Halitophobie - ein unterschätztes Krankheitsbild

Unter dem Begriff Halitosis werden unterschiedliche Befunde beziehungsweise Krankheitsbilder zusammengefasst. Diese werden in echte Halitosis, Pseudohalitosis und Halitophobie unterteilt [Yaegaki & Coil, 2000]. Pseudohalitosis bedeutet, der Mundgeruch wird nur vom Patienten selbst empfunden, jedoch durch andere nicht wahrgenommen. Diese Situation verbessert sich durch die Aufklärung des Patienten und durch das Besprechen der Untersuchungsergebnisse. Bei einer Halitophobie klagt der Patient ebenfalls über objektiv nicht verifizierbaren Mundgeruch. Weder durch intensive Aufklärung noch durch Besprechung der Untersuchungsergebnisse kann der Patient davon überzeugt werden, dass kein Mundgeruch vorliegt.

Frühere Untersuchungen beschrieben eine Inzidenz von fünf Prozent aller Ursachen für Halitosis [Delanghe et al., 1996]. Aktuelle Studien der Universitäten Berlin und Basel zeigen jedoch, dass in professionellen Halitosis-Sprechstunden der Anteil von Patienten mit psychischer beziehungsweise psychiatrischer Ursache sogar bei zwölf Prozent bis 27 Prozent liegt [Seemann et al., 2004; Müller, 2005].

Das Selbstbild des Menschen über seinen Atem ist mehr oder weniger klar und kann in sehr geringem bis hin zu äußerst inadäquatem, pathologischem Maße von der Realität abweichen [Eli et al., 2001]. Es ist ein bekanntes und paradoxes Phänomen, dass Menschen mit Mundgeruch diesen selbst oft nicht wahrnehmen. Noch paradoxer ist die Tatsache, dass es Menschen gibt, die selbst einen starken Mundgeruch wahrnehmen, der jedoch real nicht existiert. Die Betroffenen suchen Hilfe beim Spezialisten in einer Halitosis-Sprechstunde, der nach eingehender Untersuchung die freudige Mitteilung macht, dass sowohl das Messgerät als auch die geübte Behandlernase keinen oder nur einen

geringen Mundgeruch feststellen kann. Somit wäre sein Problem gelöst. Ein Halitosis-Patient wäre darüber vermutlich glücklich, ein Halitophobie-Patient wird jedoch voraussichtlich mit Unmut reagieren. Es ist meist nicht möglich, auch nicht mit noch so guter Argumentation, ihn davon zu überzeugen, dass er sich seinen Mundgeruch nur einbildet. Ein Patient mit echtem Mundgeruch nimmt den tatsächlich vorhandenen Geruch in der Regel nicht wahr; der Halitophobiker jedoch riecht den nicht vorhandenen Geruch nach eigenen Angaben deutlich. Der Umgang mit diesen Patienten ist sehr schwierig, da man ihnen nicht klarmachen kann, dass sie keinen Mundgeruch haben. Sie sind nicht selten enttäuscht und reagieren ablehnend auf jegliche Art der Argumentation. Daraus resultiert die Schwierigkeit, einen Halitophobie-Patienten einem Psychotherapeuten zu überweisen, da er seinen Mundgeruch somatisch behandelt haben möchte. In der Regel ist die Einsicht in das Wahnhafte seiner Eigendiagnose nicht vorhanden.

Ein Patient mit Pseudohalitosis lässt sich im Verlauf von Diagnostik und Therapie davon überzeugen, dass sein Mundgeruch objektiv untersucht und instrumentell gemessen tatsächlich nicht vorhanden ist. Einen Halitophobie-Patienten jedoch kann man weder durch professionelle Diagnostik, noch durch metrische Beweise technischer Messungen davon überzeugen, dass sein Problem fiktiv ist und es keiner somatischen Behandlung bedarf [Rosenberg & Leib, 1997]. Mit dem Begriff Halitophobie beschreibt man die übertriebene Angst des Patienten, andere Menschen mit dem vermeintlichen Mundgeruch unerträglich zu belästigen. In einem Internetforum schreibt ein junger Halitophobiker: "Ich beobachte mein Gegenüber sehr gut, eigentlich fast zu gut. Das ist es, was mich fast immer irritiert. Irgendwie finde ich immer eine Reaktion, die auf Mundgeruch hindeuten könnte [...]. Meine Mutter hat mir auch schon des Öfteren versichert, dass ich keinen Mundgeruch habe, aber irgendwie habe ich das Gefühl, dass sie es nur so sagt, um mich nicht zu belasten [...]. Ich habe schon zwei Suizidversuche wegen meines Problems begangen." [aus www.med1.de/Forum/ Zahnmedizin/139753/].

