Verkürzte Zahnreihen: welche Zähne wie ersetzen

Die verkürzte Zahnreihe mit einer symmetrischen Bezahnung bis einschließlich der zweiten Prämolaren in beiden Kiefern, das heißt eine lehrbuchgemäße Prämolarenokklusion, ist selten. Oft sind kombinierte Schalt- und Freiendlücken und unterschiedliche Topographien in beiden Kiefern anzutreffen. Daraus können schwierige Fragestellungen resultieren, zum Beispiel bezüglich des Erhaltes antagonistenloser Zähne oder der Vorbeugung von Elongationen und Kippungen. Therapieentscheidungen müssen komplexe, individuelle Besonderheiten des jeweiligen Patientenfalles berücksichtigen. Bei der verkürzten Zahnreihe sind daher die Therapieoptionen vielfältig und die Meinungen über die angezeigte Behandlung häufig geteilt. Ziel dieses Beitrages ist es, gängige Betreuungsstrategien für verkürzte Zahnreihen darzustellen und gegeneinander abzuwägen.

Wie bei allen therapeutischen Entscheidungen in der Medizin müssen potenzieller Schaden und Nutzen der Behandlung sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Von Bedeutung sind dabei patientenbezogene Faktoren (unter anderem Gesundheitszustand, Alter, lokale Faktoren) und zahnarztbezogene Faktoren (unter anderem Erfahrung mit einzelnen Behandlungsmethoden).

Darüber hinaus wird die Therapieentscheidung durch das Gesundheitssystem beeinflusst. Tragfähige Sanierungskonzepte sind dabei durch eine ganzheitliche Betrachtungsweise und die Einbeziehung psychischer und sozialer Aspekte gekennzeichnet. Mechanistisch orientierte Ansätze treten zunehmend in den Hintergrund. Gradmesser des mit unterschiedlichen Therapieverfahren unter Berücksichtigung der Nichtbehandlung erzielbaren Therapieerfolges ist der Gesundheitsgewinn [M. Walter et al., 2002; M. H. Walter et al., 2005]. Der aus dem Qualitätsmanagement übernommene Begriff des Gesundheitsgewinns beschreibt dabei, dass ausgehend von anerkannten medizinischen Leitlinien für die Diagnostik und Therapie sowie Erkenntnissen der Evidenzbasierten Zahnmedizin nicht nur ein bestmögliches klinisches Ergebnis angestrebt wird, sondern darüber hinaus durch eine ganzheitliche Betrachtungsweise und verstärkte Einbeziehung psychischer und sozialer Aspekte die gesundheitsbezogene Lebensqualität bestmöglich gefördert wird. Das schließt ein, den Patienten in die Lage zu versetzen, die Therapieentscheidung eigenverantwortlich mitzubestimmen und das Behandlungsergebnis zu beurteilen.

Übertragen auf Patienten mit verkürzten Zahnreihen sollte also entsprechend des Grades der gesundheitlichen Beeinträchtigung des einzelnen Patienten entschieden werden. Während eine Reihe von Menschen den Verlust von Seitenzähnen als wenig störend empfindet, fühlen sich andere davon erheblich beeinträchtigt [Allen et al., 2003; Kapur et al., 1994; Rosenoer et al., 1995; Witter et al., 1997]. Ein Gewinn an Lebensqualität, der durch reinen Molarenersatz bei verkürzten Zahnreihen zu erwarten ist, scheint eher im Bereich der psychischen und sozialen Funktion einzuordnen zu sein [Allen et al., 1996; Elias et al., 1998; N. Jepson et al., 2003]. Es geht mehr um Ästhetik und psychosoziales Wohlempfinden, während physische Beeinträchtigungen, wie ein vermindertes Kauvermögen, zwar eine Rolle spielen, aber meist nicht im Mittelpunkt stehen. Fehlen auch zweite Prämolaren, scheint das Risiko von ins Gewicht fallenden Folgeschäden, Beeinträchtigungen und Behinderungen größer zu werden. In solchen Fällen ist daher der zu erwartende Gesundheitsgewinn durch Zahnersatz wahrscheinlicher [Witter et al., 1988; Witter et al., 1990a; Witter et al., 1990b; Witter et al., 2001]. Die wissenschaftliche Literaturbasis zu den Korrelationen zwischen dem Risiko craniomandibulärer Dysfunktionen (CMD) und verkürzten Zahnreihen ist nicht sehr tragfähig. Es gibt Hinweise darauf, dass eine moderate Verkürzung der Zahnreihe (reiner Molarenverlust) das Risiko von CMD nur geringfügig erhöht [R. Luthardt et al., 2000; R. G. Luthardt, 2005; Witter et al., 1994a]. Bei einer Verkürzung der Zahnreihe bis in den Prämolarenbereich ist jedoch mit einer deutlicheren Risikoerhöhung zu rechnen. Die Datenlage zu Elongationen weist darauf hin, dass diese besonders bei jüngeren Menschen und in den ersten Jahren nach Zahnverlust zu erwarten sind. Außerdem ist festzuhalten, dass in den meisten Fällen das Ausmaß von Zahnwanderungen und Elongationen eher gering oder mäßig ist: Elongationen betragen oft nur ein bis zwei Millimeter [Kirschbaum et al., 1987; Lenz et al., 1986; Love et al., 1971]. Der negative Effekt einer fehlenden Molarenstütze wird heute differenziert gesehen. Letztlich ist schon seit Jahrzehnten bekannt, dass Patienten mit fehlenden Molaren durchaus ein klinisch und subjektiv akzeptables funktionelles Niveau aufweisen können. Fehlen ausschließlich die Molaren, ist auch eine wesentliche Beeinträchtigung der Kaufunktion mit negativen Auswirkungen auf den Verdauungsprozess kaum zu erwarten [Witter et al., 1987].

