Die Parodontologie zur Wiederherstellung eines schönen Lächelns

Entzündliche Parodontalerkrankungen (Gingivitis, Parodontitis) sind häufig anzutreffende Veränderungen im oralen Bereich. Diese Gewebsalterationen, die sich in Rötung, Schwellung und Blutung der marginalen Gingiva widerspiegeln können, führen zu Veränderungen in der rot-weißen Ästhetik und beeinträchtigen nachhaltig ein schönes Lächeln. Eine chronische Gingivitis kann über Zeiträume von unterschiedlicher, in manchen Fällen unbegrenzter Dauer stationär bleiben oder geht in eine Parodontitis mit Zerstörung von Anteilen des Zahnhalteapparates über. Im Gegensatz zur Gingivitis kann bei der Parodontitis auch nach erfolgreicher Behandlung keine resitutio ad integrum erzielt werden. Länger bestehende Parodontitiden verursachen Stützgewebsdefekte, die sich im Verlust von Papillenhöhe, in fazialen Gingivarezessionen, Zahnbewegungen und verlängerten klinischen Kronen zeigen. Gingivale Rezessionen und fehlende Interdentalpapillen gehen mit großen Einschränkungen in der oralen Ästhetik einher und können so die orofaziale Harmonie beeinflussen.

Ziel dieses Artikels ist es, Grundlagen der regenerativen und der plastisch ästhetischen Parodontaltherapie darzulegen und deren Möglichkeiten aufzuzeigen und ästhetische Verbesserungen im parodontal geschädigten Gebiss zu erzielen.

Die traditionelle Parodontalchirurgie erzielte parodontale Gesundheit auf Kosten der dentofazialen Ästhetik. Exzision und Resektion hatten große Gewebsverluste zur Folge und trugen nicht zum Erhalt der oralen Ästhetik bei. Die Einführung der Membrantechnik (GTR) durch Nyman und Mitarbeiter 1982 legte dar, dass die Regeneration parodontaler Gewebe möglich ist [Nyman et al., 1982]. Es zeigte sich jedoch auch, dass die GTR Technik von vielen Variablen abhängig ist, die das Ergebnis nachhaltig negativ beeinflussen können [Mayfield et al., 1998; Pritlove-Carson et al., 1995]. Kontrollierte klinische Studien zeigen eine große Varianz der Ergebnisse, denn Komplikationen besonders hinsichtlich Membranexpositionen mit folgender Rezession der Gingiva waren in 50 bis 100 Prozent aller Fälle vorhanden [Murphy, 1995; Needleman et al., 2001; Selvig et al., 1993]. Dies hatte große Einbußen hinsichtlich der ästhetischen Situation nach Anwendung von parodontalchirurgischen Techniken zur Folge.

Diese Daten stehen jedoch im Kontrast zu den Ergebnissen von Cortellini und Tonetti, die bei Anwendung einer evidenzbasierten Strategie mittlere Verbesserungen im Attachmentlevel zwischen 5.4 und 6.8 Millimetern fanden [Cortellini et al., 2005]. Dieses in 15 Jahren entwickelte Konzept beruht auf der Kontrolle von patienten-, defekt- und verfahrensabhängigen Faktoren. Unter diesen Faktoren scheint besonders die Anwendung mikrochirurgischer Techniken in Verbindung mit minimalinvasiven Lappenpräparationen ein Schlüsselelement für vorhersagbare parodontale Regeneration bei minimaler Komplikationsrate zu sein. Primärer interdentaler Lappenschluss und folgende primäre Heilung konnten bei Anwendung von mikrochirurgischen Techniken von 70 Prozent auf über 90 Prozent der Fälle gesteigert werden [Cortellini et al., 2001; Cortellini et al., 2005; Wachtel et al., 2003b]. Studien zeigen minimale postoperative Rezessionen nach Anwendung eines mikrochirurgischen Konzeptes [Wachtel et al., 2003a; Wachtel et al., 2003b]. Es hat sich gezeigt, dass die Anwendung von mikrochirugischen Techniken große Vorteile im Erhalt der dentofazialen Ästhetik nach parodontalchirurgischen Eingriffen zeigt.

