KZBV und BZÄK warnen vor Systemfehlern

Vor kurzem wurde ein Arbeitspapier aus dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) bekannt, das voraussichtlich die Grundlage für das Leistungsverzeichnis der künftigen Novellierung der Gebührenordnung (GOZ) werden soll. Das Papier, dass (noch) den Vermerk „vertraulich“ trägt, ist insgesamt nicht mit der Zahnärzteschaft konsentiert. Die Bundeszahnärztekammer hatte ihrerseits dem Ministerium die Honorarordnung für Zahnärzte (HOZ) eingereicht, die auf der wissenschaftlich fundierten Neubeschreibung der präventionsorientierten Zahnheilkunde beruht.

Ein Passus in dem Arbeitspapier ist im Vorfeld bekannt geworden, der aus zahnärztlicher Sicht besonders problematisch zu sehen ist.

Das betrifft vor allem den geplanten Abschnitt über „Konservierende Leistungen.“ Bei Erbringung von Füllungsleistungen im Rahmen einer Behandlung nach § 28 Absatz 2 Satz 2 SGBV (Mehrkostenregelung) seien lediglich die Leistungen nach den Nummern 209 bis 211 berechnungsfähig, heißt es dort.

BZÄK und KZBV haben gemeinsam Stellung bezogen, da mit dieser geplanten Regelung sowohl der vertragszahnärztliche Bereich als auch der Bereich der privaten Leistungen tangiert sind. Wird diese Regelung Realität, so wäre diese sehr wahrscheinlich mit erheblichen politischen und wirtschaftlichen Konsequenzen für die Zahnärzteschaft verbunden.

Für die KZBV unterzeichnete der Vorsitzende Dr. Jürgen Fedderwitz und für die BZÄK der Präsident Dr. Dr. Jürgen Weitkamp die gezielte Intervention im Ministerium. Sie fassten ihre Argumente in einem Schreiben an BMG-Abteilungsleiter Franz Knieps zusammen. Quintessenz ist die dringende Bitte, in der neuen GOZ keine Trennung von Füllung und Zuschlag vorzunehmen: „KZBV und BZÄK schlagen eine Differenzierung in herkömmliche und dentin- adhäsive Füllungen vor. In der uns vorliegenden konsolidierten Fassung des Gebührenverzeichnisses (Stand: 21. 5. 2007) würden demnach die Leistungsbeschreibungen 205 bis 208 für herkömmliche Füllungen und eine kombinierte Leistungsbeschreibung dieser Positionen 205 bis 208 mit den entsprechenden Zuschlagspositionen 209 bis 211a für dentin-adhäsive Füllung aufzunehmen sein,“ – so lautet der Vorschlag der Zahnärzteschaft.

Um gleich alle Zweifel auszuräumen: In ganz anderem Zusammenhang steht und auf völlig anderer Grundlage beruht bekanntlich die – nur dem Anschein nach ähnliche – Systematik der von der BZÄK vorgelegten HOZ.

Dem vorausgegangen waren intensive Beratungen in beiden Häusern. Die juristische Abteilung der BZÄK erarbeitete zunächst ein Argumentationspapier (siehe Kasten). Unter Federführung des stellvertretenden KZBV-Vorsitzenden Dr. Wolfgang Eßer nahm die Abteilung Statistik der KZBV eine dezidierte Berechnung vor, wie sich die geplanten neuen Zuschlagpositionen bei Füllungen auswirken können. Auf dieser Basis wurden die Argumente gegenüber dem BMG hieb- und stichfest formuliert.

„Die Gebührenordnungen Bema und GOZ haben bedauerlicherweise immer mehr gemeinsame Schnittmengen“, erläutert Dr. Eßer. „Die GOZ hat heute mehr als früher erhebliche betriebswirtschaftliche Auswirkung in den vertragszahnärztlichen Bereich. Schon aus diesem Grund hat es die KZBV als selbstverständliche Verpflichtung angesehen, die BZÄK in ihrer Verantwortung für die neue GOZ umfangreich zu unterstützen.“

Hier die Argumentation von BZÄK und KZBV im Detail:

Beide Organisationen sehen in der Aufspaltung der Füllungspositionen in die Füllungsgrundleistung und den Füllungszuschlag in der vom Ministerium vorgelegten Systematik erhebliche Gefahren:

• Selbst wenn derzeit eine Begrenzung des Steigerungsfaktors bei den Zuschlagspositionen nicht vorgesehen ist, könnte dies mit einem Federstrich vom Verordnungsgeber eingeführt werden.

• Selbst wenn bisher nicht vorgesehen ist, dass bei GKV-Versicherten bei den dentinadhäsiven Füllungen die Füllungsgrundleistung nach den Gebührenpositionen BEMA 13 a bis d abgerechnet werden müssen und nur der Füllungszuschlag nach der GOZ, möglicherweise sogar mit der Begrenzung der Steigerungsfaktors, könnte dies ebenfalls durch die Politik durch eine zusätzliche Regelung im SGB V vorgenommen werden.

