Noch mehr Druck auf das System

Die in Resolutionen und Beschlüsse umgesetzte Kritik der Delegierten an den jüngsten Reformversuchen der Bundesregierung fiel deutlich aus. Trotzdem wurde die Politik der „schwarz-roten“ Koalition auf der Versammlung nicht in „Schwarz-Weiß“-Manier abgehandelt. Sauber wurden die noch eher positiven Aspekte, wie das Rudiment der Kostenerstattung oder die Liberalisierung der Praxisführung nach Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG), von den gegenwärtig offensichtlichen „Flops“ der Gesundheitspolitiker, zum Beispiel der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte, getrennt. Dennoch: Das vom KZBVVorsitzenden Dr. Jürgen Fedderwitz in seinem Bericht aufgemachte sozialpolitische Stimmungsbild der Regierungsarbeit ergibt derzeit nicht mehr als ein „Grau in Grau“. Keiner der Delegierten, das beweisen die in Köln gefassten Beschlüsse, sah das anders.

Die Analyse der Gesetzgebungsverfahren zum VÄndG und GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) konnte Fedderwitz bedenkenlos mit Aussagen Dritter würzen: Das GKV-WSG fördert „eine Risikoselektion in Richtung reich und gesund“, „Geld folgt der Leistung“ mit der Tendenz „weg von kollektivvertraglichen Regelungen und hin zu mehr Einzelverträgen“ (Barmer-Chef Vöcking) und bedeutet „eine Abkehr vom weiten Verständnis der Therapiefreiheit hin zu staatlicher Lenkung“ (Bundesärztekammerpräsident Hoppe).

Kein Wunder, dass der Vorsitzende auch die Perspektive auf die Zeit nach der kommenden Bundestagswahl nicht gerade in frischen Farben malte: „Das politische Patt wird dann den Mittelweg zwischen Bürgerversicherung und Kopfpauschale suchen“, der Druck auf das System werde zunehmen. In Zukunft hätten es KZBV und KZVen mit einem einzigen Spitzenverband „Bund der Krankenkassen“ zu tun. Die Fusionen zwischen den Kassen werden weitergehen. Fedderwitz: „Wir werden es mit weniger, aber größeren Krankenkassen zu tun haben, die regional bereits heute eine marktbeherrschende Stellung haben. Daneben werden die Spitzenverbände als Dienstleister für ‘ihre’ Kassen und als Interessensvertretung – zumindest bis auf Weiteres – bestehen bleiben.” Komme es aber zu bisherige interne Kassengrenzen überschreitenden „Krakenfusionen“, verlören die etablierten Spitzenverbände ihren Sinn.

Zentralisierung finde auch über die Strukturveränderungen im Gemeinsamen Bundesausschuss „mit deutlich gestärkten aufsichtsrechtlichen Kompetenzen“ des BMG statt. Die Zuordnung der Entscheidungen in ein sektorenübergreifend ausgestaltetes Beschlussgremium, das mit 13 stimmberechtigten Mitgliedern der KZBV mit einem Sitz die Rolle des „Züngleins an der Waage“ divergierender Interessen gebe und andererseits Fachfremden die Entscheidung über zahnärztliche Themen zugestehe, sei kritisch, so nicht hinnehmbar und erfordere „gesetzliche Nachjustierung“. Die KZBV wolle keine „Majorisierung von Minderheiten“ in diesen sektorenübergreifend besetzten Gremien. Unklar sei, ob auf diese Weise „die berechtigten Interessen der Beteiligten Eingang in die Beschlüsse finden werden“.

Entsprechend forderte die VV den Gesetzgeber auf, „eine gesetzliche Grundlage zu schaffen, die je nach der zu behandelnden Thematik eine unterschiedliche Besetzung des Beschlussgremiums ermöglicht“. Die KZBV warnt davor, fachliche Fragen von fachlich nicht zuständigen Mitgliedern zu beschließen, die für die Umsetzung der Beschlüsse in der Selbstverwaltung gar keine Verantwortung tragen.

