Geben Sie Ihren Patienten ihre Nachtruhe zurück\r

Internationale wissenschaftliche Untersuchungen bestätigen übereinstimmend, dass Schnarchen und die damit verbundenen Atmungsstörungen dramatische Auswirkungen haben können: Neben der vermehrt auftretenden „Tagesmüdigkeit“ und dem allgemeinen Leistungsverlust als besondere Risikofaktoren bei monotoner Tätigkeit sind Schlafgestörte siebenmal häufiger in Verkehrsunfälle verwickelt als ungestört Schlafende. Über die häufig auftretenden, altersunabhängigen Sozialkonflikte hinaus, nimmt die Gesundheitsgefährdung älterer Menschen zu und verkürzt sich die Lebenserwartung unbehandelter Schlafapnoe-Patienen um zirka sieben Jahre.

Zahnmedizinische Leistungen sind ergänzende Maßnahmen der schlafmedizinischen Diagnostik und Therapie, die vom Schlafmediziner nicht geleistet werden können. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit findet daher – nach nicht zu übersehenden Widerständen der Schlafmediziner – jetzt erst in zunehmendem Maße statt.

Voraussetzung dafür ist, dass sich interessierte Zahnärzte mit der Problematik schlafbezogener Atmungsstörungen auseinandersetzen, um sich auf einer gemeinsamen fachlichen Ebene mit Kollegen interdisziplinärer Fachrichtungen verständigen zu können. Das heißt im Klartext: gezielte Fortbildung und Literaturstudium sind notwendig.

Bevor ein „Antischnarchgerät“ eingesetzt wird, müssen eine spezielle Anamnese und die in der Kieferorthopädie üblichen Befunde erhoben werden.

Die Anamnese einschließlich einer Fremdanamnese mit dem Schlafpartner soll unter anderem klären, ob ein „harmloses“ oder „primäres“ Schnarchen – ohne Atmungsaussetzer – vorliegt.

Darunter sind Schnarchgeräusche zu verstehen, die durch Vibration des Zungengrundes, der Pharynxwände oder des Gaumensegels ausgelöst werden. Treten weder Atmungspausen (Apnoen) noch Atmungseinschränkungen (Hypopnoen) auf und lassen keine klinischen Symptome auf Kreislauferkrankungen schließen, liegen weder morgendliche Abgeschlagenheit noch Tagesmüdigkeit vor, ist das Schnarchen als „harmlos“ zu bezeichnen. Unter diesen Umständen kann der Zahnarzt ohne Verordnung durch einen Schlafmediziner ein intraorales Gerät gegen das Schnarchen einsetzen.

Die vorbereitenden Maßnahmen und die Konstruktion des Gerätes selbst unterscheiden sich dabei nicht von den Apparaturen, die bei einer Schlafapnoe angewandt werden.

Weisen Eintragungen in einem speziellen Fragebogen auf mögliche ernst zu nehmende Erkrankungen hin (zum Beispiel Schlafapnoe), ist eine Überweisung an einen Schlafmediziner oder an ein Schlaflabor zwingend (Abb.1).

Die Verdachtsdiagnose wird verstärkt durch Leitsymptome wie

• starkes, unregelmäßiges Schnarchen

• erhöhte Tagesmüdigkeit

• Einschlafneigung bei monotoner Tätigkeit (einschließlich Autofahren)

• nächtliche Atmungspausen

• unruhiger Schlaf

• morgendliche Abgeschlagenheit. Diese Symptome sind häufig mit internistischen Erkrankungen, zum Beispiel Adipositas, pulmonale Hypertonie und Herzrhythmusstörungen, assoziiert. Der Schweregrad schlafgebundener Erkrankungen – insbesondere der Schlafapnoe – wird durch ambulante „nicht-laborgebundene-Monitoring-Systeme“ (NLMS) oder durch die stationäre Polysomnografie im Schlaflabor festgestellt.

Bei leichten bis mittelschweren obstruktiven Schlafstörungen (20 bis 30 Atmungsaussetzer von mehr als zehn Sekunden pro Stunde) sind intraorale Geräte anwendbar. Sie sollten in diesen Fällen aber ausschließlich auf Verordnung eines Schlafmediziners angefertigt werden.

Nach Eingliederung des Gerätes ist eine erneute ambulante oder stationäre polysomnografische Kontrolluntersuchung erforderlich.

Überlegungen, den oberen pharyngialen Luftraum mit einem kieferorthopädischen bimaxillären Gerät zu erweitern, um den Kollaps des Weichteilschlauches der oberen Luftröhre zu vermeiden, gehen auf den Handgriff nach Esmarch zurück. Damit hat man bereits vor mehr als hundert Jahren bewusstlose Patienten vor dem Ersticken bewahrt (Abb. 2).