Nach den bisherigen Bestimmungen haben gesetzlich Versicherte die Möglichkeit, eine aufwendigere Versorgung als die gesetzlich vorgesehene „medizinisch-notwendige” Versorgung zu wählen. Der Zahnarzt schließt mit dem Versicherten dazu die sogenannte Mehrkostenvereinbarung ab, in der sich der Versicherte bereit erklärt, die Kosten für den bei der Behandlung anfallenden Mehraufwand zu tragen. Der Versicherte hat weiterhin Anspruch auf die medizinisch- notwendige Versorgung, auch wenn die Füllungsalternative als Privatbehandlung erbracht und nach der GOZ abgerechnet wird.

Würde das bisher bewährte Verfahren der Mehrkostenvereinbarung im Zuge der GOZNovellierung geändert, so bestehen nach Auffassung von BZÄK und KZBV erhebliche Bedenken, und zwar sowohl rechtlicher wie auch betriebswirtschaftlicher Art.

Die politisch-rechtlichen Argumente hatte die BZÄK in ihrem Argumentationspapier herausgearbeitet. Sie flossen ein in die gemeinsame Stellungnahme von BZÄK und KZBV an das Ministerium.

Danach ist das Verfahren der Mehrkostenvereinbarung ein bewährtes Verfahren, in das völlig unnötig eingegriffen werden würde. Dieser Eingriff würde zu Rechtsunsicherheit bei Patienten und Zahnärzten führen. Darüber hinaus würden die Rechtskreise zwischen den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und den nach der GOZ abzurechnenden Privatleistungen unzulässig vermischt.

Im Falle der Mehrkostenvereinbarung wird das Behandlungsverhältnis in Bezug auf die Füllungsalternative aus der GKV herausgelöst und damit zur Privatbehandlung. Auch wenn die Behandlungsleistung in eine Grundleistung und einen Zuschlag aufgespalten würde, ändert dies nichts daran, dass die Grundleistung keine Leistung der vertragszahnärztlichen Versorgung ist. Würde diese Leistung nunmehr der Sachleistung unterworfen, würden damit die Rechtskreise der GKV und der nach der GOZ zu berechnenden Privatbehandlung unzulässig vermischt.

Ferner würde mit einer solchen Änderung das Ziel aller gesetzgeberischen Bemühungen um Transparenz im Gesundheitswesen und Stärkung der Eigenverantwortung des Patienten konterkariert. Außerdem erhielte der Versicherte nur noch über einen geringen Teil der Leistung eine Rechnung, wohingegen der Wert der tatsächlich erbrachten Leistungen verschleiert werden würde. Damit würden erhebliche Manipulationsmöglichkeiten geschaffen. Eine solche Regelung könne dem Patientenschutz nicht dienlich sein, so die zahnärztlichen Spitzenorganisationen.

Im Übrigen wäre eine solche Änderung unvollständig und nicht fortschrittstauglich. Mehrkostenregelungen im Bereich der Füllungen kommen nicht nur bei Adhäsiv- Technik zur Anwendung, sondern zum Beispiel auch bei Keramik- oder Gold-Inlays. Derartige Versorgungen ließen sich jedoch von der Änderung ebenso wenig erfassen wie mögliche Versorgungsformen, für die heute noch keine Anwendungsreife besteht. Letztendlich wäre der GKV-Versicherte somit von der Teilnahme am medizinischen Fortschritt ausgeschlossen.

Neben juristischen Bedenken sind die betriebswirtschaftlichen Auswirkungen auf die Zahnärzteschaft nicht unerheblich, wie aus dem Schreiben von BZÄK und KZBV hervorgeht. Der derzeit vorliegende GOZ-Entwurf enthält zu den einzelnen Positionen Punktzahlen, jedoch noch keine Punktwerte. BZÄK und KZBV haben daher auf der Basis von Annahmen die Auswirkungen der neuen Zuschlagspositionen für Füllungen betrachtet, wobei den Berechnungen die Bewertungszahlen des Entwurfs der GOZ sowie der derzeit geltende Punktwert in Höhe von 0,0562421 Euro zugrunde gelegt wurde.

Dabei ist zunächst noch auf Folgendes hinzuweisen: Durch Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses wurden seinerzeit die BEMAPositionen 13 e bis g (Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich in Adhäsivtechnik) in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen mit der Maßgabe, dass diese Leistungen nur abrechenbar sind, wenn eine Amalgamfüllung absolut kontraindiziert ist.

Diese Leistungen zeichnen sich dadurch aus, dass sie komplizierte, aufwendige Behandlungsschritte verlangen. Von der Anwendung her steht die Restauration mittels Dentin-Adhäsiv-Technik damit einem Inlay näher als einer einfachen plastischen Füllung, zumal bei der Lebensdauer der verschiedenen Versorgungsarten keine signifikanten Unterschiede bestehen.

