Beipackzettel von Juristen für Juristen formuliert sind und nicht der Information, der Compliance oder Einnahmesicherheit dienen. Trotzdem werden ärztliche Hinweise auf eine vorliegende krankheits- oder behandlungsbedingte Unfähigkeit, am Straßenverkehr teilzunehmen, in unserer „mobilen“ Gesellschaft oft als Zumutung erlebt. Dabei sind neben den PKW-Fahrern auch Fahrradfahrer und Fußgänger betroffen. Offenbar wird die reduzierte Mobilität mit einem Verlust von Autonomie gleichgesetzt, was besonders bei älteren Schmerzpatienten festzustellen ist [5].

Bestehen von ärztlicher Seite Bedenken gegen die Fahreignung eines Patienten, müssen entsprechende Hinweise (Pflicht zur Sicherungsaufklärung) deutlich vermittelt und dokumentiert werden. Anderenfalls läuft der Arzt Gefahr, dass im Falle eines Unfalls Haftungsansprüche an ihn gestellt werden, weil der Patient bei Rückschluss auf eine Medikamentenwirkung dem Arzt ein Versäumnis anlastet. Begutachtungsleitlinien wie „Krankheit und Kraftverkehr“ vom Beirat für Verkehrsmedizin [6] oder die Empfehlungen des Deutschen Verkehrssicherheitsrates [7] bieten dazu übersichtliche Informationen.

Allerdings führen auch starke, unbehandelte Schmerzen zu einer erheblichen Verschlechterung der kognitiven und psychomotorischen Leistung und bieten deshalb ebenfalls ein Risikopotenzial.

In der Therapie chronischer Schmerzen geht es aber nicht nur um die Gruppe der Analgetika, sondern auch um so genannte Koanalgetika – Medikamente, die ihre ursprüngliche Zulassung nicht für die Behandlung von chronischen Schmerzen, sondern für andere Indikationen hatten. Dazu zählen trizyklische Antidepressiva (Doxepin, Amitriptylin) und Antikonvulsiva (Carbamazepin, Gabapentin). Auch die oft notwendige Begleitmedikation (Antiemetika, Laxanzien, Benzodiazepine und mehr) oder Mischpräparate mit Kodein- oder Koffeinanteilen können das Reaktionsvermögen zusätzlich beeinträchtigen.

Die Gebrauchsinformationen von Analgetika der drei WHO-Stufen liefern hinsichtlich der Nebenwirkungen interessante Informationen, die aber zum Teil eine geringe externe Validität aufweisen. Die Einteilung der Häufigkeiten erfolgt wie für alle gelisteten Medikamente gesetzlich geregelt in vier Gruppen:

• „In Einzelfällen“ – Wahrscheinlichkeit des Auftretens der genannten Nebenwirkung beträgt 1:1 000 000,

• „selten“ – Wahrscheinlichkeit unter einem Prozent,

• „gelegentlich“ – Auftreten in bis zu zehn Prozent und

• „häufig“ – Auftreten in mehr als zehn Prozent.

Letztlich müssen Arzt und Patient den individuellen Nutzen in Form einer Einzelentscheidung bestimmen.

• Azetylsalizylsäure zählt zur Gruppe der sauren antipyretischen Analgetika der WHOStufe I. Längere Anwendung und höhere Dosen (zwei bis vier Gramm pro Tag) können „gelegentlich“ zentralnervöse Symptome wie Hörstörungen, Ohrensausen, Sehstörungen, Erbrechen, Schwindel oder Übelkeit auslösen und zu einer Leistungsbeeinträchtigung des Fahrers führen [7, 8].

• Ibuprofen wird hepatisch metabolisiert, die inaktiven Metaboliten hauptsächlich renal eliminiert; eine eingeschränkte Nierenoder Leberfunktion verändert die Kinetik nicht. Ibuprofen kumuliert nach Mehrfachgabe nicht, sodass anders als bei Azetylsalizylsäure oder Paracetamol das Risiko einer tödlichen Vergiftung gering ist [8]. „In Einzelfällen“ treten psychotische Störungen, „selten“ Sehstörungen auf [9].

• Diclofenac führt „gelegentlich“ zu zentralnervösen Störungen wie Kopfschmerzen, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel; „in Einzelfällen“ zu Sehstörungen (Verschwommen- oder Doppeltsehen), Krämpfen oder Bewusstseinstrübung. Nach i. m. Verabreichung sollte der Patient wegen „seltener“ Überempfindlichkeitsreaktion mindestens eine Stunde überwacht werden. Deshalb warnen unter anderem die Kassenärztlichen Vereinigungen davor, im Notdienst solche intramuskulären Applikationen vorzunehmen.

• Paracetamol aus der Gruppe der nicht sauren antipyretischen Analgetika ist vor allem wegen seiner schmalen therapeutischen Breite durch Überdosierung (mehr als vier Gramm pro Tag) gefährlich; sechs Gramm können für einen Erwachsenen tödlich sein. „In Einzelfällen“ wird die Gefahr der Agranulozytose aufgeführt. Paracetamol weist Wechselwirkungen mit anderen in der Schmerztherapie verwendeten Substanzen (wie Carbamazepin) auf, die zur Enzyminduktion in der Leber führen. Auswirkungen auf die Verkehrssicherheit ergeben sich nur indirekt.

