Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität (MLQ)

„Wie geht es Ihnen?“, mit dieser Frage beginnt vielfach das (Zahn-)Arzt-Patient-Gespräch. Daraufhin berichtet der Patient von seinen Beschwerden, die ihn beeinträchtigen, beziehungsweise er benennt Probleme und Symptome im Mundbereich. Der Patient beschreibt den (Mund-)Gesundheitszustand, wie er ihn empfindet.

Diese Situation kennzeichnet den Kern des Konzeptes „Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität“ (MLQ), welche die subjektive Seite der Mundgesundheit zu charakterisieren versucht. MLQ erlaubt es, einen standardisierten und damit mit anderen Patienten vergleichbaren Einblick in die vom Patienten wahrgenommene Mundgesundheit (Symptome oraler Erkrankungen, funktionelle Einschränkungen, Auswirkungen von Mundgesundheitsproblemen auf das allgemeine Wohlbefinden und mehr) zu gewinnen.

MLQ versucht damit Aspekte eines breiteren Gesundheitsverständnisses in der praktischen Tätigkeit am Patienten zu erfassen wie sie schon 1948 in der zwar idealistisch formulierten, konzeptionell aber doch richtungsweisenden Gesundheitsdefinition der WHO angegeben wurde:

,,Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, sozialen und geistigen Wohlbefindens und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechlichkeit.“

Schon Sokrates beschäftigte die Dialektik von Lebensquantität und Lebensqualität: „Wir sollten den höchsten Wert nicht dem Leben selbst, sondern dem guten Leben zurechnen.“

Zufriedenheit, Lebensfreude und Wohlbefinden beschreiben der Lebensqualität verwandte Konzepte. Lebensqualität ist ein sehr umfassendes Konzept, das durch die Umwelt und die Umstände, wie in ihr menschliche Grundbedürfnisse durch die Gesellschaft befriedigt werden (persönliche Freiheit, Einkommen und mehr), aber auch durch individuelle, personenspezifische Aspekte beeinflusst wird. Gesundheit ist ein wesentlicher Teil der Lebensqualität (gesundheitsbezogene Lebensqualität), das heißt, das Lebensgefühl eines Patienten, wie er seine Krankheit wahrnimmt und welche seiner täglichen Aktivitäten infolge der Krankheit eingeschränkt sind, rücken heutzutage im Sinne eines patienten-orientierten beziehungsweise -zentrierten Medizinverständnisses stärker in den Vordergrund. An Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen, zum Beispiel Krebs, wird dies besonders deutlich – Lebensquantität ist ein Aspekt, der primär durch die Krankheit beeinflusst wird, Lebensqualität ist ein anderer, gleichermaßen wichtiger Aspekt.

Gesundheitsbezogene Lebensqualität, das heißt subjektive Indikatoren der Gesundheit komplettieren klinische Morbiditätsmaße. Beide Seiten der Gesundheit, die subjektive und die objektive, ergänzen sich. Sie sind nicht gegensätzlich, sondern bilden eine Einheit bei der Befunderhebung, der Formulierung der Therapieziele und der Bewertung des Behandlungserfolges. Gesundheit stellt sich in zwei Dimensionen dar – ein vom Arzt objektiv beurteilbarer klinischer Befund und eine durch den Patienten wahrgenommene Seite (Befinden).

Nun sind diese Gedanken zum Verständnis ärztlichen Handelns auch in der Zahnmedizin nichts Neues. Fragen der (mund-) gesundheitsbezogenen Lebensqualität, die sich mit den praktischen Gegebenheiten der (zahn-)medizinischen Versorgung von Patienten verbinden, haben als Teil der Arzt-Patient-Beziehung schon immer eine wichtige Rolle gespielt. Dieser Aspekt der Lebensqualität wurde aber ganz überwiegend als integraler Bestandteil ärztlicher Maßnahmen verstanden und nicht als etwas Eigenständiges aufgefasst.

Heutzutage wird sie mehr und mehr auch als explizites Evaluationskriterium therapeutischer Interventionen, das heißt als das eigentliche Ziel der Therapie, anerkannt. Die bewusste Bezugnahme auf den Patienten und die Einbeziehung seiner Sicht der Krankheit und des Therapieerfolges hat durch die Formalisierung des biopsychosozialen Krankheitsverständnisses durch Instrumente, welche gesundheitsbezogene Lebensqualität erfassen, einen wesentlichen Entwicklungsimpuls erhalten.

Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität (MLQ) beschreibt das subjektive Erleben der Mundgesundheit durch den Patienten selbst. MLQ ist der Teil der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, der sich auf das stomatognathe System bezieht. Sie liefert damit komplementäre Informationen zu klinischen Indikatoren oraler Erkrankungen (zum Beispiel Indizes für Karies oder Parodontopathien). Wesentliche Teilbereiche von MLQ sind:

1.Funktionseinschränkungen des Kausystems2.orofaziale Schmerzen3.dentofaziale Ästhetik4.psychosozialer Einfluss der Mundgesundheit.

Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität ist nicht direkt beobachtbar, sondern muss durch geeignete Indikatoren erschlossen werden. Dazu dienen eigens entwickelte Fragebögen.

Psychosoziale Aspekte der Mundgesundheit werden regelmäßig in den nationalen Gesundheitssurveys, die vom Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) geleitet werden, erhoben. In der Dritten Deutschen Mundgesundheitsstudie, DMS III [Micheelis und Reich, 1999] kam ein MLQ-Fragebogen aus den USA, das Dental Impact Profile, DIP [Strauss und Hunt, 1993], zum Einsatz. Deutlich erkennbar wurde, dass die positive Wirkung von Zähnen (beziehungsweise eingegliedertem Zahnersatz) als sehr hoch von den Untersuchungsteilnehmern eingeschätzt beziehungsweise als sehr bedeutsam erlebt wurde (Tabelle 1). Neben der eigentlichen Organfunktion „Kauen und Beißen“ wurden von den Probanden in erheblichem Maße die Aspekte „Wohlbefinden“, „Gesundheit allgemein“ und „Aussehen“ als positive Einflussfaktoren der Zähne hervorgehoben.

Detaillierte Ausführungen zum Konzept MLQ und der Prävalenz subjektiver Beeinträchtigungen in der Allgemeinbevölkerung finden sich in den Informationsmaterialien des Institutes der Deutschen Zahnärzte, Köln [John und Micheelis, 2000, 2003].

Das verbreitetste Instrument zur Erfassung der MLQ ist das Oral Health Impact Profile, das 1994 in Australien [Slade und Spencer, 1994] entwickelt wurde. Neben der Originalversion gibt es eine Reihe von Sprachversionen (zum Beispiel schwedisch [Larsson et al., 2004], chinesisch [Wong et al., 2002]) sowie auch eine deutsche Version, OHIP-G [John et al., 2002]. Das Oral Health Impact Profile-Germany ist ein Instrument zur Erfassung der MLQ bei Erwachsenen. Neben einer Originalversion mit 49 Fragen (im Deutschen gibt es noch vier zusätzliche Fragen, sodass insgesamt 53 Items vorhanden sind) wurden Kurzversionen mit 14 und mit fünf Fragen entwickelt [John et al., 2004]. Der Fragebogen ist im Hinblick auf seine Aussagekraft national und international sowohl in klinischen Studien als auch in Studien der Allgemeinbevölkerung wissenschaftlich gut untersucht worden (zum Beispiel [Allen und McMillan, 2003; Allen et al., 2001; Awad et al., 2000; Awad et al., 2003; Heydecke et al., 2003; John et al., 2004 a-e; Slade, 1998; Slade et al., 1996 a,b]).

Alle Fragen (siehe Beispiele Abbildung links) beziehen sich in der deutschen Version auf den Zeitraum des vergangenen Monats. Antwortmöglichkeiten zur Häufigkeit eingeschränkter Lebensqualität können vom Probanden auf einer Mehrstufenskala angegeben werden.

Besondere Bedeutung hat MLQ bei Patienten mit einem Behandlungswunsch für Zahnersatz. Diese Patienten berichten vor der Behandlung über eine Reihe von Problemen (Tabelle 2).

Die komplexe Aufgabe der Prothetik, ein Kausystem mit seinen zum Teil oft stark eingeschränkten Funktionen wieder zu rehabilitieren, findet sich auch in vielen Definitionen des Fachgebietes wieder:

„Prosthodontics is the discipline of dentistry which is concerned with the functional and aesthetic rehabilitation of the masticatory system by artificial replacement of missing tissues“ [Jokstad et al., 1998].

