Wenn die Sonne explodiert ...

Was wird, wenn im ehemals fest zwischen GKV und PKV gefügten Versicherungssystem „die Sonne explodiert“? Das drastische Bild eines Teilnehmers auf einer Euroforum-Veranstaltung Anfang Februar des Jahres zur „Weichenstellung für die Zukunft der PKV“ gehört wohl zu den „worst case“-Szenarien der Privaten. Dabei ist die Unruhe im PKV-Universum begründet. Die Bandbreite der Befürchtungen, die die gesetzlichen Neuregelungen in der Branche erzeugt haben, ist immens. Aber ohne im astrophysischen Duktus zu bleiben: Obwohl abrupt-radikale Auswirkungen durch die Lobby der Privatversicherer bisher verhindert wurden, ist den Planern im BMG die Invasion zum Ausstieg aus dem dualen Versicherungssystem des Gesundheitswesens wohl gelungen. Erstmals in der deutschen Versicherungsgeschichte müssen sich die PKVen direkt mit gesetzlichen Regelungen des SGB V herumschlagen.

Soviel vorweg: Das nach wie vor herrschende öffentliche Klischee der übermächtigen PKVen täuscht. Die eigentlichen Riesen unter Deutschlands Krankenversicherern sind die gesetzlichen Kassen. Goliath GKV versorgt hierzulande mehr als 70 Millionen (85 Prozent) Bürger. Rein mengenbezogen zählen die rund 8,4 Millionen (etwa zehn Prozent) Privatversicherten und deren Versicherer dagegen eher in die Kategorie „... unter ferner liefen“.

Geht es ums Geld, verschiebt sich das Zahlengefüge allerdings: Immerhin tragen die Privaten 21 Prozent der Gesundheitsausgaben, und das bei in den letzten Jahren steigendem Anteil. Die Argumentation der PKV: Privatpatienten tragen überproportional zur Finanzierung des Gesundheitswesens bei (9,6 Milliarden Euro in 2005), weil sie für viele medizinische Leistungen höhere Preise und Honorare zahlen.

Angesichts der angespannten Finanzlage im Sachleistungslager ist es aber kein Wunder, wenn die Privaten Begehrlichkeiten aus der anderen Ecke des Gesundheitssystems wecken. Nach und nach hat der Gesetzgeber die Hürden für die Abwanderung aus dem GKV-System zu den privaten Anbietern verschärft. Und damit scheint der weitere Griff der privatwirtschaftlichen Versicherer zu den Sternen vorerst verbaut.

Zum einen hat der Gesetzgeber der weiteren Bewerbung des großen Potentials von immerhin rund fünf Millionen freiwillig Versicherten einen zusätzlichen Riegel vorgeschoben. Wer aus dieser Gruppe zu den Privaten wechseln will, muss künftig für eine Zeit von drei Jahren nachweisen, dass er mehr als den Betrag der Versicherungspflichtgrenze von gegenwärtig jährlich 47700 Euro verdient hat.

Also ein weiterer Schlag ins Reich der privaten Vollversicherer. Deren Netto-Neuzugänge lagen auch im vergangenen Jahr mit 102600 Personen um fast zehn Prozent unter Vorjahresniveau. Seit vor vier Jahren der Gesetzgeber die Versicherungspflichtgrenze heraufgesetzt hat, registriert der PKV-Verband diesen Negativtrend. Die weiter fortschreitende Verunsicherung der Bevölkerung, so klagt man im PKV-Lager, dürfte ihr Übriges tun, um diesen Effekt noch deutlich zu unterstützen. Christian Weber, Geschäftsführer des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (PKV), hält diesen ordnungspolitischen Eingriff in das PKV-System für verfehlt: „Die Vergangenheit hat gezeigt, dass Veränderungen an der Versicherungspflichtgrenze keine Probleme in der GKV lösen können.“

Die Versicherten kommen, so warnen die PKVen, diese veränderten Eintrittsbedingungen teuer: Durchschnittlich liege die zu erwartende Tarifverteuerung bei zehn bis zwölf Prozent. „Eine Wettbewerbsverzerrung zu Gunsten der GKV“, klagt Weber.

Ohnehin haben die privaten Versicherer damit zu kämpfen, dass ihre tariflichen Teuerungen laut Stiftung Warentest fast um das Doppelte über den in den letzten Jahren registrierten Beitragssteigerungen von durchschnittlich 3,34 Prozent pro Jahr liegen. Ein eklatanter Unterschied, der auch durch den Hinweis der PKV, dass die Gesetzlichen in den vergangenen Jahren ihren Leistungskatalog immer mehr eingeschränkt haben, in den Köpfen potentieller Kundschaft hängen bleibt.