Die Auswertung von speziellen Anamnesebögen [Lang & Filippi, 2004a] der Halitosis-Sprechstunde der Universität Basel hat gezeigt, dass für Patienten mit nicht realer Halitosis das relative Risiko für eine negative Beeinflussung des Soziallebens doppelt so hoch ist, wie für Patienten mit echter Halitosis [Müller, 2005]. Dies erklärt teilweise die offenbar erhöhte Suizidgefährdung bei persistierender Halitophobie.

Im Alltag des Halitophobikers dreht sich alles um den Wahn, unerträglich aus dem Mund zu riechen. Bei zwischenmenschlichen Kontakten konzentriert sich der Halitophobiker fast ausschließlich auf vermeintliche Anzeichen seiner Mitmenschen, die auf seinen Mundgeruch hindeuten könnten. Als "Indizien" gelten hier in jeder sozialen Interaktion natürlich vorkommende Gesten, wie ein kurzes Bedecken der Nase oder das Wegdrehen des Kopfes. Bei genauem Nachfragen sind diese Patienten jedoch noch nie auf einen unangenehmen Mundgeruch angesprochen worden [Johnson, 1996].

Die Auswirkungen dieser fehlerhaften Selbsteinschätzung sind immens. Die Patienten isolieren sich aus Furcht und Scham zunehmend vor ihren Mitmenschen um sie ja nicht mit ihrem Geruch zu belästigen. Sie ziehen sich dadurch immer mehr aus ihrem sozialen Umfeld zurück [Yaegaki & Coil, 1999].

Die im Laufe der Zeit immer stärker werdenden Wahnvorstellungen vom Eigengeruch

werden unter dem Begriff "olfaktorisches Referenzsyndrom" zusammengefasst [Johnson, 1996]. Über die Halitophobie gibt es trotz der insgesamt hohen Inzidenz in speziellen Halitophobie-Sprechstunden [Delanghe et al., 1996; Seemann et al., 2004; Müller, 2005] keine psychologischen oder psychiatrischen wissenschaftlichen Daten. Die meisten Halitophobie-Patienten erscheinen auch nicht in psychologischen oder psychiatrischen Sprechstunden, da sie davon überzeugt sind, dass ihr Problem organischer und nicht psychischer Natur ist. Die Eigengeruchshalluzinose und das olfaktorische Referenzsyndrom sind Psychologen, Psychiatern und Neuropsychologen zwar bekannt, das Phänomen der Halitophobie jedoch nicht. Die Halitophobie wird wohl am schlüssigsten dem olfaktorischen Referenzsyndrom innerhalb der Zwangsstörungen zugeordnet [Stein et al., 1998]. Die Patienten werden oft von großer Scham über den vermeintlichen Geruch und depressiven Tendenzen geplagt. Obsessive Handlungsmuster kommen hinzu. Somit könnte die Halitophobie die Kriterien für Zwangserkrankungen innerhalb des Klassifikationssystems für psychische Störungen (DSM-IV) erfüllen [Saß et al., 2002]. Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um eine exakte Einordnung der Halitophobie innerhalb des olfaktorischen Referenzsyndroms und damit in die Gruppe der Zwangsstörungen zu rechtfertigen.