Ein Aktivator-ähnliches Gerät wurde 1984 von Meier-Ewert und Schäfer beschrieben, das in der Folgezeit besonders in den USA modifiziert und verbreitet wurde (Abb. 3). Zwei Jahre vorher hatten Cartwright und Samelson einen „Zungenretainer“ vorgestellt, der mit gleicher Zielsetzung ein Zurückfallen der Zunge während des Schlafens verhindern sollte: Die Zunge wurde durch einen Vakuumbalg nach anterior fixiert (Abb. 4).

Auch die Überlegung, die Lage der Zunge direkt zu beeinflussen, ist vielfach variiert worden.

Ausschließlich Zahnärzte – Kieferorthopäden und Kieferchirurgen mit eingeschlossen – können die intraoralen Geräte gegen das Schnarchen oder als Therapiegerät bei moderater Schlafapnoe vorbereiten und eingliedern. Damit erschließt sich für Zahnmediziner und zahntechnische Laboratorien ein großes Aufgabengebiet: 20 Prozent der Gesamtbevölkerung schnarchen und zirka zwei bis vier Prozent haben eine behandlungsbedürftige Schlafapnoe, die zum Teil zahnärztliche Leistungen erforderlich machen.

Um es vorweg zu sagen: Alle schlafmedizinischen, von Zahnärzten erbrachten Leistungen, sind keine vertragszahnärztlichen Maßnahmen und daher privat zu liquidieren.

Nach den unterschiedlichen Konstruktionsprinzipien und der Wirkungsweise lassen sich intraorale Apparaturen in folgende Gruppen einteilen [Rose 2003]:

• Unterkieferprotrusionsgeräte

• Zungenretainer und Retraktoren

• Gaumen- oder Ventilationsplatten

Unterkieferprotrusionsgeräte werden nicht nur am häufigsten angewandt, sie wurden hinsichtlich ihrer Wirksamkeit auch am meisten untersucht.

Die Apparaturen sind unterteilt in

• einteilige starre Protrusionsgeräte, (Esmarch-Schiene) ähnlich wie ein Aktivator, jedoch zum festen Sitz mit Halteelementen versehen, die weder eine Mundöffnung, noch Vorschub- oder Seitwärtsbewegungen zulassen (Abb. 5),

• einteilige elastische Protrusionsgeräte aus Silikon (Abb. 6),

• zweiteilig justierbare starre Protrusionsschienen (Abb. 7),

• zweiteilig justierbare bewegliche Protrusionsschienen (Abb. 8).

Zungenretainer sollen eine direkte Einwirkung auf die Lage der Zunge ausüben, um ihr Zurückfallen an die hintere Pharynxwand zu verhindern. Diese Geräte haben – im Gegensatz zu den mandibulär geführten Platten – zahlenmäßig an Bedeutung verloren: Sie werden von Patienten weniger akzeptiert und ihre Wirkung ist geringer. Zungenretainer sind unterteilt in

• Oberkiefereinzelplatten zur Stimulation der Zungenlage oder zur Verlagerung der Zunge nach anterior, die durch Druck erfolgt

• Bimaxilläre Geräte mit Vakuumbalg zur Fixierung der Zunge nach anterior

• Soft Palatinal Lift zum Anheben des weichen Gaumens.

• Zur Therapie des primären Schnarchens, wenn ausgeschlossen ist, dass Atmungsaussetzer vorliegen,

• bei leichter bis mittelschwerer obstruktiver Schlafapnoe, unter polysomnografischer Kontrolle,

• bei Intoleranz des Patienten zur nCPAPBehandlung,

• zur Übergangsbehandlung, wenn das nCPAP-Gerät zeitweilig nicht angewendet werden kann (wie auf Reisen),

• zur Überbrückung bei langfristiger Änderung von Gewohnheiten zur Gewichtsreduktion oder zum Umlernen der Schlafposition.

In einer großen Anzahl weltweiter Untersuchungen wurde die Wirksamkeit intraoraler Geräte belegt [Mauch 1999, Rose 2003]. Unbestritten ist dabei die äußerst erfolgreiche Therapie mit dem nCPAP-Gerät, das nicht ohne Grund als „Golden Standard“ bezeichnet wird. Doch schon aus wirtschaftlichen Gründen kann das „harmlose Schnarchen“ nicht mit dieser aufwändigen Methode therapiert werden. Die Behandlung mit Intraoralen Schnarch-Therapie-Geräten (ISTGeräten) bleibt ausschließlich Zahnärzten vorbehalten. Die Studien haben auch gezeigt, dass mit verschiedenen Geräten unterschiedlicher Konstruktion ähnliche Ergebnisse erzielt werden können.

