Perspektive Zahngesundheit

Mit Einführung der befundorientierten Festzuschüsse im ZE-Bereich hat der Gesetzgeber einen neuen Weg beschritten. Dieser Weg ist aus struktureller Sicht einer der bisher bedeutendsten und nachhaltigsten zu einer auch künftig stabilen zahnmedizinischen Versorgung.

Denn die Systematik der Festzuschüsse ist zurzeit der konstruktivste Ansatz zur Umsetzung einer zahnarzt- und patientengerechten Gesundheitspolitik. Sie berücksichtigt die qualitativ wie quantitativ gute zahnmedizinische Versorgung aller Patienten, aber auch die existenziellen Grundlagen zur Berufsausübung. Etablierung und schrittweiser Ausbau der Festzuschüsse auch auf andere Bereiche der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde bilden die Basis für eine nachhaltige Reform des Gesundheitswesens. Die Reform sollte aus Sicht von KZBV und KZVen:

• die freiberuflichen Strukturen schützen und sukzessive ausbauen• die freie Arztwahl für jeden Patienten erhalten und externe Einflüsse auf das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Zahnarzt weitestgehend reduzieren• eine am medizinischen Fortschritt ausgerichtete, präventionsorientierte Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde aufrechterhalten und ausbauen• die kollektiven Vertragsstrukturen und körperschaftliche Interessenvertretung als Grundlage einer gleichberechtigten Verhandlungsposition zwischen Krankenkassen und Berufstand im GKV-System erhalten• die Planungssicherheit für den Berufsstand wiederherstellen• die Finanzierung am medizinischen Bedarf und am Leistungskatalog ausrichten. Die Vertreterversammlung der KZBV hatte sich am 27. Oktober vergangenen Jahres in Berlin hierzu klar positioniert und sich diesen Zielen verpflichtet. Mit dieser Positionierung sehen sich die KZVen und die KZBV in Abstimmung mit anderen zahnärztlichen Organisationen als umfassende Interessenvertretung der rund 56 000 deutschen Vertragszahnärzte.

Die demografische Entwicklung und der medizinisch-technische Fortschritt stellen die Finanzierung der GKV vor große Herausforderungen. Wenn der Anteil der Älteren an der Gesamtbevölkerung künftig zunimmt und der der Kinder und Jugendlichen gleichzeitig sinkt, wird die Bedeutung der Alterszahnheilkunde steigen. Die starke Verschiebung in der Altersstruktur und der medizinisch-technische Fortschritt lassen erhebliche Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen erwarten. Zurzeit liegen die Ausgaben für die zahnärztliche Versorgung im Alter auf einem niedrigeren Niveau als bei den Versicherten im mittleren Lebensalter. Diese Besonderheit wird aber langfristig nach und nach abflachen, da mit zunehmendem Erfolg der Prophylaxe Zahnverluste weiter nach hinten im Lebensbogen eines Menschen verschoben werden. Ein Gutachten der Deutschen Gesellschaft für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde (DGZPW) aus dem Jahr 2001 zeigt freilich, dass bis 2020 trotz der großen Präventionserfolge keine wesentliche Senkung des zahnprothetischen Behandlungsbedarfs zu erwarten ist, weil sich insgesamt die Zahnersatzversorgungen von herausnehmbaren zu festsitzenden Formen entwickeln werden.

Die Mundgesundheit hat sich in den letzten 20 Jahren drastisch verbessert. Deutschland kann seine Position in der Spitzengruppe der europäischen Länder seit Jahren behaupten. Die enorme Verbesserung der Mundgesundheit lässt sich vor allem bei Kindern und Jugendlichen beobachten: Der Kariesrückgang bei den Zwölfjährigen lag in den letzten zehn Jahren bei 60 Prozent. Der DMFT fiel allein in diesem Zeitraum von durchschnittlich 2,44 auf 0,98. Damit wird der von der WHO für Europa in 2010 geforderte Wert von 1,0 heute bei uns bereits unterschritten. Für diese außerordentlich positive Entwicklung sind unterschiedliche Faktoren ausschlaggebend: Neben der Verbesserung der Mundhygiene sind es die sich ergänzenden Bausteine der Gruppen- und der Individualprophylaxe sowie Aufklärungskampagnen und der Einsatz von Fluoriden.