Antidepressiva in Form von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) sind in der Lage, die Konzentration des stimmungsrelevanten Neurotransmitters Serotonin im synaptischen Spalt zu erhöhen. Sie vermögen dadurch, Ängste, Depressionen Panikstörungen, Zwangsstörungen und Antriebsschwäche zu lindern [Adams et al., 2005]. Bei den SSRI treten anticholinerge Nebenwirkungen (auch Mundtrockenheit) seltener auf, als bei trizyklischen Antidepressiva. Die Wirksamkeit der Substanzen Sertralin und Citalopram bei klinischen Symptomen von Zwangsstörungen ist bereits bestätigt worden [Stein et al., 1998; Phillips & Rasmussen, 2004]. Es wird jedoch ein erhöhtes Suizidrisiko durch SSRI zu Beginn der Behandlung beschrieben [Fergusson et al., 2005; Martinez et al., 2005]. Ein möglicher Grund könnte die antriebsteigernde Wirkung sein, welche dem Patienten die Energie für den Suizid gibt, die er in seinem depressiven Tief bisher nicht aufbrachte. Studien mit diesen Resultaten sind jedoch in psychologischen und psychiatrischen Fachkreisen umstritten, da hier die Evidenz gering ist.

Es empfiehlt sich insgesamt, Halitophobie-Patienten - sobald sie dazu bereit sind - an einen Psychiater oder Allgemeinmediziner mit psychotherapeutischer Zusatzausbildung zu verweisen.

In einer Halitosis-Sprechstunde ist es von Vorteil, Teile der Anamnese mittels Fragebogen zu erheben, der einige Fragen zur psychischen Situation des Patienten beinhaltet [Lang & Filippi, 2004a]. Patienten mit nicht realer Halitosis werden bereits im Vorfeld erkannt. Dementsprechend kann die Kommunikation von Anfang an diagnosegerecht gestaltet werden.

Ruhe und Zeit sind sehr wichtig für das erste Gespräch. Nach der intraoralen, organoleptischen und instrumentellen Diagnostik [Lang & Filippi, 2004a] ist es ratsam, auch Patienten mit psychisch bedingter Halitosis in die Mund- und Zungenhygiene einzuweisen [Lang & Filippi, 2004b]. Es liegt im Ermessen des Behandlers, ob man den Patienten bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnostik mit der Tatsache des nicht verifizierbaren Mundgeruchs konfrontiert. Entscheidend ist in erster Linie, das Vertrauen des Patienten zu gewinnen. Beginnen könnte man beispielsweise damit, zu erwähnen, dass der wahrgenommene Geruch sehr viel schwächer ist, als der Patient glaubt. Einige Patienten haben eine ausgedehnte Doctor-hopping-Phase hinter sich, sind enttäuscht und überempfindlich und sehnen sich verzweifelt nach einem Ende ihrer Probleme. Eine aufmunternd gemeinte Bemerkung, dass gar kein Mundgeruch vorhanden sei, kann zu diesem Zeitpunkt vom Patienten nicht kognitiv verarbeitet werden. In seinem Inneren wird ein Widerstreit zwischen Kognition und Emotion ausgelöst, der auch zu Wutreaktionen führen kann. Im Zentrum der Behandlung steht, eine Beziehung zum Patienten herzustellen, die von Akzeptanz, Mitgefühl, Unterstützung und Ermutigung getragen wird [Yaegaki & Coil, 1999]. In der Psychotherapie ist seit längerem bekannt, dass nicht in erster Linie die Technik der Therapie, sondern viel mehr die Haltung und der gute Beziehungsaufbau des Therapeuten die Initiation eines inneren Heilungsprozesses ermöglicht [Grawe et al., 1994]. Mit dieser empathischen Kommunikationsart ermöglicht man dem Patienten, sich den Luxus zu erlauben, die innere Abwehr aufzugeben und sich eine neue Sicht der Dinge anzuhören. In der Regel nimmt keiner der Patienten initial das Angebot einer psychologischen Beratung und Therapie an [Delanghe et al., 1997; Delanghe et al., 1999a; Delanghe et al., 1999b; Yaegaki & Coil, 1999]. Bevor das Verhältnis zwischen Behandler und Patient von Vertrauen geprägt ist, wird der Versuch, den Patienten zu einem Psychotherapeuten oder psychologisch geschulten Allgemeinmediziner zu überweisen, im Normalfall scheitern. Aus diesem Grund ist es erforderlich, dass der Behandler genau zuhört und die Klagen des Patienten ernst nimmt. Während des Gesprächs immer wieder nicken, zustimmen und das Leiden anerkennen, schafft Vertrauen. Mit Sätzen wie: "Das kann ich gut verstehen", "Das muss sehr belastend für Sie sein", "Schauen wir mal, was ich für Sie tun kann" zeigt man Verständnis. Unbedingt vermieden werden sollten Begriffe, die suggerieren, dass es sich um eine psychische und nicht um eine somatische Störung handeln könnte (siehe Tabelle 1). Man darf nicht vergessen, dass sich Behandler und Patient in verschiedenen Wirklichkeiten befinden. Für den Patienten ist die Halitosis zu seinem Leidwesen eine sinnlich erfahrbare Realität. Diese Realität anzuerkennen und aus ihr herauszuführen, ist das Kernziel einer Halitophobie-Therapie. Eine aus psychologischer Sicht viel versprechende Umgangsbasis mit dem Patienten umfasst fünf Regeln [Yaegaki & Coil, 1999] (Tabelle 2). Die Gewohnheit, andere Menschen zu beobachten und in ihren Reaktionen ständig Hinweise auf den eigenen schlechten Atem zu suchen, ist eines der Hauptprobleme der Halitophobie. Daher ist es empfehlenswert, den Patienten auf diese Gewohnheit und die damit einhergehenden Angstgefühle und Kontrollbedürfnisse aufmerksam zu machen. Lindert sich die Angst vor dem eigenen Atem nicht, so kann man den Patienten nach einigen Recalls darauf hinweisen, dass es nun an der Zeit wäre, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen, um diesen quälenden Bedürfnissen Herr zu werden (Tabelle 3).