Vielfältig sind jedoch die Nebenwirkungen und die daraus resultierende Nicht-Akzeptanz der Geräte, die in der Regel lebensbegleitend getragen werden müssen.

Ziel war es deshalb, intraorale Geräte zu verbessern oder neu zu konstruieren, um die Patienten-Beschwerden weitestgehend zu eliminieren und die Compliance durch eine bequemere Tragefähigkeit zu verbessern.

• räumliche Umfassung aller Zähne, um Zahnstellungsänderungen zu vermeiden,

• Bewegungsfreiheit des Unterkieferteils, um das Kiefergelenk nicht unnötig zu belasten,

• justierbare Protrusionsstellung, um die Wirkung zu verstärken,

• keine Einengung der Zunge durch apparative Konstruktionsteile,

• Erweiterung des Mundinnenraumes durch seitlichen Aufbiss zur Bisssperrung [Hinz 2000].

Die Wirkung mandibulär geführter Geräte beruht auf der kontrollierten Einstellung des Unterkiefers nach ventral. Sie ist unabhängig von der Konstruktion individuell zu bestimmen und für die Geräteherstellung zu fixieren.

Die nächtliche Zwangsbisslage soll etwa zwei Drittel der maximalen Vorschubbewegung des Unterkiefers – die mit acht bis zwölf Millimetern durchschnittlich und unabhängig von der vorliegenden Bisslage erreicht wird – betragen.

Dieser therapeutische Konstruktionsbiss kann auf zwei verschiedenen Wegen erzielt werden:

• nach vorausgegangener instrumenteller Funktionsanalyse zur schädel- und gelenkbezogenen Einstellung des Unterkiefer im halbindividuellen Artikulator durch Protrusionsstops, oder

• durch Bissgabeln, die eine definierte Vorverlagerung des Unterkiefers und gleichzeitig die Bisssperre festlegen (Abb. 9 / 10). Mit der Bissgabel wird zuerst der maximale Vorschub (Abb.11) ermittelt, um danach eine verminderte Vorschubstellung (eine Einbissrille zurück) für die Geräteherstellung festzulegen (Abb.12). Die exakte Fixierung der Kiefermodelle wird durch das Aufbringen von Abformmaterial oder durch Polyvenylsiloxan erzielt.

Soll nach der Bissnahme noch eine Korrektur der Bisshöhe vorgenommen werden, ist das Einsetzen in einen Mittelwertartikulator erforderlich.

Die laufenden Verbesserungen des ISTGerätes nach Hinz sind exemplarisch, um eine optimale Tragefähigkeit möglichst ohne Nebenwirkungen zu gewährleisten.

Das zunächst entwickelte Gerät war eine der ersten zweiteiligen Apparaturen, die trotz Vorschubstellung eine unbehinderte Mundöffnung ermöglichten und damit die Kiefergelenke entlasteten. Drei in ihrer Länge austauschbare vestibuläre Führungsstege wurden durch eine Steckvorrichtung ersetzt, die eine Einstellung weiter nach ventral oder zurück nach dorsal erlaubten (Abb. 13).

Im nächsten Schritt wurde mit den vestibulären Herner-Führungsteleskopen bereits eine stufenlose Einstellung der Unterkieferschiene realisiert (Abb. 14).

Die letzte Weiterentwicklung im Jahr 2004 ist nunmehr das IST-2-Gerät mit einer stufenlos verstellbaren Schraubenkonstruktion, die nicht mehr vestibulär liegt, sondern interokklusal eingearbeitet wird.

Damit sind jegliche Druckstellen in der vestibulären Schleimhaut, aber auch jede Behinderung im Mundinnenraum durch eine nur etwa 0,5 bis einen Millimeter starke Tiefziehplatte ausgeschlossen. Ein weiterer Vorteil ist die einfachere Verarbeitung, da die Arretierung der Vorschubschraube mit vorgefertigten Platzhaltern und Einbauhilfen hergestellt wird (Abb. 15 / 16).

In den beiden vergangenen Jahren wird ein zweiteiliges Gerät aus den USA mit einer frontal eingearbeiteten Justierungsschraube verwendet, das Seitwärtsbewegungen, aber keine Mundöffnung zulässt (Abb. 17).

Wissenschaftliche Untersuchungen haben die Wirksamkeit der intraoralen Geräte in 40 bis 60 Prozent bei moderater bis mittelschwerer Schlafapnoe polysomnografisch nachgewiesen [Hinz, 1999; Mauch, 1999; Rose, 2003].