Aber es gab auch leicht ins Positive tendierende Anmerkungen: Als Schritt in die richtige Richtung bezeichnete der KZBV-Vorstand beispielsweise die im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz verankerte Möglichkeit des Patienten, die Kostenerstattung jetzt auch isoliert für die zahnärztliche Versorgung wählen zu können, ein Schritt in die richtige Richtung, „der es aber nicht wesentlich leichter macht, bei unseren Patienten dafür zu werben“.

Harsch urteilte Fedderwitz hingegen über die in der gesetzlichen Krankenversicherung systemfremden Steuerungselemente wie Selbstbehalt oder Beitragsrückerstattung. Sie entzögen dem Solidarsystem finanzielle Mittel, falls gesunde Versicherte umfassend davon Gebrauch machten. Parallel fänden beim Basistarif und der Sicherstellung beim Standardtarif Elemente der GKV Eingang in die PKV. Fedderwitz: „Wir haben es hier mit einer Angleichung beider Systeme zu tun: eine GKV-isierung der PKV und eine PKV-isierung der GKV. Und wir sind auf dem besten Weg „in eine Einheitsversicherung durch die Hintertür“.

Ohnehin sei der Basistarif für die Zahnärzteschaft gegenwärtig „keine attraktive Konstellation“. Der 2,0-fache GOZ-Satz liege „unter Sozialhilfeniveau“, nütze weder den Versicherten noch dem Behandler. In einem mit Mehrheit gefassten Beschluss auf Initiative Bayerns unterstützt die KZBV-Vertreterversammlung die vom PKV-Verband angestrengte Verfassungsbeschwerde gegen die Einführung des Basistarifs.

Mit Sorge betrachtet die KZBV die Entwicklung der zwischen Wissenschaft und Kammern diskutierten Pläne für die künftige Entwicklung der Fort- und Weiterbildung. Bei weltweit führender Qualität „unseres fachlichen Leistungsvermögens“ die „jungen Kollegen mit frischer Approbation für zwar berufsfähig, aber noch nicht berufsfertig zu erklären“, sei, so Fedderwitz, angesichts der gegenwärtigen Strukturen des Sozialstaates kurzfristig nicht opportun.

Grundlegende Strukturveränderungen seien durch die jetzt im unterschriftsreifen Bundesmantelvertrag umgesetzten Neuregelungen des VÄndG zu erwarten. Tenor der Verhandlungen sei nicht gewesen, die Liberalisierung und Flexibilisierung der zahnärztlichen Berufsausübung zu konterkarieren. Man habe eine Begrenzung der Anstellungsmöglichkeiten angestellter Zahnärzte auf das Gebot der persönlichen Praxisführung abgestellt. Fedderwitz: „Den vom Gesetzgeber ermöglichten Gestaltungsspielraum wollten wir nutzen und haben ihn genutzt. Aber vor den gesetzlichen Rahmenbedingungen können wir nicht die Augen verschließen. Nur dadurch lassen sich die Strukturen, auch die betriebswirtschaftlichen Zwänge eines freien Berufes sichern vor Kettenpraxen, womöglich noch fremdkapitalgesteuert, Franchise-Ketten und anderen renditeorientierten Konstruktionen.“

Die jetzt mit den Krankenkassen vereinbarte Lösung – zwei in Voll- beziehungsweise vier in Halbzeit angestellte Zahnärzte (die zm werden ausführlich in der kommenden Ausgabe berichten) – sei eine limitierte Öffnung: „So wie wir keine Budget-Bolzer bei ÜBAGs wollen, so wie wir keine HVM-Hasardeure bei Zweigpraxen wollen, so wollen wir auch keine Manipulations-Magier bei angestellten Zahnärzten.“ Die „Zweier-Lösung“ sei das „Abbild der Realität, limitierte Liberalität, Beweglichkeit im Korsett“.