Jeder Zahnarzt, der eine Halitosis-Sprechstunde anbietet und somit früher oder später mit Halitophobie-Patienten konfrontiert werden wird, sollte sich einen Psychiater oder Allgemeinmediziner, beide mit Zusatzausbildung in Psychotherapie, in der Nähe suchen und ihm die Symptome einer Halitophobie schildern, damit dieser weiß, was auf ihn zukommt, wenn ihm ein solcher Patient überwiesen wird. Der Umgang mit Halitophobie-Patienten ist für den Zahnarzt schwierig. Voraussetzungen sind Grundkenntnisse über die Hintergründe der Erkrankung, die adäquate Kommunikation mit Halitophobie-Patienten sowie die therapeutischen Möglichkeiten auf psychologischer Seite.

Epidemiologisch betrachtet leidet ein Großteil der Bevölkerung unter Halitosis. Ursachen können sowohl orale als auch nicht orale Veränderungen sein. Zungenbelag sowie Parodontitis marginalis gehören zu den häufigsten oralen Ursachen. Nicht orale Ursachen sind vor allem Tonsillitis und Sinusitis aber auch Allgemeinerkrankungen sowie spezielle Ernährungsgewohnheiten. Unter nicht realer Halitosis, beziehungsweise Halitophobie versteht man die zwanghafte Vorstellung, unter Mundgeruch zu leiden und andere dadurch zu belästigen. Dadurch verändert sich das gesamte Verhaltensmuster des Patienten, was wiederum zur Selbstisolation bis hin zum Suizid führen kann. Jede Halitosis-Sprechstunde sollte auf Patienten mit nicht realer Halitosis vorbereitet sein und entsprechende interdisziplinäre Kontakte aufbauen.

Delia Nagel Lic. phil. PsychologinMännedorf, Schweiz

Dr. Christina LutzKlinik für Zahnärztliche Chirurgie,-Radiologie, Mund- und KieferheilkundeUniversitätskliniken für ZahnmedizinUniversität Basel, Schweiz

Korrespondenzadresse:Dr. Andreas Filippi Klinik für Zahnärztliche Chirurgie,-Radiologie, Mund- und KieferheilkundeUniversitätskliniken für ZahnmedizinUniversität BaselHebelstrasse 34056 Baselandreas.filippi@unibas.ch

Im Original erscheint dieser Beitrag in SSO Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin 116 (2006). Dieser Beitrag erscheint mit freundlicher Genehmigung des Verlags