Stellungnahme von BZÄK/DGZMK
Karies entsteht durch das Zusammenwirken oraler kariogener Mikroorganismen, häufiger kariogener Substratzufuhr und – damit verbunden – mangelnder Mundhygiene. Dies gilt sowohl für bleibende Zähne, als auch für Milchzähne. Kariesprophylaktisch wirksam können demnach mehrere Maßnahmen sein; dabei kommt neben der effektiven Mundhygiene zur vollständigen Plaqueentfernung den Fluoridierungsmaßnahmen jedoch eine entscheidende Rolle zu. Seit Ende der 80er-Jahre gehen fast alle Forscher, die sich mit der Entstehung und Prävention von Karies beschäftigen, davon aus, dass Fluoride in erster Linie lokal an der Zahnoberfläche wirken. Der systemischen Fluoridierung wird – wenn überhaupt – nur noch eine untergeordnete Rolle beigemessen (siehe hierzu Leitlinien des Centers for Disease Control USA (2001), SBU Schweden (2002), SIGN Schottland (2005), Canadian Dental Association (2001)). Es ist daher müßig, in der Replik auf die Empfehlung der Kinder- und Jugendmedizin noch einmal den Reaktions- und Wirkungsmechanismus von Fluoridierungsmaßnahmen genau zu beschreiben. Hierzu gibt es in den letzten Jahren Hunderte von Publikationen aus dem zahnmedizinischen Bereich.
Auch die aufgeführten epidemiologischen Entwicklungen zur Milchzahnkaries werden in der Literatur durch sozialmedizinische Entwicklungen erklärt. Hier sind eindeutige Parallelen zu den Ergebnissen der Kinderund Jugendgesundheitsstudie (KiGGS) des Robert Koch-Instituts vorhanden.
Auf die Grundlagen zur Prävention der Milchzahnkaries soll im Folgenden noch einmal kurz eingegangen werden:
In einer randomisierten, kontrollierten, klinischen Studie (eine der wenigen, die es überhaupt auf diesem Gebiet gibt) konnten Leverett et al. [1997] zeigen, dass eine kontinuierliche Fluoridtablettengabe während der Schwangerschaft zu keiner messbaren Kariesreduktion (im Vergleich zur Kontrollgruppe, unfluoridiert) im Milchgebiss der anschließend geborenen Kinder bis zum fünften Lebensjahr führte. Dazu muss man wissen, dass Fluorid plazentagängig ist und damit den entstehenden Milchzähnen zur Akkumulation zur Verfügung steht
Die Mineralisation der Milchzähne (I, II, III) beginnt in der 17. Embryonalwoche und die der Milchmolaren (IV, V) um die 20. Woche. Im Alter von sechs bis neun Monaten nach der Geburt sind die Kronen aller Milchzähne mineralisiert, sodass eine Fluoridsupplementierung nicht zu einer messbaren Kariesreduktion beitragen kann. Die präeruptive Einlagerung in den Milchzahnkronen schützt also keinesfalls vor Karies. Insofern ist eine lokale Fluoridierungsmaßnahme direkt nach Durchbruch der Milchzähne für die Kariesprävention unabdingbar.
In unterschiedlichen Studien zeigte sich, dass Menschen, die in Gebieten mit einem Trinkwassergehalt von 1-1,5 ppm leben, weniger Karies aufweisen, als Personen, die in Gebieten mit nicht fluoridiertem Trinkwasser leben. Dieser Schutz hält jedoch nicht an, wenn die Personen aus den Gebieten mit Trinkwasserfluoridierung in andere Gebiete verziehen. Hier entwickelt sich anschließend eine ähnliche Kariesinzidenz, wie bei den Menschen, die immer in Gebieten mit nicht fluoridiertem Trinkwasser wohnten. Dies ist klinisch einer der herausragenden Beweise dafür, dass auch die Trinkwasserfluoridierung lokal wirksam ist.
Verrips et al. [1994] konnten zeigen, dass die Kariesreduktion im Laufe des Lebens umso stärker ist, je früher mit dem Zähneputzen begonnen wird. Dass Zahnpasta dabei eine wesentliche Rolle spielt, ist augenscheinlich. Die Verwendung von Zahnpasta zur Zahnreinigung erhöht deren Wirksamkeit bei der Beseitigung von schädlichen Biofilmen im Vergleich zum Putzen nur mit Zahnbürste und Wasser.
Bezüglich des Verschluckens von Zahnpasta muss festgehalten werden, dass auch Zahnpasten (die der Kosmetikverordnung unterliegen) entsprechend dem Lebensmittelgesetz hergestellt werden. Bei einem bestimmungsgemäßen Gebrauch darf ein Verschlucken keineswegs zu Gesundheitsschäden führen.
In der Arbeitsgruppe für die Leitlinien Fluoridierungsmaßnahmen wurde klar festgehalten, dass selbstverständlich auch Fluoridtabletten (wenn sie lokal ihre Wirksamkeit durch Lutschen entfalten können) verschrieben werden können. In diesem Fall sollte tatsächlich erst wesentlich später eine fluoridhaltige Zahnpasta (ab dem dritten Geburtstag) verwendet werden. Es war aber nie die Rede davon, dass man die Zähne gänzlich ohne Zahnpasta reinigt.