Bei der seinerzeitigen Bewertungsfindung wurde der Mehraufwand dieser Füllungen gegenüber den üblichen plastischen Füllungen einbezogen, wobei allerdings den beschränkten Ressourcen der GKV Rechnung getragen wurde. Bis auf die seltenen Ausnahmeindikationen sind dentin-adhäsive Füllungen keine GKV-Vertragsleistung. Diese Füllungen können somit nach der GOZ im Rahmen einer Mehrkostenvereinbarung abgerechnet werden. Dabei kann der Zahnarzt nach derzeitiger Rechtslage insbesondere mit dem Versicherten vereinbaren, ob die GOZ-Füllungspositionen 205, 207, 209 und 211 oder die GOZ-Positionen 214, 215, 216 und 217 zugrunde gelegt werden und welcher Steigerungssatz angewendet wird.

Um bei GKV-Versicherten eine den Positionen 215 bis 217 der alten GOZ entsprechende Honorierung in der neuen GOZ zu erreichen, müssten bei Zugrundelegung des 2,3-fachen Steigerungssatzes bei den neuen Füllungspositionen 205 bis 208, bei den Zuschlagspositionen 209 bis 211a folgende Steigerungsfaktoren angewendet werden:

• Position 209: 1,73-fach,• Position 210: 2,46-fach,• Position 211: 2,84-fach,• Position 211a : 2,07-fach.

Weitaus erheblichere Auswirkungen auf die betriebswirtschaftlichen Rahmenbedingungen hätte eine Regelung im SGB V dahingehend, dass bei GKV-Versicherten bei den dentin-adhäsiven Füllungen statt der neuen GOZ-Positionen 205 bis 208 nur die BEMA-Positionen 13 a bis d zuzüglich der Füllungszuschläge nach den Nummern 209 bis 211a angesetzt werden dürften. Bereits bei einer Begrenzung des Steigerungssatzes auf das 1,7-Fache bei den Zuschlagspositionen nach den GOZ-Positionen 209 bis 211a würde bei den ein- bis dreiflächigen dentin-adhäsiven Füllungen nicht einmal die Honorierung der BEMA-Positionen 13 e bis g (bewertet mit dem VdAK-Punktwert West 2006) erreicht.

Noch dramatischer wären die Auswirkungen, wenn zusätzlich die Zuschlagspositionen nach den GOZ-Positionen 209 bis 211a nur mit dem Einfachsatz abgerechnet werden dürften. Bei einem Vergleich zu der bisherigen Honorierung bei GKV-Versicherten entsprechend der Positionen 215 bis 217 würde eine solche Regelung einen Honorarverlust für die Zahnärzte in einer Größenordnung von 500 Millionen Euro pro Jahr bedeuten. In diesen Fällen läge die Honorierung der ein- bis dreiflächigen dentin-adhäsiven Füllungen deutlich unter den Honorierungen der BEMA-Positionen 13 e bis g.

Ähnlich stellt sich die Situation bei den Privatversicherten dar. Bei Zugrundelegung des 2,3-fachen Steigerungsfaktors bei den GOZ-Positionen 205 bis 208 und bei einer Begrenzung des Steigerungsfaktors bei den GOZ-Positionen 209 bis 211a auf das 1,0- Fache würde bei den ein- bis dreiflächigen dentin-adhäsiven Füllungen gerade einmal die Honorierung der BEMA-Positionen 13 e bis g (bewertet mit dem VdAK-Punktwert West 2006) erreicht. Es würde sich ein Honorarverlust für die Zahnärzte von rund 100 Millionen Euro jährlich ergeben.

„Angesichts der von der Zahnärzteschaft aufgezeigten rechtlichen Bedenken und der möglichen erheblichen Auswirkungen auf die betriebswirtschaftlichen Rahmenbedingungen ist die vorgesehene Aufspaltung der Füllungsleistung in eine Füllungsgrundleistung und einen Füllungszuschlag bei dentin-adhäsiven Füllungen nicht vertretbar“, fasst Dr. Wolfgang Eßer diese Seite der Argumentation zusammen.

BZÄK und KZBV sprechen sich in ihrem Schreiben nachdrücklich gegen die vorgesehene Aufspaltung bei den dentin-adhäsiven Füllungen aus und plädieren für die Aufnahme von aus Grundleistung und Zuschlag zusammengefassten GOZ-Positionen für diese Füllungen in eine neue private Gebührenordnung, die die betriebswirtschaftlichen Rahmenbedingungen beachtet.

Ein Referentenentwurf zur Novellierung der GOZ wird im Herbst 2007 erwartet. Die Zahnärzteschaft steht dem BMG für weitere Gespräche zur Verfügung, um die vorgenommenen Berechnungen detailliert zu erläutern. KZBV/BZÄK