Die Präventionserfolge werden für ein höheres Quantum „teeth at risk“ über den gesamten Lebensbogen eines Menschen sorgen, den Anteil völlig zahnloser Menschen deutlich reduzieren und gleichzeitig ein Mehr an (nur) Einzelzahnverlusten im Alter mit sich bringen. Auf der anderen Seite werden Versorgungsfragen von Zahnbett- beziehungsweise Parodontalerkrankungen und deren Prophylaxemöglichkeiten an Stellenwert gewinnen. Denn die Ursachenfaktoren sind komplex und weisen vielerlei Bezüge zu systemischen Erkrankungen auf, wie etwa zu Diabetes oder Erkrankungen des Immunsystems. Zudem markieren sie ein stark altersassoziiertes Erkrankungsbild.

In der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde gibt es bei ein- und derselben Befundsituation zahlreiche Versorgungsalternativen, die deutlich über die funktional notwendige Grundversorgung hinausgehen. Mit der Frage der Abgrenzung zwischen Need-Dentistry und Want-Dentistry befasste sich der Sachverständigenrat in seinem Gutachten 2000/2001 und machte deutlich, wie komplex hier die Grenzziehungen angesetzt werden müssen.

Im Vergleich zum europäischen Kontext hat Deutschland einen umfassenden GKV-Leistungskatalog in der zahnmedizinischen Versorgung. Der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen für die zahnmedizinische Versorgung und die prothetischen Leistungen ist in Deutschland viel umfassender als im europäischen Ausland, wie ein Vergleich mit Dänemark, Frankreich, Großbritannien, Niederlande, der Schweiz und Ungarn zeigt. Auch im Verhältnis Zahnärzte – Zahntechniker und in der Aufteilung der Gesamtkosten zwischen zahnärztlichem Honorar und den Material- und Laborkosten gibt es große Unterschiede im europäischen Vergleich.

In deutschen Zahnarztpraxen waren 2004 einschließlich der zahnärztlichen Praxisinhaber rund 282 000 Beschäftigte tätig. 226 000 Arbeitskräfte waren direkt in den Praxen angestellt, darunter rund 38 000 Auszubildende. Darüber hinaus hängen knapp 100 000 weitere Arbeitsplätze in Labors, Dentalhandel, Dentalindustrie und zahnärztlichen Körperschaften von den Zahnarztpraxen ab. Die Zahnarztpraxen sind damit ein Paradebeispiel für die Jobmaschine Gesundheitswesen. Insgesamt ist das Gesundheitswesen mit seinen rund 4,2 Millionen Beschäftigten eine personalintensive Dienstleistungsbranche, die Perspektiven für Wachstum, Ausbildung und Beschäftigung in Deutschland bietet.

Die persönliche und eigenverantwortliche Dienstleistung der Heilberufe als Freiberufler mit umfassender persönlicher Verantwortung gewährleistet den hohen Stand im deutschen Gesundheitswesen. Das Grundrecht der Berufs(ausübungs)freiheit bildet die Basis zahnärztlicher Tätigkeit. Diese Freiheit muss in ihrem Kernbereich, vor allem in Diagnose und Therapie, gewährleistet sein. Damit verbunden sind Rahmenbedingungen, die es dem Zahnarzt ermöglichen, seinen Beruf so auszuüben, dass er Diagnose- und Therapieentscheidungen nach seinem zahnärztlichen Fachwissen und zum Wohle des Patienten treffen kann. Die anerkannte und rechtlich verankerte Freiberuflichkeit, die freie Zahnarztwahl und die Selbstbestimmung des Patienten sind Grundvoraussetzungen für ein freiheitliches Gesundheitswesen. Der Versorgungsanspruch des Versicherten lässt sich nur dann optimal erfüllen, wenn die zahnärztliche Behandlung in sachgerechter Therapiefreiheit gewährleistet wird. Der Gesetzgeber muss daher dem einzelnen Zahnarzt die Möglichkeit erhalten, Erwägungen medizinischer Notwendigkeit in den Vordergrund seiner Behandlungsplanung zu stellen.

Durch die zunehmenden staatlichen Eingriffe in die zahnärztliche Berufsausübung (wie Altersgrenzen, Kooperationsbeschränkungen, Bedarfsplanungsregelungen, Regelungen zur elektronischen Gesundheitskarte) und der Reglementierung wirtschaftlicher Rahmenbedingungen (Degression, Punktwertabsenkung, Budgetierung) wird die Freiberuflichkeit aber erheblich eingeschränkt. Auch die Einbeziehung medizinischer Versorgungszentren in die vertragszahnärztliche Versorgung bedeutet eine Abkehr von dem bisherigen Modell der vertragszahnärztlichen Versorgung durch freiberuflich tätige, niedergelassene Vertragszahnärzte.