Andere Begriffsbestimmungen der zahnärztlichen Prothetik betonen neben dem umfassenden, aber doch etwas unspezifischen Begriff der „oralen Funktionen“ explizit, dass „Wohlfühlen“, „Aussehen“ beziehungsweise „die allgemeine Gesundheit des Patienten“ – Therapieziele sind, die weit über die Begrenzungen des Kausystems hinausreichen.

Die deutsche Prothetik ist sich den Herausforderungen, die mit dem umfassenden Anspruch der Patienten an orale Rehabilitationen verbunden sind, bewusst. Als Kernkompetenz des Fachgebietes wird durch die Deutsche Gesellschaft für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde definiert [Deutsche Gesellschaft für zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde, 2005]:

„Zahnärztliche Prothetik ist ein medizinisches Fachgebiet, das sich schwerpunktmäßig mit der klinischen Betreuung und der oralen Rehabilitation bei fehlenden Zähnen oder ausgeprägter Zahnhartsubstanzschädigung befasst. Es schließt alle damit zusammenhängenden biologischen, funktionellen, psychosozialen, materialkundlichen und technologischen Aspekte ein. Im Vordergrund steht ein patientenzentrierter präventiver, auf Gesundheitsnutzen ausgerichteter Ansatz. Dieser wird ganzheitlich verstanden, zielt auf den Erhalt oraler Strukturen ab und bezieht die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität ausdrücklich ein.“

Bei der großen Mehrheit der Patienten gelingt die Umsetzung dieser anspruchsvollen Therapieziele. Die nachfolgenden Abbildungen zeigen, dass MLQ, die als die Summe der Probleme des Patienten verstanden werden kann, vor der Behandlung stark eingeschränkt ist (erkennbar an dem mittleren Strich in den Boxplots, der den mittleren Wert der MLQ repräsentiert). Vor der Behandlung werden im Durchschnitt ungefähr 35 OHIP-Punkte angegeben (das entspricht zehn Problemen, die „oft“ oder „sehr oft“ vorkommen oder 35 Problemen, die „kaum“, das heißt selten vorkommen – der OHIP-Gesamtwert ist ja eine Summe aller Antworten, die für die einzelnen Probleme von „nie“ bis „sehr oft“ reichen können). Wenn eine Behandlung gesucht wird, ist die Häufigkeit und die Schwere der angegebenen Probleme deutlich größer als bei Vergleichspersonen in der Allgemeinbevölkerung, die vergleichbaren Zahnersatz haben (linke Säule in den Abbildungen), wobei auch deutlich wird, dass in der Bevölkerung immer ein „Restniveau“ eingeschränkter MLQ vorhanden ist. Der Zustand völliger Problemfreiheit der Mundgesundheitssituation wird nur bei einem Teil der Patienten erreicht.

Einen Monat nach Behandlungsende ist das beträchtliche Niveau eingeschränkter MLQ schon auf 20 oder sogar bis auf zehn Punkte gesunken. Nach einem halben bis einem Jahr hat sich das Wohlbefinden noch weiter verbessert. Offensichtlich adaptieren sich die Patienten auch längerfristig noch weiter an ihren neuen Zahnersatz, wobei Anzahl und Schwere der Probleme weiter sinken, vor allem bei Patienten, die mit herausnehmbarem Zahnersatz versorgt wurden.

Wie misst man MLQ in der zahnärztlichen Praxis? Die Fragen zur MLQ können vom Patienten selbstständig beantwortet werden. Alternativ kann der Zahnarzt sie in der persönlichen Befragung stellen. Die Beantwortung nimmt in der Regel weniger als zwei bis drei Minuten in Anspruch, wenn die Kurzversion mit 14 Fragen angewendet wird. Die Fragen werden in der Regel vom Patienten gut akzeptiert, eine Ablehnung, den Fragebogen auszufüllen, ist sehr selten. Einen ersten visuellen Überblick zum Niveau eingeschränkter MLQ gewinnt man, indem man die Antworten mit dem Eindruck, den man bei ähnlichen Patienten in seiner Praxis hatte, vergleicht. Eine genaue Auswertung erhält man, indem die 14 Fragen mit ihrer Häufigkeitsangabe („nie“ = 0, „kaum“ = 1, „ab und zu“ = 2, „oft“ =3 und „sehr oft“ = 4) zu einem Gesamtwert aufsummiert werden. Dieser Wert kann von 0 Punkten (alle 14 Fragen mit „nie“ beantwortet) bis 56 Punkten (alle Fragen mit „sehr oft“ beantwortet) reichen.

