Ärztliche Narkosen in Zahnarztpraxen massiv bedroht

Die Zahnärzteschaft steht jetzt mehr oder minder vor vollendeten Tatsachen: Der Bewertungsausschuss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen hat mit Wirkung zum 1. Oktober 2006 folgenden Beschluss zur Änderung des EBM gefasst und im Deutschen Ärzteblatt (30. Juni 2006) veröffentlicht: „Die Erbringung von Narkosen gemäß Kapitel 5.3. im Zusammenhang mit zahnärztlichen und/oder mund-, kieferund gesichtschirurgischen Eingriffen ist nur berechenbar bei Patienten mit geistiger Behinderung und/oder schwerer Dyskinesie. Die ICD-Kodierung ist anzugeben.“ Die Regelung steht noch unter Vorbehalt der endgültigen Unterzeichnung durch alle Vertragspartner und tritt in Kraft, wenn keine Beanstandung durch das Bundesgesundheitsministerium (BMG) erfolgt. Falls aber alles glatt durchgeht, bedeutet das eine erhebliche Einschränkung für Narkosen bei zahnärztlichen Eingriffen im Rahmen der GKV. Über die geplante EBMÄnderung wurde die Zahnärzteschaft weder informiert, noch wurde ihr Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben.

Nicht nur mit Kritik, sondern vor allem mit guten Sachargumenten reagierte der zahnärztliche Berufstand. Die KZBV machte in einem Schreiben sowohl an das BMG wie auch an den Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages auf die Gefahren aufmerksam. Das betrifft abrechnungstechnische Konsequenzen genauso wie Auswirkungen auf die Versorgung der GKV-Versicherten.

Die KZBV spricht von einer deutlich schlechteren Versorgung der GKV-Versicherten aufgrund der Neuregelung. Es würden nur noch zwei Indikationen (geistige Behinderung und/oder schwere Dyskinesien) zu Lasten der GKV abrechenbar sein. Bei aller wünschenswerten und gemäß Wirtschaftlichkeitsgebot nötigen Differenzierung zwischen notwendigen Sachleistungen und vom Patienten geäußerten Wunschleistungen sei diese Einschränkung eine fachlich nicht begründbare Leistungsausgrenzung. Der Beschluss führe dazu, dass Vollnarkosen bei bestimmten zahnärztlichen sowie mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Eingriffen selbst dann nicht zu Lasten der GKV möglich seien, wenn allein durch eine Narkose eine ausreichende Schmerzausschaltung erreichbar sei. Der Patient sei dann gezwungen, die Narkose durch den Anästhesisten privat zu zahlen, während die MKG-Leistung von der Kasse übernommen werde. Faktisch würden damit bestimmte notwendige und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechende zahnmedizinische Eingriffe im Rahmen der ambulanten Versorgung unmöglich gemacht.

Die KZBV machte auf unterschiedliche Leistungsbereiche aufmerksam. Es sei zu unterscheiden zwischen

• Leistungen, die nur unter Narkose zu erbringen sind (zum Beispiel tiefliegende Abszesse, umfangreiche Osteotomien sowie traumatologische Fälle)

• Leistungen, die für einen bestimmten Personenkreis (zum Beispiel die nur im EBM aufgeführten Fälle) sinnvoll und hinsichtlich des angestrebten Behandlungserfolgs sichererer sind als sonst in der Regel ausreichende Lokalanästhesien

• Leistungen, die im Allgemeinen unter Lokalanästhesie erbracht werden (können), aber aus Komfort- und anderen, mehr die Lebensqualität betreffenden Gründen, unter Narkose geleistet werden (sollen). Die KZBV unterstreicht, dass die im EBM vorgenommene Neuregelung aus ihrer Sicht den tatsächlichen Erfordernissen in keiner Weise Rechnung trage, denn der EBM erfasse zum Beispiel keine kleinen Kinder, die dringend einer zahnärztlichen Behandlung bedürften (Nuckelflaschenkaries- Fälle), aber unter Lokalanästhesie nicht behandelbar seien. Eine möglicherweise unterbleibende Behandlung sei ärztlich nicht vertretbar.

Die KZBV weist darauf hin, dass die beabsichtigte Neuregelung auch auf eine Ungleichbehandlung von Zahnärzten/Oralchirurgen und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen hinausläuft. MKG-Chirurgen können aufgrund ihrer Doppelapprobation wählen, ob sie einen Behandlungsfall über die KV oder KZV abrechnen. Wer dies über die KZV tut, gilt nach den geltenden Regelungen als Zahnarzt. Wer als MKG-Chirurg den gleichen Fall über die KV als ärztlichen Eingriff abrechnet, kann die Narkoseleistung wie bisher über die GKV geltend machen. Gleiches gilt, wenn ein MKG-Chirurg einen Eingriff der Kleinchirurgie bei einem Kind unter zwölf Jahren in Vollnarkose erbringt. Dem Zahnarzt/Oralchirurgen sind solche „Auswege“ nicht möglich.