Ähnliche Parameter gelten bei regenerativen Techniken mit Schmelz-Matrixproteinen. Studien zeigen vergleichbare Ergebnisse hinsichtlich der Regeneration parodontaler Gewebe bei einer geringeren Komplikationsrate [Esposito et al., 2004; Kalpidis et al., 2002]. Primärer interdentaler Lappenverschluss und eine Heilung in einer abgeschlossenen Umgebung scheinen besonders hinsichtlich biologisch aktiver Substanzen wichtige Voraussetzungen für parodontale Regeneration zu sein. Studien aus unserer Gruppe zeigen, dass bei Anwendung des mikrochirurgischen Konzeptes eine vorhersagbare Regeneration parodontaler Gewebe bei minimaler postoperativer Rezession erzielt werden kann [Wachtel et al., 2003b]. Der Erhalt der orofazialen Ästhetik bei parodontalchirurgischen Eingriffen ist heute voraussagbar möglich bei Anwendung von regenerativen Techniken mit Schmelz-Matrix-Proteinen und dem mikrochirurgischen Konzept.

Das mikrochirurgische Konzept besteht aus mikrochirurgischen Instrumenten, mikrochirurgischen Nahtmaterialien, Vergrößerungshilfen und mikrochirurgischen Lappendesigns. Diese vier Bestandteile stellen eine präzise und schonende Behandlung der Gewebe mit dem ultimativen Ziel der primären Lappenadaptation sicher. Die mikrochirurgischen Instrumente sind im Vergleich zu traditionellen Instrumenten graziler und feiner konstruiert. Abbildung 1 zeigt das mikrochirurgische Instrumentenset, bestehend aus Mikroskalpellhalter, mikrochirurgischer Pinzette, Papillenelevator, Mikronadelhalter und Mikroschere (Mamadent®, American Dental Systems GmbH, Vaterstetten, Germany; www.adsystems.de).

Eine exakte Inzision ohne Verlust von Gewebe ist mit traditionellen Skalpellklingen oft kaum möglich. Daher wurden löffelförmige mikrochirurgische Skalpellklingen entwickelt, die für schwer zugängliche interdentale Bereiche geeignet sind (Abbildung 2).

Entscheidend für primäre Heilung und geringe postoperative Rezession ist der präzise und passive Nahtverschluss der Weichgewebe. Nicht resorbierbare Polypropileneähnliche Nahtmaterialien in der Stärke 7-0 rufen im Gewebe die geringsten Abwehrreaktionen hervor und sind für eine spannungsfreie Lappenadaptation von Vorteil [Beauchamp et al., 1988]. Die Nahtmaterialien weisen Nadeln mit einer 3/8 Krümmung in einer Bogenlänge von 15, 12 oder 8 Millimetern auf. Die langen Nadeln werden im Molarenbereich benötigt, um den Interdentalraum passieren zu können (Abbildung 3).

Vergrößerungshilfen sind für die detaillierte Darstellung des Operationsgebietes unerlässlich. Lupenbrillen mit Vergrößerungen bis zu 5.6 sind für mikrochirurgische Techniken adäquat. Zusätzlich kann ein Lichtsystem basierend auf einer LED Technik verwendet werden, um eine optimale Ausleuchtung des Operationsgebietes zu erhalten.

Das mikrochirurgische Konzept erlaubt eine präzise und schonende Behandlung der Hart- und Weichgewebe, sorgt für eine genaue Readaptation der Lappen und ist ein Schlüsselfaktor bei allen parodontalchirurgischen Eingriffen.

Exakte Inzisionen ohne Gewebsverlust und eine genaue Reposition der Lappen sind Voraussetzungen für den Erhalt der dentofazialen Ästhetik nach parodontalchirurgischen Eingriffen. Der mikrochirurgische Access-Flap stellt daher den Basislappen der regenerativen Parodontalchirurgie dar. Das Vorgehen beim mikrochirurgischen Access-Flap basiert auf dem modifizierten Papillenerhaltungslappen [Takei et al., 1985].

