Neues zur Endokarditisprophylaxe

Die von der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) empfohlenen Regeln zur Endokarditisprophylaxe in der Zahnarztpraxis gehen im Wesentlichen auf eine Leitlinie der American Heart Association (AHA) aus dem Jahr 1997 zurück. Jetzt hat das selbe Gremium in den USA eine überarbeitete Empfehlung veröffentlicht.

Grund für diese Aktualisierung waren neue Erkenntnisse aus Wissenschaft und praktischer Anwendung (Tabelle 1). Die Änderungen gegenüber der früheren Leitlinie betreffen die Definition des Risikokollektivs, die Beschreibung der gefährdenden Behandlungsmaßnahmen sowie die Auswahl und Dosierung geeigneter Antibiotika.

Die Definition des Patientenguts mit erhöhtem Endokarditisrisiko ist enger und konkreter als bisher: Lediglich Patienten mit Herzklappenersatz, durchgemachter bakterieller Endokarditis und ausgewählten angeborenen Herzfehlern werden einbezogen. Als neue Gruppe kommen jetzt Patienten nach Herztransplantation mit pathologischen Herzklappenveränderungen („valvulopathy“) hinzu (Tabelle 2). Grund für die Festlegung gerade dieses Kollektivs ist die auch heute noch lebensbedrohende Gefährlichkeit einer Endokarditiserkrankung bei diesen Patienten, die früher als „Hochrisikogruppe“ beschrieben wurden. Eine Risikostratifizierung ist damit überflüssig geworden.

Möglicherweise eine Endokarditis verursachende zahnärztliche Behandlungen sind nicht mehr als einzelne Maßnahmen gelistet, sondern mit dem sinnvollen gemeinsamen Nenner zusammengefasst: Alle intraoralen Behandlungen, die mit einer Irritation (im englischen Text strenger: „manipulation“) der gingivalen oder periapikalen Gewebe einhergehen oder die zu einer Perforation der Mundschleimhaut führen (können), bedürfen bei den unter 1. genannten Patienten einer antibiotischen Endokarditisprophylaxe, weil sie eine besondere Qualität von Bakteriäme verursachen können. Die Maßnahmen, die keiner Prophylaxe bedürfen, sind im Sinne von Ausschlusskriterien gelistet (Tabelle 3).

Damit wird der Entschluss für eine antibiotische Endokarditisprophylaxe beim einzelnen Patienten und für jede Behandlungssitzung in die Fachkompetenz und Entscheidungsverantwortung des behandelnden Zahnarztes übergeben.

Die in den letzten Jahren in der klinischen Infektiologie wissenschaftlich erarbeiteten und belegten Grundprinzipien einer prophylaktischen Antibiotikagabe sind jetzt auch deutlich erkennbar für die Endokarditisprophylaxe gültig: Grundsätzlich handelt es sich immer um einmalige Antibiotikagaben („one shot“), die eine halbe bis eine Stunde vor dem möglicherweise Bakterien streuenden Eingriff verabreicht werden sollen. Dosiswiederholungen sind nicht vorgesehen. Es soll nicht jedes denkbar mögliche Erregerspektrum abgetötet werden, sondern nur die am wahrscheinlichsten zu erwartenden pathogenen Bakterien an Adhäsion und Invasion gehindert werden. Für die potentielle orale Bakteriämie beschränkt sich die antimikrobielle Zielsetzung auf die für die Endokarditisentstehung relevanten oralen „Viridans-Streptokokken“. Neben der unverändert beibehaltenen vorrangigen Empfehlung für die perorale Gabe von Amoxicillin werden jetzt weitere Wirkstoffe zur Verwendung in besonderen Situationen vorgeschlagen (Tabelle 4). Neben Aminopenicillinen (Ampicillin, Amoxicillin) werden verschiedene Cephalosporine (Cefazolin, Ceftriaxon, Cefalexin), Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin) und das Lincosamid Clindamycin zur Anwendung vorgeschlagen. Dabei werden in der abwägenden Diskussion globale Aspekte der Resistenzentwicklung ebenso einbezogen wie das Bemühen um wirtschaftliche Verordnungsweise und vertretbare Anwendungsrisiken bei bekannter oder vermuteter Allergie auf Penicilline und Aminopenicilline. Handelspräparate der vorgeschlagenen Wirkstoffe in Deutschland sind beispielhaft in Tabelle 5 aufgeführt.

