Aus den Erfahrungen lernen

„Kann Deutschland etwas von den schweizerischen Erfahrungen lernen?“ Eine rhetorische Eingangsfrage, die der Schweizer Ökonom Dr. Willy Oggier in seinem Vortrag mit Blick auf die gesundheitspolitische Diskussion um das Für und Wider einer Privatisierung der Zahnmedizin (siehe Beiträge zum Vergleich Deutschland/Schweiz in zm 5/2004) eindeutig positiv beantwortet: „Wenn die beiden Länder aus zahnmedizinischer Sicht ungefähr gleich gut abschneiden, so spricht dies nicht gegen, sondern für das Schweizer System.“ Aus ökonomischer Sicht bedürfe es einer besonderen Legitimation, um in Marktverhältnisse einzugreifen. Oggier: „Ist aber der staatliche Eingriff – beispielsweise durch eine gesetzliche Pflichtversicherung – nicht in der Lage, ein besseres Resultat zu erzielen als der Markt, besteht keine Notwendigkeit für einen solchen Eingriff.“

Ein klares Wort zur Lage in Deutschland, dessen Sinn der Schweizer Ökonom mit einem Statusbericht über die eidgenössische Situation belegt: Die Kosten für den Bereich „Zahnärzte“ schätzt das Bundesamt für Sozialversicherung auf 2,8446 Milliarden Schweizer Franken (Jahr 2000), inklusive der Auslagen für zahntechnische Arbeiten mit einem Anteil von rund 15 bis 20 Prozent der Gesamtkosten. Der Anteil der zahnmedizinischen Kosten mache 6,6 Prozent der gesamten Kosten des Gesundheitswesens aus. Oggier mit Blick in die Zukunft: „Die Tendenz ist leicht abnehmend.“ Der Anteil der Sozialversicherungen im Bereich der zahnmedizinischen Versorgung liegt mit 196 Millionen Franken bei 0,71 Prozent der Gesamtausgaben der privaten Haushalte.

Das Schweizer Sozialversicherungssystem basiere in der Zahnmedizin auf dem Grundsatz, „dass die schweren, nicht vermeidbaren Schäden des Kausystems durch die Sozialversicherungen gedeckt werden.“ Oggier weiter: „Dagegen wird bei durch entsprechende Hygiene vermeidbaren Krankheiten der Selbstverantwortung des Patienten Priorität eingeräumt.“ Die Krankenversicherung übernehme zudem zahnärztliche Behandlungen, die durch andere Krankheiten oder deren Behandlung verursacht werden. Privat zu übernehmende Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmäßige Zahnbehandlungen werden „Leuten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen, deren Einkommenssituation individuell überprüft wird“, von der öffentlichen Hand bezahlt. Je nach Krankenversicherer haben in der Schweiz ein bis 15 Prozent der Grundversicherten eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen, deren Leistungen „teilweise sehr unterschiedlich ausfallen“.

Gemäß der neuesten OECD-Statistik seien die Zahnarztausgaben pro Kopf in der Schweiz (gemessen an kaufkraftbereinigten US-Dollars) nach Deutschland die zweithöchsten unter den westeuropäischen Industriestaaten (Schweiz 2000: 207 US-Dollar; Deutschland 2001: 223 US-Dollar). Dennoch, so Oggier, seien „die knapp sieben Prozent der Gesundheitsausgaben, welche für die Zähne aufgewendet werden, in der Öffentlichkeit selten ein Thema“. Im Gegensatz zu den wegen steigender Krankenversicherungsprämien „teilweise heftig kritisierten“ frei praktizierenden Ärzten sei möglicherweise die eigenverantwortliche Finanzierung der Zahnbehandlung, welche als weniger belastend als die Zwangsabgaben empfunden wird, mit ein Grund für diese Akzeptanz. Mit eine Rolle spiele aber auch, so Oggier, „dass es bei den Zahnärzten im Gegensatz zu den frei praktizierenden Ärzten gewisser Spezialitäten mindestens in der Öffentlichkeit nicht zu gewissen Exzessen bei der Honorierung gekommen ist“.

Hinterfragt hat der Schweizer Ökonom zudem die These, dass der Wettbewerb im Schweizer Zahnarztmarkt als „zahm“ zu bezeichnen sei. Seit vielen Jahren bestehe ein Konkurrenzkampf in Teilsegmenten mit Zahntechnikern und Zahnärzten im Ausland. Darüber hinaus gebe es, beispielsweise im Großraum Zürich, Praxisneugründungen mit jeweils bis zu acht Zahnärzten, die in der Regel jeden Tag geöffnet sind, ohne Voranmeldung behandeln und teilweise günstigere Preise offerierten.