Unter Berücksichtigung der Präferenzen des Patienten sowie der Anzahl, Verteilung und prothetischen Wertigkeit der Restzähne werden vorwiegend folgende Konzepte genutzt [Walter, 2005; Luthardt, 2005]:

•Nichtversorgung bei ausreichendem funktionellen Niveau (abwartender Betreuungsansatz) [Allen et al., 1995; Käyser, 1989]

• Prothetische Versorgung ohne Implantate- Abnehmbarer Zahnersatz mit unterschiedlichen Verankerungselementen (Klammern, Doppelkronen, Geschiebe) zur Wiederherstellung der gesamten Zahnreihe [Allen et al., 1995; Walter, 2005 ; Luthardt, 2005].- Festsitzender Zahnsatz mit Beschränkung auf den strategisch wichtigen Frontzahn- und Prämolarenbereich- Festsitzender Zahnersatz ohne Beschränkung auf den strategisch wichtigen Frontzahn- und Prämolarenbereich (wenn topografisch möglich)

•Implantat-prothetische Versorgung [Fuhr et al., 1985; Käyser et al., 1992; Tetsch et al., 1981]

- Vollständiger Ersatz der fehlenden Zähne mit Implantaten

- Teilweiser Ersatz der fehlenden Zähne mit rein implantatgetragenem Zahnersatz [Block et al., 2002] oder Verbundbrücken (Brücken, die Implantate und natürliche Zähne als Pfeiler kombinieren) [Block et al., 2002].

Bei Betrachtung der prothetischen Versorgungen ohne Implantate und der implantat- prothetischen Konzepte findet sich also sowohl der Ansatz der vollständigen Wiederherstellung der Zahnreihe (Vollersatz) als auch eine Beschränkung der Versorgung auf strategisch besonders bedeutsame Bereiche. Ausgangspunkt eines begrenzten Therapiezieles bildet dabei das Konzept der verkürzten Zahnreihe [Käyser et al., 1992].

Bei dem von Käyser formulierten und dessen Arbeitsgruppe seit vielen Jahren intensiv wissenschaftlich bearbeiteten Konzept der verkürzten Zahnreihe handelt es sich um einen gut dokumentierten Therapieansatz in der zahnärztlichen Prothetik [Fontijn- Tekamp et al., 2000; Käyser et al., 1982; Sarita et al., 2003a; Sarita et al., 2003c; Witter et al., 1989; Witter et al., 1991; Witter et al., 1994a; Witter et al., 1994b; Witter et al., 1995]. Kurzgefasst lässt sich das Konzept derart zusammenfassen, dass Zähne nur dann ersetzt werden sollten, wenn sie erforderlich sind, um die essenziellen Funktionen wie Ästhetik, funktionellen Komfort und okklusale Stabilität wieder herzustellen. Die Konzeption folgt der Erkenntnis, dass die Bedeutung fehlender Molarenabstützung für die Entstehung von CMD überschätzt und die Fähigkeit des Körpers, nach Zahnverlust mit der Bildung eines neuen stabilen Gleichgewichtszustandes (Kompensation) zu reagieren, unterschätzt wurde [Allen et al., 1995; Sarita et al., 2003b; Sarita et al., 2003c; Witter et al., 1994a; Witter et al., 1994b; Witter et al., 1997; Witter et al., 1999; Witter et al., 2002]. Dem Konzept der verkürzten Zahnreihe liegt die Einteilung in drei unterschiedliche funktionelle Niveaus zu Grunde, die für einander überlappende Altersbereiche minimal erforderliche Zahnzahlen bei günstiger Verteilung definieren (Abbildung 1). Dabei wird der ausschließliche Verlust des zweiten Molaren nicht berücksichtigt. Die Festlegung der Zahnzahl basiert auf einer günstigen Verteilung mit möglichst gleichmäßiger okklusaler Abstützung der Zähne (Abbildung 1). Während das optimale Niveau 1 dem jüngeren und mittleren Erwachsenenalter (20 bis 50 Jahre) zugeordnet wird, wird das suboptimale Niveau 2 für Patienten des mittleren und höheren Alters (40 bis 80 Jahre) als geeignet angesehen, das minimale funktionelle Niveau für Patienten höheren Alters ( 70 Jahre).