Selbstkritische Haltung im Berufsstand forderte der KZBV-Vorsitzende auch in Fragen zur Freiberuflichkeit. Werte, die Freiberuflichkeit unter anderem ausmachten – nämlich persönliche Kompetenz, Verantwortung, Haftung, begrenzte Delegation – drohten zunehmend zum tradierten Idealbild zu werden. Franchise-Nehmer, Kettenpraxen- Leiter und MVZ-Chefs brächten die Freiberuflichkeitswerte „ins Schwimmen“.

Um hier entsprechenden Schutz zu gewähren, müssten sich KZVen und KZBV in den jetzt anstehenden Wettbewerbsfeldern des neuen Marktes positionieren. Fedderwitz: „Wenn wir selbst es nicht schaffen, die Werte dieser Freiberuflichkeit im Kopf zu bewahren und unsere jungen Kolleginnen und Kollegen von diesen Werten zu überzeugen, wenn wir es nicht schaffen, neue gesetzliche Regelungen und daraus resultierende neue – vermeintlich lukrative – Möglichkeiten mit diesen Werten immer abzugleichen, ... dann werden wir Ärzte und Zahnärzte selbst die Sargträger der Freiberuflichkeit sein.“ Eine Einschätzung, die die Delegierten durch einstimmige Verabschiedung einer Resolution stützten.

Aber auch auf Basis der aktuellen Strukturen, so zeigte Vorstandsmitglied Dr. Wolfgang Eßer in seinem Bericht auf, sind Erfolge der Selbstverwaltung erzielbar. So konnte in den Verhandlungen mit den für freie Heilfürsorge zuständigen Bundesministerien nach Jahren der Stagnation mit Wirkung zum Jahr 2007 eine Anhebung der Punktwerte um 0,79 Prozent bei zweijähriger Laufzeit erreicht werden. Eine ebenfalls an der Grundlohnsummensteigerung orientierte Anhebung für die Jahre 2008 und 2009 sei verbindlich für einen Abschluss vorgesehen. Nach Durchsetzung der Anhebung der ZE-Gutachtergebühr auf 80 Punkte in 2006 verhandelt die KZBV aktuell mit den Bundesverbänden der Primärkassen über eine Anhebung der KFO-/PARGutachtergebühren. Auch hier werde sich, so Eßer, die Frage nach einer Durchsetzung über das Schiedsamt stellen.

Verhandelt werde aktuell auch mit den Verbänden der Unfallversicherungsträger. Das VÄndG schaffe für die Forderung nach Anhebung der Vergütungen im Osten auf Westniveau, so Eßer, „eine schlagkräftige Argumentationshilfe“. Eßer: „Ich bin zuversichtlich, neben der Angleichung ... auch eine Weiterentwicklung der Punktwerte insgesamt ... erreichen zu können, um auch hier den KZVen eine Steilvorlage für die Punktwertverhandlungen auf Länderebene geben zu können.“

Eßer hält es für wahrscheinlich, dass die nach VÄndG erforderliche Umsetzung der zulassungsrechtlichen Neuregelungen wie angekündigt zum 1. Juli des Jahres in Kraft treten können. Gearbeitet wurde auf Basis der im Januar des Jahres verfassten gemeinsamen Erklärung und Handlungsempfehlung für die Zulassungsausschüsse. Inzwischen laufe bereits das Unterschriftsverfahren für die Neuregelung des Bundesmantelvertrages.

Mit dem Verhandlungsergebnis habe die KZBV ihre politische Zielsetzung erreicht: Man habe den Gestaltungsspielraum, den der Gesetzgeber im VÄndG lasse, genutzt, um „die Freiberuflichkeit auch in etwas größeren Praxiseinheiten zu bewahren und gewerblichen, womöglich noch fremdkapitalgesteuerten Strukturen, die diese Freiberuflichkeit unterpflügen würden, keinen Vorschub zu leisten“. Es sei Ziel des Vorstandes, „sinnvolle Liberalisierungen ... zu fördern“. Gleichzeitig habe man sich verpflichtet, alles Erdenkliche zu tun, „die tradierten Praxisstrukturen vor einseitigen Wettbewerbsvorteilen durch neue Unternehmensformen zu schützen“. Dem Vorstand sei an einer für alle Marktteilnehmer leistbaren Migration des Berufstandes in neue Wettbewerbsstrukturen gelegen.