Zur Interpretation dieses Gesamtwertes gibt es Referenzwerte [John et al., 2004]. Diese Referenzwerte erlauben eine Bewertung eines einzelnen Patienten mit nicht behandlungssuchenden Vergleichspersonen aus der Allgemeinbevölkerung. Solche „typischen“ Summenwerte sind beispielsweise „0“ für Personen ohne herausnehmbaren Zahnersatz, das heißt, gewöhnlich geben diese Personen keine Probleme an, ein Gesamtwert von „4“ für Personen mit herausnehmbaren Teilprothesen und ein Gesamtwert von „6“ für Patienten mit Totalprothesen.

Für einen ersten Eindruck zur subjektiven Wahrnehmung der Mundgesundheit gibt es ein kurzes OHIP mit fünf Fragen. Einen sehr detaillierten Überblick über die psychosoziale Seite der Mundgesundheit gibt der lange Fragebogen mit 53 Fragen.

Das Instrument gibt insbesondere mit seinen Kurzformen einen schnellen Überblick zu psychosozialen Beeinträchtigungen des Patienten durch seine Mundgesundheit. Es geht quasi darum, die subjektive Eingangsfrage des (Zahn-)Arzt-Patient- Gespräches „Wie geht es Ihnen?“ mit wenigen, aber standardisierten Fragen abbilden und dokumentieren zu können. Anwendungsbereiche in der zahnärztlichen Praxis sind zum Beispiel:

1.Informationen zur Einschätzung der Prognose oraler Gesundheitszustände2.Entscheidungshilfe bei der Auswahl von Therapiealternativen3.Erfolgsbewertung und Monitoring der Therapie4.Informationen zur erreichten Patientenzufriedenheit.

Die zahnärztliche Prothetik (wie jede andere zahnmedizinische Disziplin auch) wird sich mehr denn je daran messen lassen müssen, welche Ergebnisse sie für den Patienten leistet. Zahnmedizinische Wissenschaft und Praxis messen sich an diesem Kriterium, das wesentlich durch Aspekte der Lebensqualität, insbesondere der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität, bestimmt wird. „Es kommt nicht darauf an, dem Leben mehr Jahre zu geben, sondern den Jahren mehr Leben zu geben.“ (Anonym)

PD Dr. Mike John, MPH, PhDPoliklinik für Zahnärztliche Prothetik undWerkstoffkundeUniversität LeipzigNürnberger Str. 57, 04103 LeipzigMike.John@medizin.uni-leipzig.de

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Ausweis: „Haben gute Wirkung auf ...“

Alterskohorten (in Prozent)

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35- bis 44-Jährige

n = 655

65- bis 74-Jährige

n = 1367

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Kauen und Beißen . . ......................

83,4

84,4

\n

Wohlbefinden ............................

73,2

75,2

\n

Gesundheit allgemein . . . . . . . . . . ...........

66,5

74,2

\n

Lächeln und Lachen . . . . . . . . . . . ............

63,5

66,7

\n

Selbstvertrauen . . .........................

61,8

69,3

\n

Aussehen . ...............................

60,6

72,7

\n

Sprache .................................

54,1

67,3

\n

Atem ...................................

54,1

61,1

\n

Beziehung zum Lebenspartner ..............

53,2

57,3

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Teilnahme am gesellschaftlichen Leben .......

46,9

55,4

\n

Teilnahme an Freizeitaktivitäten .............

37,5

48,0

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Rangfolge

Probleme behandlungssuchender Patienten

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vor Beginn der Therapie mit Zahnersatz

Prävalenz

\n

[%]

\n

\n

1

Schwierigkeiten beim Kauen

31

\n

2

Mahlzeit zu beenden dauert länger

28

\n

3

Speisereste zwischen Zähnen oder am Zahnersatz

26

\n

4

Unangenehm, bestimmte Speisen zu essen

24

\n

5

Nicht mit dem Zahnersatz essen können

23

\n

6

Zahnersatz sitzt schlecht

22

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7

Vermieden außer Haus zu gehen wegen Mundproblemen

21

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8

Gefühl der Unsicherheit

19

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9

Wunder, entzündeter Kiefer beziehungsweise Mund

18

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10

Sorgen machen wegen der Zähne

18

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