Aber das ist nicht die einzige offene Flanke der Privatversicherer: Ab Juli 2007 müssen sie auch Kunden ohne Versicherungsschutz aufnehmen. Selbst wenn es sich dabei in erster Linie um die Aufnahme in den Standardtarif handelt, ist mit diesem Kontrahierungszwang ein Systembruch installiert, der ab Januar 2009 noch ganz andere Dimensionen annehmen wird: Dann müssen die PKVen als zusätzliches Angebot den Basistarif in ihr Portfolio aufnehmen. Wie dieser Übergriff des SGB V auf die Privatunternehmen ausgestaltet werden soll, darüber werden sich die Geister in den kommenden Monaten trefflich streiten. Gesetzliche Maßgabe für den Leistungsumfang ist jedenfalls das Spektrum, das den GKV-Versicherten zur Verfügung steht.

Herauszuhören ist derzeit, dass die im PKVVerband organisierten 49 Privatversicherer – sie decken immerhin 99 Prozent des Marktes ab – wenig Interesse daran haben können, der neuen gesetzlichen Pflicht in größerem, aktivem Maß nachzukommen. Der Clou im Umgang mit den SGB V-Auflagen wird wohl im Vertrieb liegen. Rolf Bauer, Vorstandsvorsitzender der Continentale Krankenversicherung: „Das Verhalten der Zielgruppe wird beeinflusst über den beratenden Vermittler und seine finanziellen Präferenzen. Für gezielten Wechsel aus Eigeninitiative fehlt den Zielgruppen häufig die notwendige Hintergrundinformation.“ Die Versicherer steuern, so der Continentale-Chef, die Risikoselektion verstärkt über die Vermittler. Sie prägen damit die Rolle des Basistarifs.

Ergo: Was nicht aktiv beworben wird und für die externen Vermittler und Agenten keine attraktive Prämie bietet, bleibt jenseits der gezielten Nachfrage einzelner Interessierter mengenbezogen ausgesprochen „mau“. Eine Entwicklung, die vor allem den großen Vollversicherern unter den Privaten zu Passe käme.

Weit schwerwiegender wird sich allerdings die Portabilität der Alterungsrückstellungen auswirken. Wenn auch auf den Zeitraum vom 1. Januar bis 31. Juni 2009 begrenzt, werden Vollversicherte für diese Monate nach Willen des Gesetzgebers ihre Ansparungen mitnehmen können. Wofür früher der wechselwillige Versicherer selbst aufkommen musste, wird dann die Versichertengemeinschaft des verlassenen Unternehmens aufkommen.

Ein Grund zur Klage bis zum Bundesverfassungsgericht, drohen die PKVen und lassen sich das durch Gutachten der Juristen Profes. O. Depenheuer (Uni Köln), Bundesminister a. D. Rupert Scholz und Helge Sodan (Verfassungsgerichtshof Berlin) bestätigen. Erfahrungsgemäß werden Entscheidungen dieser Art bis zur höchsten Instanz lange dauern. Und diese Zeit bleibt in der sich jetzt abzeichnenden Wettbewerbslage nicht.

PKV-Geschäftsführer Weber verweist auf die verschärfte Tarifdifferenzierung in der GKV. In der Tat brodelt es dort gewaltig. Kaum vergehen Wochen, in denen nicht ein Versicherer mit neuen Angeboten durchstartet. Beitragsrückgewähr unterschiedlichster Art ist dabei noch die harmlose Variante. Weit interessanter ist der Markt, der sich durch Angebote von Zusatzversicherungen auftut. Dabei halten sich die Gesetzlichen längst nicht mehr an die Maßgabe einer Zusammenarbeit mit privaten Zusatzversicherern. Sie kommen inzwischen, gestützt durch die Aufsichtsbehörden, auch mit eigenen Angeboten auf den Markt.

Präzedenzfall ist die AOK-Rheinland/Hamburg, deren Alleingang auf Landesebene genehmigt ist, aber noch vom Bundesversicherungsamt geprüft wird. Eine Form von Wettbewerb, die die Privaten Übles ahnen lässt.

Denn immerhin bilden diejenigen Versicherungen, die bereits seit geraumer Zeit vermehrt auf den noch offenen Markt der Zusatzversicherungen gesetzt haben, das andere Standbein der Branche – und bei den befürchteten Erosionen in der Vollversichertensparte für einzelne Unternehmen die große Hoffnung. Bitter ist das Aufsplitten der Vertragssystematik ohnehin, braucht man doch für gleichen Ertrag pro Vollversicherung fünf Zusatzversicherungen. Noch macht der Anteil der Vollversicherungen an den Gesamtbeitragseinnahmen der PKV über 72 Prozent aus.