Eßer wies darüber hinaus darauf hin, dass es bei Budgetierung und der Möglichkeit bereichsübergreifender Zusammenschlüsse notwendig sei, potentieller Budgetplünderung und HVM-Umgehung von Anfang an entgegenzuwirken.

Ausdrücklichen Dank erhielt der KZBVBereich Vertragswesen von Seiten der Berliner KZV für die erstmals gelungene und in Berlin/Brandenburg bereits mit dem VdAK/AEV unterzeichnete Rahmenvereinbarung zur Regelung des Fremdfallausgleichs. Die seitens des KZBV-Beirates noch abzuschließende Entscheidung für die Umsetzung des Wohnortprinzips zum 1. Januar 2008 diene auch dazu, „vor allem eine mögliche Nullmessung der Budgets und drohende Saldierungsverluste abzuwenden“. Eßer: „Es ist auch im Ersatzkassenbereich an der Zeit, KZV-politische Partikularinteressen dem übergeordneten Gesamtinteresse der Zahnärzteschaft unterzuordnen.“

Zur von den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen für die Zeit ab Januar 2009 vorgeschlagenen bundesweit einheitlichen durchschnittlichen Punktwertfestsetzung erklärte Eßer, der Vorstand der KZBV werde sich weiterhin „vehement dafür einsetzen, dass der vom Gesetzgeber entfachte ‘Verdrängungs’-Wettbewerb zwischen den Krankenkassen nicht auf Kosten der Zahnärzte geht“.

Als „verdeckten Honorarklau“ bezeichnete das KZBV-Vorstandsmitglied die seit April des Jahres erfolgte Öffnung der Bundesknappschaft für Versicherte außerhalb des Bergbaus. Bei einem „Niedrigst-Beitragssatz“ von 12,7 Prozent werde es der Kasse bis Ende 2007 gelingen, rund 300 000 Versicherte zum Wechsel zu motivieren. Angesichts der extrem niedrigen Ausgaben- und Budgethöhe der Knappschaft und der überall gemeldeten Budgetüberschreitungen entzöge diese Entwicklung der zahnärztlichen Versorgung völlig ungerechtfertigt Millionenbeiträge. Auch das sei Folge der Gesetzgeber-Absicht, den Wettbewerb unter den Kassen zu forcieren.

Ausdrücklich warnte Eßer vor einem „Weg in die „Einheits-Grundversicherung“: „Den Planern im BMG scheint mit dem Basistarif ein echter Coup ... aus dem dualen Versicherungssystem unseres Gesundheitswesens gelungen zu sein.“ Die Frage nach der Ausgestaltung des Basistarifs werde auch „unser Vertragsgeschäft in den nächsten Monaten vor neue Herausforderungen stellen“.

Zur anstehenden Diskussion um die nach SGB V mögliche Gründung von Dienstleistungsgesellschaften durch KZVen und KZBV sei zu klären, ob man sich in den jetzt startenden Wettbewerb jenseits der Kollektivverträge einbringe. Eßer bekräftigte: „Wir wollen kein Profit-Unternehmen gründen.“ Trotzdem sieht er es als Gefahr an, das Heft aus der Hand geben und den Krankenkassen dieses Feld zu überlassen: „Es ist geradezu unsere Pflicht, das Know-how unserer Körperschaften einzusetzen, um die Zahnärzte in dem nicht aufzuhaltenden Prozess der grundlegenden Veränderung der Versorgungsstrukturen in Deutschland zu begleiten und ihr berufliches Umfeld jenseits des in Zukunft zunehmend auf die Sicherstellung einer flächendeckenden Grundversorgung beschränkten Kollektivvertrags zu gestalten.“ Dies müsse, so Eßer vor den Delegierten, weiter diskutiert werden.