Auch künftig wird es Fälle geben, bei denen Anästhesie in jedem Fall Privatleistung ist. Dies gilt zum einen für Narkosen bei zahnärztlichen Leistungen, die auch für MKG-Chirurgen nur nach dem zahnärztlichen Leistungskatalog und nicht auch über EBM abrechenbar sind. Zum anderen gilt es grundsätzlich bei Leistungen, die ein Zahnarzt/ Oralchirurg erbringt, dem die Abrechnung über EBM nicht möglich ist. Die KZBV sieht die daraus resultierende Ungleichbehandlung von Zahnärzten/Oralchirurgen und MKG-Chirurgen sachlich nicht gerechtfertigt.

Die Bundeszahnärztekammer reagierte mit einem klarstellenden Schreiben an die Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung und mit einer Stellungnahme an das Bundesgesundheitsministerium. Der Beschluss sei aus fachlichen Gründen nicht tragbar, betont BZÄK-Präsident Dr. Dr. Jürgen Weitkamp. Fest stehe, dass eine Reihe von Leistungen im Zahn-, Mundund Kieferbereich nicht ohne Schmerzausschaltung zu erbringen seien. Es sei außerdem wissenschaftlich anerkannt, dass bei diesen Leistungen in einigen Fällen eine lokale Schmerzausschaltung nicht in Frage komme oder nicht zu fachlich zufrieden stellenden Ergebnissen führe und dass daher eine Narkose oder eine Analogsedierung indiziert sei.

Weitkamp kritisierte, dass mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses ohne nachvollziehbare Gründe die Leistungen einer einzelnen Berufsgruppe herausgegriffen und beschnitten würden: „Während bei zahnärztlichen Leistungen eine Narkose zu Lasten der GKV verwehrt wird, steht diese anderen Arztgruppen über ihr gesamtes Leistungsspektrum zur Verfügung.“

Die deutsche Sozialgesetzgebung orientiere sich jetzt nicht an der medizinischen Notwendigkeit, sondern bemühe Budget- Denken zur Ausgrenzung von Leistungen, kritisiert der Berufsverband Deutscher Oralchirurgen (BDO) in seinem Schreiben an das Bundesgesundheitsministerium. Es werde kaum zu vermitteln sein, dass die notwendige Ausübung der operativen Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde aufgeteilt werde in ärztliche, anästhesiologische Leistungen, die der Patient selbst nach GOÄ begleichen müsse, und in zahnärztliche Leistungen, die über die Versichertenkarte berechnet würden. Horst Luckey, 1. Vorsitzender des Verbandes, warnt: „Hat der Beschluss Bestand, würde eine Ausweitung der stationären Behandlung die Folge sein, die der allgemeinen Entwicklungstendenz entgegengesetzt ist.“

Die Arbeitsgemeinschaft für zahnärztliche Anästhesie im BDO unterstreicht, dass eine Abkopplung der gesamten operativen Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde von der Möglichkeit, Allgemeinanästhesien in der GKV durchzuführen, den Stellenwert der zahnärztlichen Chirurgie nachhaltig schwächen werde. Auch die niedergelassenen Vertreter im Berufsverband Deutscher Anästhesisten kritisieren die massiven Einschränkungen zahnärztlicher Narkosen und sprechen von einer Beschneidung des Leistungskataloges. Moniert wird, dass eine entsprechende im Vorfeld abgegebene Stellungnahme des Verbandes vom Bewertungsausschuss nicht berücksichtigt wurde. Scharfe Kritik kommt auch vonseiten der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde (DKG). Deren Präsident, Prof. Dr. Ulrich Schiffner, betont, dass der Beschluss völlig an der Realität der Erfordernisse zahnmedizinischer Behandlungen bei Kindern im Alter von bis zu sechs Jahren vorbeigehe. Das betreffe vor allem Kinder mit schweren kariösen Gebisszerstörungen als Folge ungeeigneter Ernährung und mangelnder Mundhygiene, aber auch solche mit angeborenen Strukturanomalien. Auch die Belange von chronisch kranken Kindern oder allgemeinmedizinischen Risikokindern blieben völlig außer Acht.

Die KZBV ist der Auffassung, dass eine Regelung gefunden werden müsse, die einerseits die versorgungspolitische Notwendigkeit anerkennt, gleichzeitig aber verhindert, dass Narkosen als Wunschleistung im Rahmen der GKV erbracht werden. Eine Konkretisierung solle zuständigkeitshalber durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in einer Richtlinie erfolgen. Die KZBV wird dazu in Abstimmung mit der BZÄK und mit den zuständigen Fachgesellschaften einen Indikationskatalog zum differenzierten Einsatz von Narkosen erarbeiten und mit der Ärzteschaft abstimmen.