Vorausetzung für die Durchführung des mikrochirugischen Access-Flaps ist eine hohe Gewebequalität. Durch die Phase I Behandlung der Parodontitis wird im Vorfeld des chirurgischen Eingriffs das entzündliche Infiltrat stark reduziert und der Kollagengehalt des Gewebes erhöht. Dies führt zu einer geringen intraoperativen Blutung und zur Steigerung der Gewebequalität.

Nach intrasulkulärer Schnittführung wird das interdentale Gewebe bukkal durchtrennt (Abbildungen 4 bis 6). Je breiter der Interdentalraum ist, desto weiter nach bukkal kann die Inzision platziert werden. Dies führt zu Vorteilen bei der Readaptation und dem Erzielen von primärem Lappenverschluss. Ist der Interproximalraum schmal, muss die Inzision weit approximal geführt werden, da ansonsten die Blutversorgung durch den schmalen interdentalen Steg stark beeinflusst wird. Um Nekrosen zu verhindern, sollte das Verhältnis von Länge/Breite den Wert 3/1 bis 5/1 nicht überschreiten. Das interdentale Gewebe wird vollständig nach lingual mobilisiert und nach Darstellung des parodontalen Defektes und präziser Degranulation kann ein regeneratives Verfahren angewendet werden (Abbildungen 7 bis 10). Entscheidend für ein vorhersagbares Ergebnis ist der Verschluss des Operationssitus. Eine von bukkal durchgeführte Matratzennaht sorgt für eine Adaptation der tieferen Gewebeschichten (Abbildung 11). Ein primärer Lappenverschluss im interdentalen Bereich wird durch von bukkal geführte Einzelknopfnähte über die interdentale Inzision erzielt (Abbildung 12).

Die schonende Behandlung der parodontalen Gewebe und eine präzise Inzision und Readaptation führen zu vorhersagbaren postoperativen Ergebnissen bei minimaler Komplikationsrate. Durch die Verhinderung von postoperativen Rezessionen kann auch nach parodontalchirurgischer Therapie die orofaziale Ästhetik erhalten werden.

Gingivale Rezessionen besonders im Oberfrontzahnbereich können ein ästhetisches Erscheinungsbild stark beeinträchtigen. Durch die Länge der klinischen Kronen ist die Proportion zwischen Gingiva und Zahn verändert und bei Vorhandensein einer hohen Lachlinie ist die orofaziale Erscheinung kompromittiert. Die Deckung gingivaler Rezessionen ist ein wichtiger Bestandteil der plastisch ästhetischen Parodontalchirurgie. Es hat sich gezeigt, dass der mikrochirurgische Ansatz besonders in der plastischästhetischen Parodontalchirurgie große Vorteile bringt [Burkhardt et al., 2005]. Schonende Gewebebehandlung und exaktes Reponieren der Lappen sorgen für eine Minimierung der postoperativen Narbenbildung. Seit längerem gilt die koronale Verschiebelappenplastik mit subepithelialem Bindegewebe als Standardtechnik in der plastischen Parodontalchirurgie [Roccuzzo et al., 2002]. Diese Technik benötigt jedoch vertikale Entlastungsinzisionen, die das ästhetische Ergebnis negativ beeinflussen können. Im Folgenden soll eine Technik beschrieben werden, die nur über einen intrasulkulären Zugang Mobilität des bukkalen Weichgewebsanteils erzielt und auf vertikale Entlastungsinzisionen verzichtet.

Die modifizierte Tunneltechnik stellt eine Weiterentwicklung der von Raetzke 1972 erstmals publizierten „Envelope-Technik“ dar [Azzi et al., 2002; Raetzke, 1985]. Speziell entwickelte Tunnelinstrumente erleichtern das technik-sensitive chirurgische Verfahren und sorgen für eine Reduzierung intraoperativer Komplikationen (Abbildung 13) (Mamadent®, American Dental Systems GmbH, Vaterstetten, Germany; www.adsystems.de).