In der Online-Publikation vom 19. April dieses Jahres werden neben pathophysiologischen Grundlagen, argumentierenden Erläuterungen und umfassenden Literaturzitaten auch viele praktische Hinweise gegeben. So wird zum Beispiel klargestellt, dass Patienten unter Antikoagulation keine intramuskuläre Antibiotikagabe erhalten sollen. Bei indizierter aber präoperativ unterlassener Antibiotikagabe kann diese in den ersten zwei Stunden nach dem Eingriff nachgeholt werden. Falls die Patienten bereits vor der zahnärztlichen Behandlung ein Antibiotikum einnehmen, soll die parenterale Prophylaxe zwei Stunden vor dem Eingriff zusätzlich erfolgen. Bei Patienten, die allerdings unter einer Langzeitantibiose stehen, sollte wegen möglicher Streptokokkenresistenz ein anderer Wirkstoff aus der Reihe der empfohlenen Substanzen zur Endokarditisprophylaxe gegeben werden. Die hier vorgestellte aktualisierte Empfehlung zur Endokarditisprophylaxe favorisiert für die Anwendung aus zahnmedizinischer Indikation weiterhin die orale Gabe von Amoxicillin. Bei anamnestischer Penicillinallergie kann Cephalexin oder Clindamycin oder Azithromycin gegeben werden. Bei der Gabe eines Cephalosporins darf allerdings in der Anamnese keine anaphylaktische Reaktion, kein Angioödem („Quincke-Ödem“) und keine Urtikaria als allergische Sofortreaktion auf Penicilline oder Aminopenicilline vorgekommen sein. In dem Punkt der Wirkstoffauswahl ist die bisherige Vorrangstellung der Clindamycinanwendung bei Penicillinallergie relativiert worden und durch Einführung weiterer Substanzen eine breitere Entscheidungsgrundlage für den Zahnarzt entstanden.

Zu dieser hier vorgestellten, von einer von 23 Experten renommierter amerikanischer Institutionen erarbeiteten und von verschiedenen Fachgruppen bestätigten Endokarditisprophylaxeempfehlung gibt es kaum begründbare Kritik. Der Anspruch auf globale Gültigkeit mag vermessen erscheinen, bedingt aber nur nachgeordnete Argumente für regionale medizinische oder forensische Gegebenheiten. So ist in Deutschland die intramuskuläre Gabe von Antibiotika auch wegen der Injektionskomplikationen eher unüblich. Die Resistenzentwicklung der oralen Streptokokken ist in Deutschland noch kein Problem – somit die Argumentation für andere Wirkstoffe als Aminopenicilline hier nicht so gewichtig. Der Meinungsstand in Sachen Kreuzallergie zwischen Penicillinen und Cephalosporinen ist in Deutschland noch eher traditionell – somit der Vorbehalt der Verwendung von Cephalosporinen bei Penicillinallergie noch hoch. Die vorgeschlagenen Wirkstoffe aus der großen Gruppe der Cephalosporine sind auch eher von amerikanischen Anwendungserfahrungen geprägt. Hier wird man eventuell eher die Möglichkeit zum Einsatz der erwähnten Wirkstoffalternativen nutzen (siehe Tabelle 4). Hier wird man eventuell eher die Möglichkeit zum Einsatz hier vertrauter Wirkstoffalternativen, wie auch Cefaclor (Orale Gabe, Cefotiam oder Cefuroxim (intravenöse Gabe), nutzen (siehe Tabelle 4).

Die neue Leitlinie der AHA ist mit der American Dental Association (ADA) und diversen anderen Fachgesellschaften abgesprochen und in den USA mit der Veröffentlichung geltende Grundlage des richtigen zahnärztlichen Handelns. In Deutschland besitzt noch die Empfehlung der DGZMK verbindliche Gültigkeit. Daneben werden leider immer noch veraltete Versionen früherer Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften auf Herzpässen und Endokarditisausweisen präsentiert. Es ist zu hoffen, dass die profund begründete neue Leitlinie der AHA auch hier bald formal eingeführt wird.

Prof. Dr. Dr. Jörg-Elard OttenUniversitätsklinik für Zahn-,Mund- und KieferheilkundeKlinik für Mund-Kiefer-GesichtschirurgieHugstetter Straße 5579106 Freiburg i. Br.

Quelle:

Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M., LockhartP.B., Baddour L.M., Levison M., Bolger A., CabellC.H., Takahashi M., Baltimore R.S., NewburgerJ.W., Strom B.L., Tani L.Y., Gerber M.,Bonow R.O., Pallasch Th., Shulman St.T., RowleyA.H., Burns J.C., Ferrieri P., Gardner T.,Goff D., Durack D.T.

Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines from the American Heart Association, A Guideline from the Amercan Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group

Circulation published online Apr 19 (2007)DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095