Dennoch wird angesichts der politisch verursachten Bedrängnis der Zusatzmarkt als ein Ausweg aus dem zunehmenden Dilemma der im ohnehin angeschlagenen privaten Versicherungswesen längst nicht mehr so gesunden Krankenversicherer gesehen. Laut PKV-Geschäftsbericht waren es im Geschäftsjahr 2005/2006 ganze 17,1 (Ende 2006 sogar schon 18,4) Millionen Versicherte, die sich eine Zusatzabsicherung via Krankenhaus-Tagegeld, -Wahlleistungen, Krankentagegeld, Pflege und anderes mehr leisteten. Früher direkt mit den Privaten, in jüngster Zeit aber vorrangig über Kooperationen mit gesetzlichen Partnern.

Eine Entwicklung, von der beispielsweise die KarstadtQuelle-Versicherungen als nach eigenen Aussagen „meistgewählter Direktversicherer“ – vor den Gesellschaften Debeka, HanseMerkur und Central – in beiderlei Hinsicht profitiert. „Als Spezialist für PKVZusatzversicherungen ist die Kundenzahl seit 2001 um fast 200 Prozent gewachsen“, stellt Steffen Schording, Leiter Neukundenmarketing der KarstadtQuelle Versicherungen, den Erfolg seines Unternehmens heraus. Eine gute Trefferquote, aber das Potential ist noch viel größer. Zurzeit hätten rund drei Viertel aller Bundesbürger noch keine PKV-Zusatzversicherung.

Und es gilt, mangelnde Information zu überwinden: Nur jedes zweite GKV-Mitglied wisse überhaupt, so Dr. Andreas Gent vom Konkurrenten HanseMerkur, dass seine Krankenkasse Zusatzversicherungen anbietet. Allerdings liegt das Vertrauen der GKVVersicherten vorrangig bei ihrem Hauptversicherer: 47 Prozent würden entsprechend auch eher dort ihre Zusatzversicherung abschließen wollen. Insofern setzt die Hanse-Merkur in erster Linie auf diese Kooperationsschiene.

Gut zwanzig Euro, so ergänzt Schording die Markteinschätzung, seien die meisten Bundesbürger heute bereit für Zusatzleistungen auszugeben. Und hier gilt das größte Interesse dem Zahnersatz, gefolgt von Sehhilfen, zusätzlicher Pflegeversicherung und alternativen Heilmethoden. Das alte Klischee der klassischen Zusatzversicherung (Chefarzt- oder privatärztliche Behandlung) liegt nach Einschätzung des „Kaufhausketten“-Versicherers längst am unteren Rand der Wunschskala.

Für das Jahr 2005 waren es jedenfalls 1,3 Millionen Neuzugänge, die 28 Krankenversicherer in diesem Bereich verzeichnen konnten. Laut PKV-Verband wurden in 2006 weitere 1,3 Millionen Abschlüsse verzeichnet. Prof. Norbert Klusen, Vorsitzender des Vorstandes der Techniker Krankenkasse, schwärmt von einer „Win Win Win“-Situation zwischen Versichertem, privaten und gesetzlichen Versicherern.

Dieses dreifache Gewinnsystem will der Vorsitzende der AOK-Nordrhein Wilfried Jacobs ändern. Er will die Privaten als „Winner“ aus diesem Reigen streichen. Jacobs ist überzeugt, dass es der gesetzlichen Kasse gelingen wird, das Geschäft allein zwischen Patienten und GKV aufzuteilen.

Für die Continentale als einem der größten privaten Zusatzversicherer Deutschlands – der zudem auf direkte Vermittlung und nicht auf Kooperationen mit den GKVen setzt – ist das Grund zur Klage. Chefarztbehandlung und Einzelzimmer seien keine Sache der GKVen, sondern ein Vorpreschen mit Wettbewerbsvorteil in den angestammten Markt der Privaten. Es sei ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V, kritisieren die Anwälte des Direktversicherers. Continentale-Vorstandsvorsitzender Bauer: „Für die privaten Krankenversicherer, die mit Kassen kooperieren, muss es besonders ärgerlich sein, dass sie den Kassen erst das Know-how bei Zusatzversicherungen geliefert haben und nun von ihren Partnern aus dem Markt gedrängt werden.“ Ulla Schmidt hält das Vorgehen der AOK Rheinland/Hamburg allerdings für Rechtens. Bis zum 1. Juli – dann will die AOK ihr Angebot starten – muss sich das Bundesversicherungsamt äußern. Stimmt die oberste Aufsichtsbehörde zu, gibt es zwar noch keine Chefarztbehandlung, aber immerhin die erste „Ein-Bett-Zimmer“-Zusatzversicherung durch einen gesetzlichen Krankenversicherer.

