Bad Homburg stand ganz im Zeichen der Chirurgie

 Das wissenschaftliche Programm der in diesem Jahr mit 750 Teilnehmern hervorragend besuchten Tagung eröffnete PD Dr. Dr. Torsten Reichert, Mainz, mit einer umfassenden Einführung in die Grundprinzipien der evidenzbasierten Medizin. Nach Darstellung der unterschiedlichen Evidenzgrade und deren Wertigkeit in der Beurteilung klinischer Studien konnte er im zweiten Teil seines Referates exemplarisch die besonderen Schwierigkeiten bei der Interpretation von Studiendesign und Studienergebnissen erklären. Er wies eindringlich auf die Notwendigkeit der Schaffung von evidenzbasierten Leitlinien durch die Fachgesellschaften hin, die als Grundlage der Planung und Konzeption zukünftiger Studien dienen müssten. Zu prognoserelevanten Faktoren bei der Sinuslift-Operation nahm Prof. Dr. Georg Watzek, Wien, in seinem Übersichtsreferat Stellung. Mit Blick auf die Langzeitstabilität von Implantaten kommt der Sinusbodenelevation mit sekundärer Implantation, der Molarenregion und der rauen Implantatoberfläche eine prognostisch günstige Bedeutung zu. Evidenzbasierte Studien zur Vorhersage der Überlebenswahrscheinlichkeit von Implantaten bei der Sinusbodenelevation sind selbst im Idealfall eines „split-mouth-Modelles“ nicht immer möglich, da beide Kieferseiten unterschiedliche Voraussetzungen aufweisen können. Auf der Basis einer Literaturrecherche über zwölf Jahre präsentierte Dr. Frank Peter Strietzel, Berlin, evidenzgestützte Aussagen zu Prognose und Risikofaktoren der Sinusbodenelevation und Augmentation. Dabei konnte an 87 Publikationen der Evidenzgrade Ia bis V das Rauchen mit einem doppelt so hohen Implantatverlustrisiko im Vergleich zum Nichtrauchen belegt werden. Als weitere prädisponierende Faktoren für einen vorzeitigen Implantatverlust fanden sich Allergien und obstruktive Lungenerkrankungen, der Bruxismus und die Periimplantitis.   

Über Langzeiterfahrungen nach Kieferkammaufbauten mit Beckenknochen und sekundärer Implantation berichteten Prof. Dr. Dr. Jörg Wiltfang et al., Erlangen. Im Rahmen ihrer retrospektiven Nachuntersuchung fand sich eine Implantatverlustrate von neun Prozent sowie eine Resorption der knöchernen Augmentate, die im ersten Jahr bis zu 20 Prozent betrug und im weiteren zeitlichen Verlauf stagnierte. Zu ähnlichen Befunden kamen auch Dr. Dr. Franz-Josef Gramer et al., Hannover, die einen dreiphasigen Verlauf der Überlebenswahrscheinlichkeit enossaler Implantate nach Augmentation fanden, wobei nach fünf Jahren die definitive stabile Phase einsetzt. Für die Langzeitstabilität bietet der Unterkiefer bessere Voraussetzungen im Vergleich zum Oberkiefer; weitere prognoserelevante Faktoren waren Implantatoberfläche, Implantatdicke und Implantatlänge. Die Komplikationen der Sinusbodenaugmentation mit autogenem Knochentransplantat sehen Dr. Eleonore Behrens et al., Kiel, im Besonderen in der Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut beziehungsweise in die Nase, die in ihrer Untersuchung mit einer Häufigkeit von 14,5 Prozent beziehungsweise 1,7 Prozent beobachtet wurde. Die postoperative Infektion, die bei acht Prozent ihrer Patienten auftrat, hatte keinen Transplantatverlust zur Folge.  

Zum periimplantären Knochenabbau bei Einzelzahnimplantaten mit und ohne Knochenblockaugmentation nahmen Dr. Michael Petschler et al., Berlin, Stellung. Sie konnten zeigen, dass der periimplantäre Knochenabbau unabhängig vom verwendeten Implantattyp, der Augmentationsart, der Zeitspanne zwischen Augmentation und Implantation und der periimplantären Entzündungssituation ist. Diese Befunde sind in Übereinstimmung mit den Ergebnissen von Dr. Pablo Hess et al., Frankfurt, die Vorteile in der simultanen Sinusbodenaugmentation mit Implantation unter ausschließlicher Verwendung von enoralem Knochen sehen. Auf Grund der ausgesprochen guten Ergebnisse bei geringem Implantatverlust sowie geringer Resorptionsquote stellt diese Methode eine zuverlässige Alternative in der klinischen Praxis dar. Der Einfluss der Spangröße auf die Zahl vitaler Knochenosteoblasten bei partikulären Knochentransplantaten war Gegenstand der Untersuchungen von Dr. Dr. Ingo Springer et al., Kiel. Spongiosaspäne zeigten insgesamt die höchsten Zellzahlen, Kortikalis und Spongiosaspäne, die nicht in der Knochenmühle behandelt wurden, erbrachten eine höhere Zellzahl als Knochenspäne, die mit der Knochenmühle bearbeitet wurden. Damit ist die Effektivität der Knochenzellaussaat in vitro bei Spongiosa besser als bei Kortikalis, nach Verwendung der Knochenmühle reduziert und am schlechtesten bei so genanntem Kollektorknochen.  