Selbst die Autoren der Empfehlungen der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendzahnmedizin gehen davon aus, dass Zahnpflege absolut notwendig ist. Dann stellt sich die Frage, warum mit einer derartigen Vehemenz und mit Zitaten aus sehr alten Studien versucht wird, eine wirksame kariesprophylaktische Maßnahme zu desavouieren. Natürlich wäre es auch den Autoren dieser Gegenstellungnahme leicht möglich, eine Vielzahl von Studien zu zitieren die eindeutig nachweisen, dass verschlucktes Fluorid kariesprophylaktisch eher unwirksam ist. So konnten bereits Bibby et al. [1955] nachweisen, dass Fluoridlutschtabletten im Vergleich zu Tabletten, die geschluckt werden, wirksam vor Karies schützen. Sie stellten damals bereits fest, dass Fluorid lokal an der Zahnoberfläche wirksam ist. Wir möchten jedoch nicht erneut in die bereits mehrfach geführte Diskussion eintreten und die gesamte wissenschaftliche Literatur, die unsere Thesen beweist, zitieren.
Es sollte jedoch auch in der Pädiatrie langsam die Erkenntnis dafür wachsen, dass man sich mit der vorliegenden Stellungnahme von der international wissenschaftlich fundierten Literatur unbeeinflusst auf alte Dogmen zurückzieht. Die Autoren der Stellungnahme bleiben zumindest eines schuldig: Einen klaren Wirksamkeitsnachweis für Fluoridtabletten, wenn sie in der von den Pädiatern gewünschten Form verschrieben (und dann anschließend geschluckt) werden.
Inkonsistent sind ebenso die Aussagen zur Erhebung der Fluoridanamnese und dem Einsatz von jodiertem und fluoridiertem Kochsalz bei gleichzeitigem Einsatz von Fluoridtabletten. Hier gibt die Leitlinie der Zahnärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung (ZZQ) klare und verantwortungsvolle Hinweise. Die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen [2000] bemerken dazu: „Grundsätzlich sollte die Gesamtfluoridaufnahme bis zum Schuleintritt des Kindes individuell erfragt werden. Im Kindergartenalter ist der Verwendung fluoridierten Jodsalzes zum Kochen und Salzen in den Familien der Vorzug vor der Tablettenfluoridierung zu geben. Vom Gebrauch fluoridierten Jodsalzes profitiert zudem die ganze Familie.“
Besonders interessant für die offensichtliche Unkenntnis der Literatur erscheint der unter „Topische Fluoridanwendungen“ abgedruckte Satz: „Diese sollten bei Kindern unterbleiben, solange sie die Präparate mit ihrem meist sehr hohen Fluoridgehalt nicht absolut zuverlässig ausspucken. Dies ist in der Regel erst im ersten Schulalter gegeben.“
Wie erklären sich die Autoren dann, dass die Applikation von Fluoridlacken ab dem Kindergartenalter zu einer erheblichen und konstanten Kariesreduktion gerade im Milchgebiss führt [zum Beispiel Borutta et al., Gesundheitswesen 2006] und der Einsatz von Fluoridlack bei Kleinkindern eine Option zur Verringerung der sogenannten Early Childhood Caries (ECC) darstellt [Weintraub et al., J Dent Res 2006]? Die Fluoridlackapplikation ist in Deutschland eine bedeutsame Maßnahme im Rahmen der Intensivprophylaxe für Kinder mit erhöhtem Kariesrisiko, welche eindeutig in sozial schwierigen Umfeldbedingungen häufiger zu finden sind. Sie wird sowohl in der Gruppen- als auch Individualprophylaxe durchgeführt. Die Spitzenverbände der GKV nennen die Ausgabe von Fluoridtabletten jedoch nicht als Maßnahme der Intensivprophylaxe. Wollen die Kinderärzte eine etablierte, sichere und absolut erfolgreiche Kariesprävention mit diesen Aussagen unterbinden?
Es bleibt zu hoffen, dass die gemeinsam mit der DGK und DAKJ konsensuell erstellte Leitlinie zu den Fluoridierungsmaßnahmen der ZZQ Grundlage der gemeinsamen Bemühungen unserer Berufsstände für die Verbesserung der Mundgesundheit der Kleinkinder auch zukünftig bleibt. Dabei gilt, dass neue wissenschaftlich begründete Entwicklungen alte ablösen und zu einem Erkenntniszuwachs führen. Leider erfüllt der betrachtete Artikel nicht diesen Grundsatz und stellt die gemeinsame Absprache mit den Zahnärzten auf der Basis der Leitlinie Fluoridierungsmaßnahmen wiederum in Frage.
Prof. Dr. Elmar HellwigUniversitätsklinik für Zahn-, Mund- und KieferheilkundePoliklinik für ZahnerhaltungskundeHugstetter St. 55, 79106 Freiburgelmar.hellwig@uniklinik-freiburg.de
Dr. Dietmar OesterreichVizepräsident der BundeszahnärztekammerChausseestr. 13, 10115 Berlind.oesterreich@bzaek.de