Diese Technik besteht aus sulkulären Inzisionen im bukkalen Bereich der betreffenden Zähne und jeweils einen Zahn nach lateral extendiert. Mikrochirugische Skalpellklingen erleichtern diesen Arbeitsschritt und minimieren die Gefahr von Rupturen und Einschnitten in die marginale Gingiva (Abbildungen 14 und 15). Nun folgt eine unterminierende Präparation des gesamten bukkalen Weichgewebsanteils mit neu entwickelten scharfen Tunnelinstrumenten (Abbildung 16). Entscheidend ist die tunnelierende Präparation als Spaltlappen. Somit verbleiben Periost und Bindegewebe auf dem Knochen, was die Blutversorgung des später inserierten Bindegewebstranplantates im Vergleich zu einem Mukoperiostlappen wesentlich verbessert. Um ausreichend Mobilität des bukkalen Aspektes zu erzielen, muss der papilläre Bereich gelöst werden. Da eine Spaltlappenpräparation in diesem Bereich als sehr risikoreich einzuschätzen ist, erfolgt die Mobilisierung der Papillen von bukkal als voller Lappen mit einem Papillenelevator (Abbildung 17). Durch die Extension der Tunnelpräparation weit über die mukogingivale Grenze und das bukkale Lösen der Papille wird eine Koronalverschiebung des bukkalen Weichgewebes möglich. Um ausreichend Stabilität der Rezessionsdeckung zu erhalten, wird ein subepitheliales Bindegewebstransplantat mit einer Hilfsnaht in das unterminierte Gewebe inseriert (Abbildung 18). Die Koronalposition des gesamten gingivoparodontalen Komplexes wird über eine mikrochirurgische horizontale Matratzennaht erreicht, die weit apikal im oralen Bereich verankert ist (Abbildung 19).

Die modifizierte Tunneltechnik zeigt aufgrund des nahezu inzisionsfreien Zugangs und der mikrochirurgischen Vorgehensweise hervorragende ästhetische Ergebnisse.

Der Verzicht auf vertikale Entlastungsinzisionen und Inzisionen im Bereich der Papillen sorgt für ein weitgehend narbenfreies postoperatives Ergebnis (Abbildung 20). Inwieweit Langzeitergebnisse die Stabilität dieser Rezessionsdeckungstechnik bestätigen können, muss jedoch abgewartet werden.

Hauptaufgabe der Parodontologie ist sicherlich immer noch, den Erhalt der Zähne zu garantieren. Moderne Parodontologie konzentriert sich aber nicht mehr nur auf den Erhalt der Zähne, sondern auch auf den Erhalt der orofazialen Ästhetik. Die Verfeinerung von chirurgischen Techniken hat dazu geführt, dass die Regeneration parodontaler Gewebe heute weitgehend ohne Einschränkung der orofazialen Ästhetik möglich ist. Der schonende und präzise Umgang mit den Geweben und die perfekte Readaptation sind Schlüsselfaktoren für vorhersagbare Regeneration bei minimaler postoperativer Rezession.

Mit der Wiederherstellung der orofazialen Ästhetik befasst sich die plastisch ästhetische Parodontalchirurgie. Die Deckung gingivaler Rezessionen ist unter bestimmten Bedingungen vorhersagbar möglich. Die modifizierte Tunneltechnik als eine nahezu inzisionsfreie Rezessionsdeckungstechnik scheint in Verbindung mit einem mikrochirurgischen Konzept darüber hinaus traditionellen Techniken hinsichtlich des ästhetischen Ergebnisses überlegen zu sein.

Prof. Dr. Markus HürzelerZentrum für Zahnheilkunde MünchenDres. Bolz, Wachtel, Hürzeler, ZuhrRosenkavalierplatz 1881925 Münchenmarkus@huerzeler.biz

Dr. Stefan FicklZentrum für Zahnheilkunde MünchenDres. Bolz, Wachtel, Hürzeler, ZuhrRosenkavalierplatz 1881925 Münchenfickl@ipi-muc.de