Freiberuflich tätige Vertragszahnärzte beschreiben eine wichtige Teilgruppe innerhalb des Mittelstandes. Sie bieten spezialisierte, qualifizierte und durch persönlichen Einsatz geprägte, am Gemeinwohl orientierte Dienstleistungen an, denen eine angemessene Honorierung gegenüberstehen muss.

Die Selbstverwaltung in Form der Körperschaften des öffentlichen Rechts hat sich trotz vielfältiger Interventionen und Restriktionen durch den Gesetzgeber bewährt. Sie nimmt unmittelbar Aufgaben aus dem Bereich der so genannten Daseinsvorsorge und eine Ordnungsfunktion innerhalb des Berufsstandes in Eigenverantwortung wahr. Demgegenüber hat der Gesetzgeber das Gesamtsystem der GKV insbesondere nach dem GMG weiter reglementiert, sodass für die Selbstverwaltungskörperschaften nur relativ enge Ausführungsbereiche verbleiben. Das vom Gesetzgeber vorgegebene, übermäßig stark ausdifferenzierte Normengeflecht des Vertragszahnarztrechtes mit ineinander verschachtelten Institutionen und verschiedenen Kompetenzen verkompliziert das System. Hinzu treten erweiterte Kompetenzen der Aufsichtsbehörden, die sowohl auf Bundes- als auch auf Landesebene umfassend und in alle Detailbereiche der Leistungserbringung, Leistungsabrechnung und Leistungsprüfung hinein ein zentral gesteuertes Gesundheitswesen schaffen. Die ohnehin schon sehr weitgehend eingeschränkten und gesetzlich determinierten Kompetenzen der gemeinsamen Selbstverwaltung werden in diesen Fällen auf Null reduziert. Selbstverwaltung im eigentlichen Sinne eines eigenverantwortlichen Gestaltens ist daher allenfalls noch rudimentär vorhanden. Unterschiede zur vertragsärztlichen Versorgung werden durch den Gesetzgeber ungenügend berücksichtigt. Spezifisch zahnärztliche Belange sind jedoch gesetzlich gesondert zu beschreiben und deshalb auch gesetzlich gesondert zu regeln.

Aufgabe der Selbstverwaltung mit ihren demokratisch legitimierten Mitwirkungsmöglichkeiten ist es, eine sozial ausgewogene flächendeckende Leistungsversorgung zu sichern. Hierfür braucht sie aber Handlungsspielräume, um das Niveau und die Qualität der vertragszahnärztlichen Versorgung gewährleisten und weiterentwickeln zu können.

Das Festzuschusssystem bietet jedem Versicherten die Chance, eine auf seine persönlichen Bedürfnisse zugeschnittene zahnmedizinische Versorgung zu erhalten. Es ist sozial gerecht, transparent und unbürokratisch.

Das Konzept der Festzuschüsse bietet sich – nach Einführung durch den Gesetzgeber im GMG – nicht nur für den Zahnersatz, sondern auch für weitere Bereiche der zahnmedizinischen Versorgung an. Es hat den Vorteil, dass ein Patient, der sich für eine über den bisherigen GKV-Katalog hinausgehende Leistung entscheidet, seinen Anspruch nicht mehr verliert, sondern auf jeden Fall den Grundzuschuss aus dem Solidarsystem erhält. Darüber hinaus wird die Ausgabenseite der GKV durch die festgelegten Beträge kalkulierbarer.

Das Festzuschusskonzept basiert auf der Abbildung der Grundversorgung (Need-Dentistry). Es ermöglicht dem Patienten aber auf eigene Kosten und Verantwortung nach fachlicher Beratung durch seinen Zahnarzt, eine weitergehende Versorgung in Anspruch zu nehmen. Festzuschüsse eignen sich deshalb insbesondere für die Leistungsbereiche, bei denen man relativ eindeutig zwischen einer ausreichenden und notwendigen Versorgung einerseits und einer weitergehenden durch Komfort und Ästhetik gekennzeichneten Versorgung andererseits unterscheiden kann. Dies sind neben dem Zahnersatz vor allem die Parodontologie, die Kieferorthopädie und die Füllungstherapie.