Es besteht dennoch eine Unsicherheit, ob jeder Patient mit einer Schlafapnoe von dem IST-Gerät profitiert. Nur durch eine aufwändige Voruntersuchung, bei der der Patient in einen künstlichen Schlaf versetzt wird, ist endoskopisch festzustellen, auf welcher Ebene die Obstruktion stattfindet. Ist der Zungengrund überwiegend für den zeitweiligen Verschluss ursächlich, sind ISTGeräte in der Regel erfolgreich.

Bei harmlosem (primärem) Schnarchen wurde mehrfach festgestellt, dass die Verbesserung des Schnarchens nahezu von 100 Prozent der Patienten angegeben wird. Die nasale Beatmung (nCPAP) beseitigt ebenfalls in allen Fällen das Schnarchen, jedoch ist nachgewiesen, dass die Compliance auf Grund fehlender Tagessymptomatik oft schlechter ist als mit oralen Behelfen [Maurer, 2001].

Testgeräte werden aus thermoplastischem Kunststoff vorgefertigt und nach entsprechender Erwärmung im Mund des Patienten angepasst.

Während der Patient bei dem Somno-Guard-Gerät (Abb. 18) das Anpassen an die Vorschubstellung am erwärmten Gerät auf Anweisung selbst vornimmt [Toussaint, 2002], wird das IST-Testgerät [Hinz, 1999] in einer Vorschubstellung mit Zahnfächer vorfabriziert und durch ein zweites Testgerät für Patienten mit einer Rücklage des Kiefers ebenfalls mit einem zirka sechs Millimeter großen Vorbiss hergestellt (Abb. 19).

Durch ambulante oder stationäre Überwachung wird das Einstellen des Schnarchens oder die Verminderung der Schlafapnoe überprüft und danach entschieden, ob ein komfortables Gerät für die Dauerbehandlung angezeigt ist. Mit diesen Geräten sollen unnötige Kosten vermieden werden.

Die als „Golden Standard“ geltende nCPAP-Überdruckbehandlung wird in ihrer Wirkung in Frage gestellt, wenn Druckstellen durch die Nasenmaske oder Luftaustritte – so genannte Mundleckagen – das Tragen der maschinellen Atemgeräte unmöglich machen.

Auch in diesen Fällen ist der Zahnarzt mit seinen labortechnischen Möglichkeiten ein Partner der Schlafmediziner: Durch Individualisierung der Atemmasken – nach Abformung des Mittelgesichtes mit Alginat – werden außergewöhnliche Strukturen oder besonders empfindliche Weichteilauflagen des Gesichtes mit Silikon den konfektioniertes Masken angepasst.

Mit einem individuell hergestellten Abschirmgerät wird eine Reduktion der unerwünschten Luftaustritte erzielt. Es umfasst – ähnlich wie bei einem Positioner – die Zahnreihen des Ober- und Unterkiefers, füllt das Vestibulum bis zur Umschlagfalte aus und dichtet so den Mundraum nach ventral ab [Hinz / Rasche, 2002] (Abb. 20).

Interdisziplinäre zahnärztliche Leistungen sind innerhalb der Schlafmedizin geeignet,

• zur Früherkennung schlafbezogener Atmungsstörungen,

• zur Frühbehandlung des primären Schnarchens als Prävention gegen eine mögliche Schlafapnoe,

• zur alternativen apparativen Behandlung mit oralen Geräten anstelle einer maschinellen Überdruckbehandlung (nCPAP) bei leichter bis mittelschwerer Schlafapnoe und bei Maskenunverträglichkeiten,

• zur Individualisierung von Atemmasken bei Druckstellen oder Luftleckagen,

• zur Vermeidung von Mundleckagen bei der nCPAP-Therapie.

Am Beispiel der Schlafmedizin wird deutlich, welche Bedeutung die Kombination aus Spezialisierung und Interdisziplinarität bei der Diagnose und Therapie hat.

Zahnärzte und Kieferorthopäden sind einmal mehr aufgerufen, sich noch mehr als bisher den neuen Aufgaben zu stellen.

Univ. Prof. Dr. Rolf HinzKörnerstraße 23, 44623 Herne

Fortbildungsmöglichkeiten zum Thema bieten die „Deutsche Gesellschaft schlaftherapeutisch tätiger Zahnärzte e.V.“ (www.DGSZ.de) oder das „Kompetenz- Netz – Schlafmedizin e.V.“

kompetenz-schlafmedizin@haranni.de