Über die erfolgreiche einzeitige implantatstabilisierte Onlay-Osteoplastik bei Alveolarkammatrophie mit autogenen corticospongiösen Beckenkammtransplantaten berichteten Dr. Dr. Wolfgang Schmüdderich et al., Düsseldorf, die anhand ihrer Untersuchung zeigen konnten, dass neben der weitgehenden Wiederherstellung der Bisslage bei vergleichsweise geringer Komplikationsrate die einzeitige Onlay-Osteoplastik zu einer deutlichen Verbesserung der prothetischen Ausgangssituation mit günstigen Lageverhältnissen zwischen Implantat und Suprastruktur führt. Dass auch die Anwendung von Kalvariaknochen mit simultaner Augmentation und Implantation eine erfolgreiche Methode zur Rehabilitation des atrophen Unterkiefers darstellt, belegte die Untersuchung von Dr. Dr. Ehrenhard Reuter et al., Bremerhaven. Bei keinem Patienten kam es zum Transplantatverlust oder zu einer klinisch relevanten knöchernen Resorption. Die Entnahmemorbidität nach Knochenentnahme am Beckenkamm wurde von Dr. Dr. Manfred Suhr et al., Hamburg, untersucht. Die Knochenentnahme am Beckenkamm bietet neben der geringen Entnahmemorbidität immer die Möglichkeit, Knochen in ausreichender Menge zu gewinnen. Die geringe Entnahmemorbidität am Beckenknochen ist teilweise durch regenerative Prozesse zu erklären, die Prof. Dr. Dr. Claus Udo Fritzemeyer et al., Düsseldorf, vorstellten. Ihre Nachuntersuchung über 20 Jahre zeigte unterschiedliche regenerative Varianten nach Transplantatentnahme, wobei in über 50 Prozent ein knöcherner Restdefekt ohne Durchbauung blieb, welcher insbesondere bei älteren Menschen auftrat. Weiterhin kam es zur Verkleinerung des Entnahmedefektes mit amorpher Knochenproliferation (22 Prozent der Patienten), und nur in 25 Prozent der Fälle fand sich eine fast vollständige und weitgehende Auffüllung der Knochenwunde. Die häufigste zusätzliche Reparationsvariante bestand in einer Spornbildung am Defektrand, die bei 58 Prozent aller Patienten auftrat.  

Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner, Mainz, nahm in seinem Übersichtsreferat zum klinischen Einsatz von Knochenersatzmaterialien in der oralen Implantologie Stellung. Obwohl für alle Knochenersatzmaterialien zahlreiche Arbeiten zur Materialanalyse existieren, finden sich für die klinische Anwendung nur wenige evidenzbasierte Daten. Ein besonderes Problem stellen hierbei die vielen variablen Einflüsse dar. Unter Anwendung von evidenzbasiertem Studiendesign, würden rasch Studiengrößen erreicht werden, die nicht mehr praktikabel wären. Auch steht die statistische Signifikanz der erhobenen Daten nicht immer im Einklang mit der klinischen Relevanz, so dass nicht alle klinischen Fragestellungen evidenzbasiert zu klären sind.  