Niveau 1:Optimales Niveau mit 24 Zähnen, zum Beispiel beim Vorhandensein aller Frontzähne, Prämolaren und der ersten Molaren.

Niveau 2.:Suboptimales Niveau mit 20 günstig verteilten Zähnen. Eine solche Situation kann zum Beispiel bei Vorhandensein aller Frontzähne und Prämolaren auftreten.

Niveau 3.:Minimales Funktionsniveau mit 16 günstig verteilten Zähnen, zum Beispiel bei Vorhandensein aller Frontzähne und ersten Prämolaren.

Diese idealen symmetrischen Topografien sind jedoch selten (siehe oben).

Das Konzept der verkürzten Zahnreihe kann als prothetisches Konzept in zwei unterschiedlichen Ausrichtungen angewandt werden [Allen et al., 1996; Käyser et al., 1982; Käyser et al., 1987; Witter et al., 1999]:

• Mit dem Therapieziel der Wiederherstellung einer verkürzten Zahnreihe (Therapieziel nach Käyser)

• Als ein Konzentrieren auf die strategisch besonders wichtigen Prämolaren und Frontzähne mit dem mittelfristigen Ziel des Erhaltes einer verkürzten Zahnreihe (Erhaltungsziel nach Käyser).

Prothetische Therapieentscheidungen werden durch die große Individualität des jeweiligen Patientenfalles beeinflusst. Dieses Wissen vor Augen, soll nachfolgend trotzdem der Versuch einer übersichtsmäßigen Bewertung von Risiken und Nutzen einzelner prothetischer Betreutungsstrategien unter Zugrundelegung von durchschnittlichen Befundsituationen unternommen werden. Für die Bewertung von Risiken werden in der Regel Eintrittswahrscheinlichkeit und Ereignisschwere herangezogen. Eine analoge Bewertung sollte auch bezüglich des Nutzens verwandt werden. Hier ersetzt die Bedeutsamkeit (Stellenwert) des jeweiligen Nutzens die Ereignisschwere. Entsprechend dieses Ansatzes ist in den Abbildungen 2 a bis d eine Darstellung des potentiellen Schadens und Nutzens für die vier grundsätzlichen Betreuungstrategien:

• Nichtversorgung

• Festsitzender Zahnersatz

• Abnehmbarer Zahnersatz

• Implantat-prothetische Therapie versucht worden.

Aus dem abwartenden Betreuungsansatz kann ein optimales, suboptimales oder minimales Niveau resultieren. Betreuungsstrategie ist in diesem Fall die langfristige Stabilisierung dieses Zustandes. Abbildung 2a stellt die Verteilung von Nutzen und Risiken dar. Die Frage der Vorgehensweise beim Vorhandensein nicht abgestützter Molaren wird dabei häufig kontrovers diskutiert. Starke Elongationen oder Kippungen weisen meist eine geringe bis mittlere Ereignisschwere bei relativ hoher Eintrittswahrscheinlichkeit auf. In einer Studie zeigten verkürzte Zahnreihen eine verstärkte Lückenbildung in der Prämolarenregion, mehr in Kontakt stehende Frontzähne und ein geringeres Knochenniveau. Die Unterschiede blieben über die Zeit konstant. Es wurde geschlussfolgert, dass verkürzte Zahnreihen die okklusale Langzeitstabilität bewahren können [Sarita et al., 2003b; Witter et al., 2001]. Zeichen der Einstellung eines neuen okklusalen Gleichgewichtes sind selbst begrenzende okklusale Veränderungen. Überlastungen der verbliebenen Restzähne können in eher seltenen Fällen parodontale Schäden oder eine verstärkte Knochenatrophie nach sich ziehen. Den Risiken der Nichtversorgung steht die minimale Invasivität als Nutzen gegenüber. Das Nutzen- Risiko-Verhältnis rechtfertigt es häufig nicht, nur zur Abstützung antagonistenloser Zähne einen Zahnersatz bei verkürzter Zahnreihe einzugliedern, wenn sonst keine Indikation für Zahnersatz bestanden hätte. Sarita und Mitarbeiter fanden in einer Querschnittsstudie keine Beweise dafür, dass verkürzte Zahnreihen mit CMD assoziierte Befunde und Symptome hervorrufen [Sarita et al., 2003a]. Eine mögliche Kontraindikation kann bei Patienten mit positiver CMDRisikoanamese bestehen (funktionelle Beschwerden, eine Schmerzanamnese des Kiefergelenkes oder der Kaumuskulatur).