Zu erwarten sei auch, dass mit der ab Juli 2004 geltenden Regelung, dass Personen aus EU-Ländern ohne Einschränkung in der Schweiz arbeiten dürften, Zahnärzte aus grenznahen Gebieten die zu erwartenden geringeren Studienabschlüsse an schweizerischen Universitäten „zumindest teilweise“ kompensieren. So werde beispielsweise der Züricher kantonszahnärztliche Dienst mit Anfragen aus Deutschland ebenso überhäuft wie Züricher Zahnärzte, welche ihre Praxis altershalber verkaufen wollen.

Als kritisch für die Schweiz betrachtet Oggier allerdings die nachlassenden Bemühungen der öffentlichen Hand für die Prophylaxe. Aus Gründen rezessiver Tendenzen und finanzpolitischer Schwierigkeiten habe das für die Schulzahnpflege zuständige öffentliche Gemeinwesen begonnen, sich aus dieser Aufgabe zurückzuziehen. Seit knapp einem Jahr werde zudem vermehrt thematisiert, dass bei Kindern im Vorschulalter zunehmend Karies festgestellt wird.

Einer der Gründe für diese retardierende Entwicklung: Viele Eltern, die selbst von der Zahnprophylaxe profitierten, hätten keine Beziehung mehr zum Kampf gegen Karies und achteten deshalb zu wenig auf Mundhygiene und Ernährung. Hinzu kämen die kulturellen Unterschiede bei ausländischen Schülern. Ebenfalls belastend: Während des entscheidenden Zeitraums der Zahnentwicklung vom dritten bis sechsten Lebensjahr bestehe keine medizinische Betreuung. Also doch kein Erfolgsmodell Schweiz?

Oggiers Kritik trifft nur den Bereich der Prävention: „Ein Rückzug der solidarischen Finanzierung aus der Zahnbehandlung sollte nicht mit dem Rückzug aus der Prävention einhergehen.“ Vielmehr dürfte sich mit Blick auf die Schweizer Erfahrungen sogar vertreten lassen, „dass der Bedarf für die Schulzahnpflege eher steigt als fällt“. Unabhängig davon, dass eine private Finanzierung der Zahnmedizin nach den Schweizer Erfahrungen durchaus zu verantworten sei, soll „Prävention/Eigenverantwortung“ nach Ansicht Oggiers „dort wo sie möglich ist, gefördert werden“, allerdings zielgruppenspezifisch. Oggier forderte, öffentlich finanzierte Präventionsarbeiten zielgruppenspezifisch vor allem dort anzusetzen, „wo heute unbefriedigende Zustände vorherrschen“. „Dazu dürften in der Regel die Bereiche Kinder – beginnend schon im Vorschulbeziehungsweise Vor-Kindergarten-Alter – sowie Migrantinnen und Migranten gehören.“ Und wichtig für Deutschland: „Mit der Implementation der Präventionsstrategie sollte vor und nicht erst nach der Reduktion der aus solidarischen Mitteln finanzierten Leistungen begonnen werden.“

Die konstruktive Kritik des Schweizer Ökonomen am eidgenössischen Modell gibt aus wirtschaftlicher Sicht allerdings keinen Anlass, die Erfolge der Privatisierung in Frage zu stellen: „Wenn die Resultate der zahnmedizinischen Versorgung des schweizerischen Systems trotz höheren Zuckerbeziehungsweise Tabakkonsums ungefähr gleich gut sind wie jene Deutschlands, holt es bei schlechterer Ausgangslage die gleichen Resultate heraus.“ Die These, dass Menschen, die in sozial ungünstigen Verhältnissen leben, ein niedrigeres Gesundheitsbewusstsein, ein erhöhtes Krankheitsrisiko und auch ein geringeres Selbsthilfepotential als sozial privilegierte Kreise haben, sei kein ausreichender Grund, „alle Behandlungen, welche durch eigenes Verhalten vermieden werden können, über die Solidargemeinschaft zu finanzieren“. Vielmehr müsste, so Oggier, „im Sinne eines effektiven und effizienten Mitteleinsatzes eine zielgerichtete Unterstützung dieser Bevölkerungskreise erfolgen“. Und im Umkehrschluss: „Jene Schichten, welche dieser Unterstützung nicht bedürfen, sollten dagegen nicht über solidarisch finanzierte Systeme mitfinanziert werden.“ Oggier fordert, dass dieses Prinzip sowohl in Deutschland als auch in der Schweiz vermehrte Anwendung finden sollte. Für den schweizerischen Fall „täte etwas mehr gezieltes öffentliches Engagement im Bereich der Prävention tendenziell gut, in Deutschland wäre – genau umgekehrt – wohl weniger Finanzierung über die gesetzliche Krankenversicherung besser“.