Prof. Dr. Dr. Alexander Kübler et al., Köln, untersuchten den Einfluss von alloplastischen Knochenersatzmaterialien auf die Proliferation und Differenzierung von humanen Osteoblasten. Das bovine Hydroxylapatit PepGen P-15 war bezüglich der Proliferationsrate und der Differenzierung allen anderen getesteten Knochenersatzmaterialien deutlich überlegen und scheint die Proliferation von humanen Osteoblasten zu stimulieren. Eine Mineralisation des Knochenersatzmaterials findet sich auch in vivo, wie von Dr. Dr. Karl Schlegel et al., Erlangen, im Rahmen einer prospektiven Studie demonstriert werden konnte. Nach sechs Monaten fand sich für alle untersuchten Knochenersatzmaterialien ein vergleichbarer mineralisierter Anteil im augmentierten Sinusboden, für Bio-Oss® und Algipore® jedoch eine unvollständige Resorption. Der Einfluss von plättchenreichem Plasma auf das osteokonduktive Regenerationspotential boviner Spongiosa im Vergleich zu ß-TCPKeramik bei der Sinusbodenaugmentation war Gegenstand der Untersuchung von Prof. Dr. Dr. Hans-Albert Merten et al., Göttingen. Dabei konnten sie im Tiermodell zeigen, dass plättchenreiches Plasma keinen Einfluss auf die Knochenregeneration, die Knochenqualität sowie die Osteointegration der Dentalimplantate hat. Während Cerasorb® mittelfristig knöchern substituiert wird, wird Bio-Oss® langfristig knöchern integriert. In der Beschichtung von Knochenersatzmaterial mit dem rekombinanten Wachstumsfaktor rhGDF-5 sehen Dr. Rudolf Gruber et al., Göttingen, eine weitere Möglichkeit der Implantatlagerkonditionierung. Ihre CT-gestützten Knochendichte und Volumenmessungen zeigten für niedrige Konzentrationen von rhGDF-5 die höchsten Knochenvolumina nach Augmentation und lassen den Schluss zu, dass rhGDF-5 offenbar die initiale Knochenresorption verhindert.  

Einen weiteren Schwerpunkt der diesjährigen Tagung bildeten die Wachstumsfaktoren. In seinem Übersichtsreferat zur Frage nach Indikation und Einsatz von Proteinen und plättchenreichem Plasma musste Prof. Dr. Dr. Friedrich Neukam, Erlangen, ernüchternd feststellen, dass sich für BMP (bone morphogenic proteins) nur zwei Studien finden lassen, die unter evidenzbasierten Bedingungen genau gegensätzliche Ergebnisse publizierten, für TGF (tumor growth factor) sind keine evidenzbasierten Daten verfügbar. Auch die Beurteilung von plättchenreichem Plasma ist problematisch, da die unterschiedlichen Aufbereitungsarten des Blutplasmas zu unterschiedlichen Konzentrationen der Wachstumsfaktoren führen und eine direkte Vergleichbarkeit der Ergebnisse erschwert ist.  

Dr. Dr. Gernot Weibrich et al., Mainz, bestätigten in ihrer Studie den Einfluss der Thrombozytenkonzentration von plättchenreichem Plasma auf die Knochenregeneration. Sie konnten zeigen, dass die Thrombozytenkonzentration in einem engen Konzentrationsintervall liegen muss, um eine optimale biologische Wirkung der Wachstumsfaktoren zu erreichen. Dass die Wirkung des plättchenreichen Plasmas nicht ausschließlich der Aktivierung osteogener Zytokine zuzuschreiben ist, zeigte die Arbeit von PD Dr. Dr. Johannes Kleinheinz et al., Münster. Auch über eine gesteigerte Vaskularisation kann das dichtere Knochenregenerat erklärt werden, so dass die Aktivierung der Angiogenese auf eine stärkere Reaktion der Endothelzellen auf plättchenreiches Plasma hinweist. Auch das vorbestrahlte Transplantatlager weist Unterschiede in der Expression von Wachstumsfaktoren aus, wie PD Dr. Dr. Stefan Schulze-Mosgau et al., Erlangen, eindrucksvoll zeigen konnten. Bei der Einheilung von vaskulären Knochentransplantaten im bestrahlten Knochenlager ist die knöcherne Durchbauung im Vergleich zum unbestrahlten Knochenlager signifikant reduziert, wobei ursächlich eine radiogen induzierte Hemmung der BMP 2/4 und Osteokalzinexpression sowie eine Induktion der TGF-ß1 und Kollagen 1-Expression verantwortlich ist. Daher scheint neben einer xenogenen Applikation von BMP 2/4 auch die Inhibition von TGF-ß1 durch neutralisierende Antikörper ein sinnvoller therapeutischer Ansatz zur Verbesserung der knöchernen Heilung im bestrahlten Knochenlager zu sein.  

Im Tiermodell konnten Prof. Dr. Dr. Jung Park et al., Erlangen, zeigen, dass virale und liposomale Vektoren gleichermaßen zum Gentransfer von BMP-2 DNA in Stromazellen des Knochenmarkes geeignet sind. Zwar können mit Hilfe von viralen Vektoren knöcherne Defekte geringfügig schneller ossifizieren, jedoch sind liposomale Vektoren immunologisch weniger potent und einfacher in der Präparation, so dass sie zurzeit die besten Vektoren für die BMP-2-DNA-induzierte knöcherne Regeneration repräsentieren. Solche BMP-2-DNA-haltigen Liposomen sind auch zur Implantatlagerkonditionierung geeignet, wie Dr. Wolf-Michael Thorwarth et al., Erlangen, im Rahmen ihrer Pilotstudie zeigen konnten.  