Sollen Schaltlücken beim gleichzeitigen Vorliegen von verkürzten Zahnreihen geschlossen werden, können Endpfeilerbrücken indiziert sein. Um verkürzte Zahnreihen mit konventionellen festsitzenden Mitteln zu verlängern, sind Extensionsbrücken angezeigt. Endpfeilerbrücken stellen ein bewährtes Therapiemittel mit sehr guten Erfolgswahrscheinlichkeiten und hoher Patientenakzeptanz dar [Tan et al., 2004]. In verschiedenen Studien zeigten sich gute Ergebnisse für die Langzeitprognose von Extensionsbrücken unter idealen Studienbedingungen [Hammerle et al., 2000]. Das Risiko von Extensionsbrücken scheint allerdings unter Alltagsbedingungen verglichen mit Endpfeilerbrücken höher zu sein [T. Kerschbaum et al., 1991; Leempoel et al., 1995] (Abbildung 2b). Es ist aus verschiedenen Studien bekannt, dass das Risiko der Pfeilerfrakturen bei Extensionsbrücken durch die Einbeziehung wurzelkanalbehandelter Zähne nochmals erheblich steigt [Cheung et al., 1990; Walton, 2002]. Das Hauptindikationsgebiet für Extensionsbrücken besteht im Ersatz des zweiten Prämolaren mit dem Ziel, eine vollständige Prämolarenokklusion zu erreichen. Die Indikation für die Extensionsbrücke zum Ersatz des ersten Molaren wird seltener und dann eher aus ästhetischer Sicht als funktioneller Sicht bestehen (Abbildung 3). Gegebenenfalls müssen abhängig von der Situation zusätzlich auch die unter „Nichtversorgung“ dargestellten Aspekte berücksichtigt werden.

Die Risiken herausnehmbaren Zahnersatzes scheinen dessen Nutzen beim Ersatz weniger fehlender Zähne zu übersteigen [N. J. Jepson et al., 2001]. Luthardt und Mitarbeiter ermittelten in einem an die Methoden der evidenzbasierten Medizin angelegten systematischen Review kaum Daten hoher Evidenzstufen für abnehmbaren Zahnersatz [R. Luthardt et al., 2000]. Sie fanden keine Beweise dafür, dass durch die gussklammerverankerten Teilprothesen zum ausschließlichen Ersatz fehlender Molaren ein Nutzen erzielbar wäre. Die Risiken abnehmbarer Prothesen bestehen insbesondere in den parodontalen Nebenwirkungen, Karies, ungünstiger Patientenakzeptanz und einem hohen Nachsorgeaufwand [Ghamrawy, 1976; Isidor et al., 1987; Th. Kerschbaum et al., 1978; T. Kerschbaum et al., 1979; Lappalainen et al., 1987]. Eine Neuanfertigung nach acht Jahren Tragezeit war bei 50 Prozent der Modellgussprothesen erforderlich [Eisenburger, 1998]. Die Indikation für herausnehmbare Prothesen besteht, wenn die Zahnreihe bis zum ersten oder zweiten Molaren wieder hergestellt werden soll und Implantate nicht in Frage kommen. Außerdem können Teilprothesen indiziert sein, wenn Extensionsbrücken bei schlechter prothetischer Wertigkeit der potenziellen Pfeilerzähne ausscheiden. Geschiebe- und Teleskopprothesen und die einfache gussklammerverankerte Prothese konkurrieren differenzialtherapeutisch, ohne dass eindeutige prognostische Vorteile für eines dieser Behandlungsmittel aus der Literatur abzuleiten wären [Kapur et al., 1994; Mericske- Stern et al., 1990; Stark et al., 1998; Wöstmann, 1997]. Zusätzliche Überkronungen reduzieren beispielsweise das Kariesrisiko, bedingen aber auch zusätzliche Risiken (Abbildung 2c).