Mit überwältigender Mehrheit beschloss die Vertreterversammlung, „die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in der bisher vorgestellten Form“ abzulehnen. Wie Vorstandsmitglied Dr. Günther E. Buchholz in seinem Berichtsteil darstellte, gehe man bei der Entwicklung der Sachlage derzeit davon aus, dass zumindest die Pflichtanwendungen – also die Online-Prüfung von Versichertenstammdaten und die Ausstellung elektronischer Rezepte – auch im zahnärztlichen Bereich unterstützt werden müssten. Derzeit verdichteten sich die Gerüchte, „dass das BMG den Rollout des Multifunktionalen Kartenterminal-Szenarios vorantreiben wird“.

Dieses Vorgehen, so die Befürchtung der KZBV, beinhalte die bundesweit flächendeckende Verteilung der Versichertenkarte. Fachlich, so Buchholz, sei dieser Schritt abzulehnen. Die von der Zahnärzteschaft zur Einführung der Karte bisher eingenommene Haltung habe inzwischen auch die Ärzteschaft übernommen. In einer anschließend mit großer Mehrheit verabschiedeten Resolution heißt es, dass „das Projekt das informationelle Selbstbestimmungsrecht der Patienten gefährde, das Vertrauensverhältnis zu ihrem Arzt belaste und darüber hinaus den Praxen keinen erkennbaren Nutzen“ bringe. Die VV forderte den Gesetzgeber auf, „realistische Zeitpläne für die Schaffung einer sicheren und anwenderfreundlichen Telematikinfrastruktur im Gesundheitswesen festzulegen“. Die Vertraulichkeit medizinischer Daten müsse auch in Zukunft gewährleistet werden, und missbrauchsanfällige zentrale Datensammlungen seien abzulehnen.

Ausführlich informierte Buchholz die Delegierten über den Stand des Projektes „Zahnärzte Online Deutschland“. Hier betrieben inzwischen 1 500 Teilnehmer „die größte Sicherheitsinfrastruktur im Gesundheitswesen“. Die ZOD-Karte sei Vorreiter des elektronischen Zahnarztausweises, so dass für die Zahnärzte und KZVen, die ihre elektronische Kommunikation heute schon mit ZOD absichern, auf jeden Fall Investitionssicherheit gegeben sei. ZOD-Karte wie auch der zukünftige elektronische Zahnarztausweis dienten – ganz im Gegensatz zur elektronischen Gesundheitskarte, die bekanntlich eine Datenspeicherung ermöglichen soll – allein der Sicherheit und dem Datenschutz.

Ausdrücklich warnte Buchholz vor den im SGB V in § 73 c angelegten Möglichkeiten zur „Spaltung der Leistungserbringer“. Die Zielsetzungen des Gesetzes gingen „eindeutig in die Richtung, dass die Bezahlung der Leistung mehr an den Nachweis beziehungsweise die Darstellung der Ergebnisqualität gebunden werden“. Damit werde über die elektronische Gesundheitskarte eine Verknüpfung zwischen Qualifikation und Bezahlung hergestellt, die eine intensive Datensammlung, -erhebung, -verarbeitung und -nutzung ermöglicht. Hier werde, so Buchholz, das „Schreckgespenst ‘Gläserner Patient’ und ‘gläserner Zahnarzt’ unter dem Rubrum ‘Qualitätssicherung’ und ‘Verbesserung der Versorgung’ Wirklichkeit“: „Es ist zu erwarten, dass eine Behörde geschaffen wird, in der ein explosionsartiges Aufgaben- und Personalwachstum zu befürchten ist.“ Perfide sei, dass diese Institution letztlich durch die Ärzte und Zahnärzte selbst finanziert wird. Buchholz befürchtet eine Erhöhung der Spezialisierung und eine Verminderung der flächendeckenden wohnortnahen Versorgung.