Bei den parodontologischen Leistungen soll der Patient grundsätzlich durch eine bestimmte Grundförderung und fachliche Anleitung befähigt werden, durch effiziente eigene Bemühungen eine Verschlechterung seines Zustandes zu verhindern und darauf aufbauend eine Verbesserung zu erreichen. Durch einen Parodontologie-Festzuschuss erhielte der Patient daher die notwendige Anleitung und Versorgung. Insbesondere könnte hier die Eigenvorsorge des Patienten belohnt werden und finanzielle Mittel gezielter eingesetzt werden.

Auch bei der Kieferorthopädie sind Festzuschüsse geeignet, um dem Patienten eine notwendige und ausreichende Versorgung zu bieten und davon ausgehend eine komfortablere Lösung zu suchen, die seinen individuellen Bedürfnissen Rechnung trägt. Eine komfortablere individuelle Lösung darf allerdings gerade in Zeiten zunehmender finanzieller Engpässe in der GKV nicht durch die Solidargemeinschaft finanziert werden.

Das Festzuschusssystem ist die Antwort der KZBV auf mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen: Patient und Zahnarzt können in Kenntnis des Zuschusses die gewünschte Versorgung im Rahmen individueller Bedürfnisse wählen. Fremdvorgaben und Anreize für eine bestimmte Versorgung werden dadurch verhindert, die Einflussnahmemöglichkeiten der Krankenkasse auf den einzelnen Zahnarzt reduziert und zugleich das individuelle Vertragsverhältnis zwischen Zahnarzt und Patient gestärkt.

Die Festzuschüsse sind damit eine Alternative zu den Einkaufsmodellen der Kassen. Sie stärken auf Basis der freien Zahnarztwahl den Wettbewerb auf Ebene der Beziehung zwischen Patient und Zahnarzt. Gleichzeitig ebnet das Festzuschusssystem den Weg Richtung Kostenerstattung und baut bürokratische Hürden ab.

Solange allerdings Krankenkassen als Vertragspartner in öffentlich rechtlichen Strukturen auftreten, ist es auch in einem Festzuschusssystem erforderlich, körperschaftliche Strukturen auf Zahnärzte-Seite zu erhalten und bestimmte Grundlagen der Versorgung kollektivvertraglich zu regeln. Für eine faire Vertragspartnerschaft ist ein Gleichgewicht der Kräfte unabdingbar. Das ist aber nicht gegeben bei Einzelverträgen zwischen Krankenkassen und Ärzten oder Zahnärzten – hier würden Knebelverträge drohen. Die stete Zunahme bürokratischer Reglementierungen in der Zahnarztpraxis durch Verwaltungsarbeit und Dokumentationspflichten nimmt dem Zahnarzt die notwendige Zeit für die Behandlung seiner Patienten.

Ein wichtiges Steuerungsinstrument ist die Kostentransparenz für die Versicherten. Dies kann das Kostenerstattungsprinzip gewährleisten. Mit dem GMG wurden die Regelungen zur Kostenerstattung neu gefasst: Alle Versicherten können anstelle der Sach- oder Dienstleistung die Kostenerstattung wählen. Hierzu müssen sie vor ihrer Wahl von den Krankenkassen beraten werden.

Allerdings kann der Versicherte die Kostenerstattung lediglich für die gesamte ambulante Behandlung wählen, nicht aber auf einzelne Behandlungen oder den Bereich der vertragsärztlichen oder vertragszahnärztlichen Versorgung beschränken. Auch im Rahmen der Kostenerstattung können nicht zugelassene Leistungserbringer nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden, zum Beispiel dann, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen. Die Versicherten sind ferner an die Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Jahr gebunden. In den Satzungen der Krankenkassen sind Abschläge vom Erstattungsbetrag wegen fehlender Wirtschaftlichkeitsprüfung und für Verwaltungskosten vorzusehen. Zwar ist die bisher auf freiwillige Mitglieder beschränkte Möglichkeit der Kostenerstattung auf alle Versicherten ausgeweitet worden. Die flankierenden Maßnahmen hierzu sind jedoch so restriktiv ausgestaltet, dass diese Wahl vom Versicherten aufgrund der bürokratischen Hürden weiterhin nicht umfangreich genutzt wird. Der Begründung zum Gesetzentwurf, dass dadurch die Eigenverantwortung des Versicherten gestärkt werden soll und dieser nunmehr frei die Versorgungsform wählen kann, die er für zweckmäßig hält, laufen diese restriktiven Regelungen zuwider.