Implantatgetragener Zahnersatz wird aus subjektiver Patientensicht und objektiver zahnärztlicher Sicht positiv beurteilt [Block et al., 2002; de Bruyn et al., 1997; Kapur, 1991]. Nur mit Implantaten kann die knöcherne Struktur des Alveolarfortsatzes langfristig erhalten werden. Berücksichtigt werden müssen die bei der Implantation im posterioren Bereich zum Teil erhöhten Risiken. Sehr häufig ist kein ausreichendes lokales Knochenangebot zu finden, so dass spezielle Augmentationsmaßnahmen erforderlich werden können, zum Beispiel eine Sinusbodenelevation im Oberkiefer oder eine vertikale Augmentation oder Distraktionsosteogenese im Unterkiefer. Misserfolge sind bei implantatgetragenem Zahnersatz vergleichsweise selten. Die Ereignisschwere kann jedoch erheblich sein (Abbildung 2d). Im Einzelfall müssen je nach patientenbezogenen Voraussetzungen potenzielle Risiken und Nutzen gegeneinander abgewogen werden. In den vergangenen Jahrzehnten wurden sehr häufig rein implantatgetragene Konstruktionen favorisiert [Block et al., 2002]. Es gibt allerdings zunehmend Literaturevidenz dafür, dass auch Verbundkonstruktionen eine klinisch akzeptable Erfolgswahrscheinlichkeit aufweisen können [Fugazzotto et al., 1999]. Daher ist auch die Verbundkonstruktion eine zu berücksichtigende Therapieoption. Voraussetzung ist ein nicht gelockerter natürlicher Pfeilerzahn, der ausreichend parodontales Attachment sowie ein ausreichendes Angebot an gesunder Zahnhartsubstanz aufweisen sollte. Bei Anwendung des Konzeptes der verkürzten Zahnreihe müssen gegebenenfalls auch die unter „Nichtversorgung“ dargestellten Aspekte berücksichtigt werden.

Grundlage der Entscheidung zur prothetischen Therapie verkürzter Zahnreihen sollten die Abschätzung des Risikos einer progressiven Gebissschädigung oder anderer Nebenwirkungen (ausgeprägte Elongation, Entstehen von CMD) und die Bewertung des potenziellen Nutzens sein. Randomisierte klinische Studien, die prothetische Therapiekonzepte zur bilateral verkürzten Zahnreihe vergleichen, fehlen bislang. Gefördert durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft wird eine derartige Studie durchgeführt (www.zahnreihe.de). Wegen des zum Teil eingeschränkten physisch-gesundheitlichen Nutzens von Zahnersatz bei verkürzten Zahnreihen kommt dem subjektiven Empfinden des Patienten ein erheblicher Stellenwert bei der Therapieentscheidung zu. Dem funktionsgesunden Patienten, der eine Prämolarenokklusion aufweist und der sich durch diese subjektiv nicht beeinträchtigt fühlt, wird kaum Zahnersatz empfohlen werden können. Bei anderen Patienten mit gleichem Befund kann der psycho-soziale Leidensdruck eine Indikation zum prothetischen Ersatz darstellen. Soll versorgt werden, steht die Entscheidung im Vordergrund, wie viele Zähne und mit welchen Behandlungsmitteln dieser Ersatz realisiert werden soll. Dabei sind der potenzielle Nutzen und die Risiken sorgfältig abzuwägen. Betrachtet man das Konzept der verkürzten Zahnreihe als dynamisch und berücksichtigt, dass Zahnverlust über die Zeit auftritt, gewinnt der mittel- bis langfristige Ansatz des Konzeptes Bedeutung. Es stellt sich dann bereits beim Verlust einzelner Molaren die Frage einer nachhaltigen Gesamtkonzeption. Das Konzept der verkürzten Zahnreihe kann dazu dienen, okklusale Erhaltungsziele in Risikogruppen zu definieren, wenn bei Patienten mit sich häufenden Zahnproblemen, begrenzten Finanzen, schlechter Compliance oder allgemeinen Risikofaktoren neue Prioritäten gesetzt werden müssen. In Zweifelsfällen kann die Situation zunächst dokumentiert und beobachtet werden, um bei ersten Anzeichen einer Gebissschädigung die fehlenden Molaren zu ersetzen.

Prof. Dr. Michael WalterPriv.-Doz. Dr. Ralph G. LuthardtPoliklinik für Zahnärztliche ProthetikUniversitätsklinikum Carl Gustav Clarusder TU DresdenZentrum für Zahn-, Mund- und KieferheilkundeFetscherstraße 74, 01307 DresdenMichael.Walter@uniklinikum-dresden.deRalph.Luthardt@uniklinikum-dresden.de