Über die erste klinische Anwendung von osteogenic protein 1 (OP-1 oder BMP-7) am Menschen berichteten Dr. Dr. Patric Warndke et al., Kiel, die im Rahmen eines standardisierten orthognathen chirurgischen Eingriffes in Australien erfolgte. Postoperativ fand sich klinisch und radiologisch eine Tendenz zur beschleunigten Kallusreifung und knöchernen Osteotomiespaltdurchbauung, ohne dass eine ektope Knochenneubildungen – wie in einigen Tiermodellen beschrieben – beobachtet wurde. Die Ergebnisse sind viel versprechend, jedoch müssen zukünftige Anwendungen strengeren Indikationsstellungen unterliegen.

Den prognoserelevanten Faktoren beim Einsatz resorbierbarer Membranen war das Übersichtsreferat von Prof. Dr. Jürgen Becker, Düsseldorf, gewidmet. Im Rahmen von prospektiven Studien konnte belegt werden, dass die Verwendung von resorbierbaren Kollagenmembranen mit autogenem Knochen oder einer Kombination mit Knochenersatzmaterialien ein optimales Ergebnis ermöglicht, während Polylactidund Glycolidmembranen oftmals sterile Entzündungsreaktionen zeigen, die das Implantatlager nachteilig beeinflussen können. Zur nutritiven Versorgung und Optimierung der Ossifikation des Augmentates ist daher ein Mindestabstand zwischen Membran und Alveolarfortsatz einzuhalten. Auch bei vorzeitiger intraoraler Exposition haben Kollagenmembranen Vorteile, wie Dr. Anton Friedmann et al., Berlin, im Rahmen ihrer Pilotstudie zeigen konnten. Trotz vorzeitiger Exposition ihrer bovinen Kollagenmembran im Rahmen der primären Heilungsphase kommt es im weiteren Verlauf zur ungestörten sekundären Wundheilung, so dass die Epithelisierung der Kollagenmembran letztlich zum Verschluss der Dehiszenz führt. Trotz Exposition war das Augmentationsergebnis nicht beeinträchtigt, histologisch zeigte sich eine direkte Anlagerung von Knochengewebe an die Membranoberfläche. Kollagenmembranen zeigen deutliche Unterschiede hinsichtlich ihrer in vitro Biokompatibilität, wie Daniel Rothamel et al., Düsseldorf, im Rahmen ihrer experimentellen Studie an Osteobastlike- cells zeigen konnten. Alle untersuchten Kollagenmembranen zeigten ein im Vergleich zur Kontrollmembran aus Polycarbonat signifikant reduziertes Zellwachstum und eine veränderte Zellmorphologie. Sie weisen daher eine hohe Biokompatibilität aus, sind jedoch nicht völlig bioinert. Für die BioMend®-Membran fand sich ein völliges Fehlen des Zellwachstums in der Gewebekultur.   

Die Möglichkeit der regenerativen Chirurgie von apikomarginalen Defekten wurde von Dr. Thomas Dietrich et al., Berlin, vorgestellt. Unter ausschließlicher Verwendung von BioOss® und BioGuide® konnte prospektiv, zwölf Monate nach chirurgischer Intervention, klinisch und radiologisch eine signifikante Verbesserung der Ausgangssituation mit Reduktion der Sondierungstiefe sowie Gewinn des klinischen Attachmentniveaus erreicht werden. Somit erlaubt diese Möglichkeit eine gute, zumindest kurzfristige, parodontale und periapikale Regeneration. Eine andere Therapieoption zum Erhalt von parodontal geschädigten Zähnen stellten PD Dr. Dr. Anton Sculean et al., Mainz, vor. Mit Hilfe von Schmelzmatrixproteinen in Kombination mit Membranen gelang eine gesteuerte Geweberegeneration und stellt bei statisch wichtigen Zähnen ohne Furkationsbefall eine interessante alternative Therapie dar.  

Die diesjährige Tagung war durch ein hohes wissenschaftliches Niveau gekennzeichnet und fand bei allen Tagungsteilnehmern eine hervorragende Resonanz. Für die nächste Jahrestagung kann mit dem Thema „Ästhetik-Maßstab von kieferchirurgischen Eingriffen“ ein erneuter interessanter Kongress erwartet werden. 

OA Dr. med. Dr. med. dent. Jürgen ErvensAbteilung für Kieferchirurgie undPlastische GesichtschirurgieCharité-Universitätsmedizin BerlinCampus Benjamin FranklinHindenburgdamm 3012200 BerlinE-Mail.:juergen.ervens@medizin.fu-berlin.de