Die Wahl der Kostenerstattung muss daher für den Versicherten erleichtert werden. Das Kostenerstattungsprinzip muss einfach, patientenfreundlich und unbürokratisch umgesetzt werden. Der Versicherte muss die Möglichkeit haben, die Kostenerstattung zu wählen – wenn er es wünscht, auch nur für einen Fachbereich oder einen bestimmten Diagnose- beziehungsweise Therapiekomplex oder für einen selbst gewählten Zeitraum. Gerade das Kostenerstattungsprinzip leistet einen wichtigen Beitrag zu mehr Transparenz im Gesundheitswesen und macht das System der gesetzlichen Krankenversicherung europatauglicher.

Die Bestimmung gibt Punktmengenbegrenzungen für die vertragszahnärztliche Versorgung der Versicherten und – jenseits dieser Grenzen – eine degressive Vergütung der von den Zahnärzten erbrachten Leistungen vor. Die Degressionsbestimmungen sind jedoch leistungs- und versorgungsfeindlich. Sie stellen eine angemessene Vergütung der vertragszahnärztlichen Leistungen in Frage und leisten einer ungesteuerten Rationierung Vorschub. Die Degression, also die stufenweise, umsatzabhängige Punktwertabsenkung zahnärztlicher Leistungen, ist ungerecht und verletzt den Gleichheitsgrundsatz. Das beabsichtigte Ergebnis kehrt sich ins Gegenteil, weil sich die Degression gerade bei kleineren Praxen honorarkürzend auswirkt, und sie ist leistungshemmend. Der damit verbundene bürokratische Aufwand ist überproportional hoch und verursacht erhebliche Kosten. Deshalb ist diese Regelung ersatzlos zu streiche

Das zahnmedizinische Versorgungssystem benötigt auf der Grundlage eines Festzuschusssystems, in dem die medizinisch notwendige Regelversorgung abgebildet ist, keine Budgetierung für die Ausgabensteuerung.

BZÄK und KZBV haben im September 2004 gemeinsam eine „Agenda Qualitätsförderung“ vorgelegt (siehe zm 17/2004). Danach lassen sich die einzelnen Ziele und Strategien zu Qualitätsförderung und Qualitätsmanagement aus Sicht der KZBV in folgende fünf Kernpunkte zusammenfassen:

• Qualitätsförderung ist eine originär innerprofessionelle Aufgabe; sie macht die berufliche Tätigkeit transparent.• Qualitätsförderung dient der Verbesserung der Patientenversorgung und ist kein Selbstzweck. Der Patient steht im Mittelpunkt der Qualitätsförderung und muss in die Lage versetzt werden, daran aktiv mitzuwirken.• Maßnahmen zur Qualitätsförderung und zum Qualitätsmanagement in zahnärztlichen Praxen sind von dem zahnärztlichen Berufsstand selbst zu entwickeln und zu implementieren, ohne Vorgaben und direkte Einflussnahme durch Gesetzgeber oder Kostenträger. Zwang und Kontrolle zur Qualitätsförderung und zum Qualitätsmanagement sind schlicht kontraproduktiv beziehungsweise nicht zielführend.• Qualitätsförderung und Qualitätsmanagement bedürfen angemessener personeller und organisatorischer Strukturen. Diese sind mit Kosten verbunden. Insofern setzen qualitätssichernde Aktivitäten auch eine angemessene Honorierung der zahnmedizinischen Dienstleistungsangebote voraus.• In Zukunft können mehr Menschen mehr eigene Zähne bis ins hohe Alter behalten, was eine Steigerung nicht nur der oralen, sondern der Lebensqualität insgesamt bedeutet. Voraussetzung dafür ist die Umsetzung einer qualitätsgesicherten und gleichzeitig präventionsorientierten Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Dabei unterstützt die KZBV nachdrücklich das Prinzip der partizipativen Entscheidungsfindung, bei der Zahnarzt und Patient als gleichwertige Partner zusammenarbeiten.

Durch Aufklärung und Beratung bei Kostenerstattung mit befundorientierten Festzuschüssen und angemessener Eigenbeteiligung wird der Patient in die Behandlungsabläufe und therapeutischen Maßnahmen selbstbestimmt mit einbezogen. Mit den Patientenberatungsstellen und den Zweitmeinungsmodellen erhalten die Patienten hierfür ein wichtiges Beratungsangebot. KZBV

Im nächsten Heft wird eine professionspolitische Standortbestimmung aus Sicht der BZÄK veröffentlicht.