• Metamizol hat eine höhere analgetische Potenz als die anderen Nichtopioidanalgetika und wirkt spasmolytisch. Laut Beipackzettel besteht „in Einzelfällen“ die Gefahr einer Agranulozytose; allerdings schätzen die schwedischen Behörden die Inzidenz auf 1:1 000 bis 1:1 700. Trotz guter Wirkung wird die Nutzen-Schaden-Bilanz insgesamt negativ bewertet [11]. Auswirkungen auf die Verkehrssicherheit ergeben sich nur indirekt.

• Flupirtin hat innerhalb der Gruppe der Nichtopioidanalgetika ohne antipyretische oder antiinflammatorische Wirkung den stärksten muskelrelaxierenden Effekt. In der Gebrauchsinformation wird gesondert der Hinweis einer Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens gegeben [10].

Die unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) der einzelnen Opioide auf WHOStufen II und III sind weitgehend vergleichbar [10]. Das „häufigste“ Problem in der Langzeittherapie ist die Obstipation mit der Notwendigkeit zur regelmäßigen Laxanziengabe. Andere unerwünschte Arzneimittelwirkungen, wie Schwindel, Übelkeit, Müdigkeit, treten seltener auf, sind aber mit zehn bis 40 Prozent immer noch „häufig“. In der Regel tritt nach zwei bis drei Wochen eine Toleranz ein, was für die Compliance von Bedeutung ist.

In der Gruppe der schwach wirkenden Opioidanalgetika der WHO-Stufe II werden in der Dauertherapie vorwiegend retardierte Formen eingesetzt. Nichtretardiert stehen Tropfen zur Verfügung, die zu Beginn in langsam ansteigender Menge zur Testung von Verträglichkeit und wirksamer Dosis eingesetzt werden können. Als Bedarfsmedikation stellen sie für die Verkehrstüchtigkeit ein Risiko dar, weil bei gleicher Dosis unterschiedliche psychotrope Reaktionen möglich sind.

• Tramadol ist als WHO-Stufe-II-Analgetikum das weltweit am häufigsten eingesetzte schwache Opioid. Als Nebenwirkungen treten „häufig“ Übelkeit und Schwindel auf, „gelegentlich“ Mundtrockenheit, Benommenheit, „selten“ Kreislaufreaktionen und Kollapsneigung [9]. Gefahren für die Verkehrssicherheit ergeben sich bei gegebener Verträglichkeit aber eher durch die Wechselwirkung mit anderen zentral wirksamen Medikamenten (SRI, MAO-Hemmern, Carbamazepin und mehr). Laut Beipackzettel kann das Reaktionsvermögen beeinträchtigt werden [9].

• Tilidin hat eine psychotrope Wirkung. Deshalb sollte – wie beim Tramadol – die Indikation besonders dann kritisch gesehen werden, wenn die Gefahr von Alkohol- oder Arzneimittelmissbrauch besteht. Zentralnervöse Reaktionen, wie Schwindel und Benommenheit, kommen „gelegentlich“ vor. Auch hier kann gemäß der Gebrauchsinformation das Reaktionsvermögen beeinträchtigt werden [9].

Nach dem Straßenverkehrsgesetz ist seit 1998 ein Fahren unter Einfluss von

• Cannabis,

• Heroin,

• Morphin,

• Kokain,

• Amphetaminen und

• Designer-Amphetaminen

eine Ordnungswidrigkeit, die mit Bußgeld und Fahrverbot zu ahnden ist [12]. Eine Ausnahme stellen diejenigen Patienten dar, die von einem Arzt ein Medikament mit einer der oben aufgeführten (sonst verbotenen) Substanzen für eine konkrete Krankheit verschrieben bekommen [13]. Damit ist in erster Linie die Schmerztherapie mit starken Opioiden (WHO-Stufe III) gemeint.

In Deutschland wurden 1996 in einer ersten Untersuchung an einem Fahrsimulator die Reaktionszeiten von 20 Schmerzpatienten mit Opioid-Dauertherapie unter anderem mit Patienten unter Benzodiazepinmedikation verglichen [16]. Es gab keine signifikanten Unterschiede; insbesondere die Reaktionszeiten waren gleich. Eine neuere Untersuchung mit 30 Patienten, die über mehr als vier Wochen mit einem Fentanylpflaster (mittlere Dosis 50 μg/Std.) behandelt wurden und in den letzten zwölf Tagen der Untersuchung keine Dosisänderung erfahren hatten, wurden mit 90 gesunden, gleichaltrigen Personen aus einer Zufallsstichprobe verglichen [18]. Dabei zeigten die Schmerzpatienten keine signifikante Einschränkung der kognitiven und psychomotorischen Fähigkeiten. Generell sollten Vorsichtsmaßnahmen (siehe Fazit) nicht nur für Schmerzpatienten gelten beziehungsweise hier besonders betont werden. Zu Unrecht würde die Behandlung dieser Patienten sonst mit weiteren unbegründeten Hindernissen erschwert.

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r. med. Wolfgang Sohn

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