Spannend dürfte angesichts dieser Entwicklung sein, ob die Juristen des EuGH der deutschen Argumentation folgen können. Es wäre nicht das erste Mal, dass die EU-Politiker den gesetzlichen Krankenversicherern in Deutschland den Stempel aufdrücken wollen, es handele sich nicht um staatlich autorisierte Instanzen, sondern wettbewerbsrechtlich um ganz herkömmliche Unternehmen mit allen daraus erwachsenden Konsequenzen. So weit wollte das BMG die Entwicklung zum gegenwärtigen Zeitpunkt sicher nicht treiben.

Egal, wohin auf EU-Ebene der Kurs gehen wird: Die privatwirtschaftlichen Unternehmen in Deutschland werden eine höchstrichterliche Entscheidung – beim EuGH wie auch beim Bundesverfassungsgericht – nicht abwarten können. Bis dahin hat selbst ein kluger David keine Chancen mehr gegen den sich im erweiterten System immer mehr breit machenden Goliath GKV. Das Imperium der PKV wird sich auf diese neue Sachlage einstellen und mit geeigneten Mitteln zurückschlagen müssen.

Relativ fest steht zurzeit die Meinung der Expertenwelt: In den kommenden zwei Jahren bis zur eventuellen Etablierung des Gesundheitsfonds wird sich der Wettbewerb innerhalb der GKV vor allem auf ökonomische Angebote an die Versicherten konzentrieren. Angesagt ist ein Preiskampf um die Jungen und Gesunden zu Lasten der Kranken und Alten. Dieser hektischen Betriebsamkeit mit entsprechender Außenwirkung haben die Privaten zurzeit wenig entgegenzusetzen. Die PKVen laufen Gefahr, immer stärker in den Sog eines im Umbruch befindlichen Sachleistungssystems zu geraten, zumal der Basistarif in Kombination mit dem durchaus willkommenen Geschäft der Zusatzversicherungen den Vollversicherungen abträglich ist.

Einen Ausweg wird die PKV im direkten Einstieg ins Leistungsgeschehen des Systems suchen, darunter nicht nur die Etablierung von Privatstrukturen der stationären Behandlung, sondern auch im ambulanten Bereich. Sie werden sich in den kommenden Jahren verstärkt darum bemühen, selektive Verträge abzuschließen und damit selbst eine Rolle zur Steuerung der Patientenwelt zu erlangen. Deutschlands private Vollversicherer werden ihr angestammtes Gebiet sicherlich nicht aufgeben, sehen sich aber mit einer großen Zahl Zusatzversicherern konfrontiert, die gerade auch den ab 2009 geltenden Basistarif für ihr Zusatzgeschäft nutzen wollen. Ob es ein Einigungsmodell geben wird und wie das aussehen kann, darüber wird noch spekuliert. Wenn nicht, wird der Markt die Regeln diktieren.

Ein großes Plus bleibt den privaten Anbietern: Ihr wichtigstes Pfund ist die Leistungsgarantie. Immerhin sehen 48 Prozent der Bundesbürger, so die Umfragedaten der Continentale, die Teilhabe am medizinischen Fortschritt nur in der PKV gesichert. Eigentlich gute Voraussetzungen, aber zugeschnitten auf das alte System, in dem die Sterne immer noch zum Greifen nah schienen. Jetzt agiert das Imperium der Privaten allerdings unter anderen Voraussetzungen und steht vor neuen Herausforderungen.

Der PKV-Verband sortiert die Szenarien zurzeit nach Risiken und Chancen. Geschäftsführer Christian Weber befürchtet einerseits, dass innerhalb der PKV „ein neuer und gleichzeitig unfairer Wettbewerb zwischen der bisherigen Produktwelt und dem Basistarif“ ins Haus steht, der übrigens „auch in der Arztpraxis stattfinden“ wird.

Andererseits gibt es die Chancen: „Je schlanker der GKV-Leistungskatalog zukünftig sein wird, desto attraktiver wird das höhere Leistungsniveau in der PKV.“ Und die zunehmenden Rationierungen im GKV-Bereich machen, so Weber optimistisch, „den Zusatzversicherungsmarkt attraktiver“.

Auch wenn „die Sonne nicht explodieren wird“: Die vom Gesetzgeber verfügten Öffnungen sind der Einstieg in eine Neuorientierung eines „Sonnensystems“, in dem sich GKV und PKV in zunehmender Konkurrenz tummeln müssen. Die Fachwelt bleibt skeptisch: Prof. Jürgen Wasem (Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement der Uni Duisburg-Essen) sieht hier an den „Schnittstellen einen Dauerkonflikt“, der durch eine strukturierte Weiterentwicklung gelöst werden muss.

Zurzeit bleibt den Privatversicherten nichts anderes, als mit den gesetzlichen Vorstößen leben zu lernen. Es ist, eingedenk des immer noch nicht beerdigten Projektes „Bürgerversicherung“, das wirklich kleinere Übel. Bis es so weit kommt, wird die Sonne auch morgen noch aufgehen.