Verdachtsdiagnose Psychosomatische Störung

„Ich habe ‘Probleme mit der Prothese’“, sagte die neue Patientin bereits bei der Anmeldung. Schon vier Neuanfertigungen des Zahnersatzes hätten keine Lösung des Problems gebracht, daher erwarte sie nun vom Doktor, der ja bekanntlich der beste Zahnarzt am Ort sei, endlich die Lösung des Problems. Ihre Beschwerdeschilderung beginnt sie mit einer Tirade auf die vorangegangenen Zahnärzte, die ihr „miserable Prothesen für horrendes Geld“ angefertigt hätten und hinterher, als diese nicht passten, nur sagten: „Die Prothese sitzt tadellos, ich sehe keine Druckstellen – ich kann weiter nichts für Sie tun.“ Und dabei habe sie doch die schlimmen Schmerzen. Natürlich habe sie die letzte Rechnung nicht bezahlt, sei daraufhin zum Gutachter geschickt worden und habe dort erfahren: „Der Kollege hat gut gearbeitet. Seien Sie beruhigt: Sie haben nichts.“ Diese Aussage, so die Patientin, habe sie immer wieder gehört, und sie fühle sich dabei nicht ernst genommen, ja gekränkt, sie sei doch keine Simulantin.

Der erfahrene Zahnarzt vermutet hier bereits, dass er wohl keinen behandlungsbedürftigen Befund wird erheben können und dass eine Neuanfertigung des Zahnersatzes keine Lösung bringen wird. Wahrscheinlich denkt er auch, dass die Patientin einen Psychiater aufsuchen sollte, der ihr eher helfen könnte als er, der Zahnarzt. Doch was geschieht, wenn er der Patientin sagt: „Wissen Sie, ich kann Ihnen nicht helfen – gehen Sie lieber zum Psychiater.“? Die Patientin wird die Empfehlung kaum annehmen, vielmehr wird sie sich enttäuscht und wütend abwenden und weder ein zweites Mal diesen Zahnarzt noch einen Psychiater aufsuchen. Womit lässt sich dies vermeiden und stattdessen eine befriedigendere Lösung finden? Für den Umgang mit „schwierigen Patienten“, bei denen der erfahrene Zahnarzt schon bald eine psychosomatische Problematik vermutet, wird hier ein Vorgehen in vier Schritten empfohlen.

Der Zahnarzt sollte mit jedem Patienten, den er zum ersten Mal sieht, ein Anamnesegespräch führen, bevor er mit der Behandlung beginnt. Bei Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen ist dies von besonderer Wichtigkeit, da nur so folgenreiche Fehlbehandlungen vermieden und der Patient einer adäquaten Therapie zugeführt werden kann. Darüber hinaus ist das zahnärztliche Gespräch die Voraussetzung für den Aufbau einer vertrauensvollen Zahnarzt-Patient-Beziehung, die einerseits die Zufriedenheit und die Compliance des Patienten steigert und andererseits überhaupt erst die Voraussetzung für eine Überweisung an einen Psychosomatiker oder Psychiater schafft.

Für die organmedizinische Diagnostik gilt: So viel wie nötig, so wenig wie möglich. „Doppeldiagnostik“ sollte vermieden werden, stattdessen sind Vorbefunde einzuholen. Falls nötig sollten konsiliarische Abklärungen (wie Neurologe, HNO-Arzt, Dermatologe, Internist und mehr) erfolgen. Auch wenn dieses Vorgehen mitunter langwierig und aufwendig sein kann, sollte es dennoch gewissenhaft erfolgen, da psychosomatische und somatische Beschwerden immer auch gleichzeitig vorliegen können – sei es in Form eines versteckten organischen Befundes oder einer unabhängigen Komorbidität.

Nach Abschluss der Anamnese- und Befunderhebung sollte der Patient in einem persönlichen Gespräch über seine Erkrankung aufgeklärt und über die Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. Dies verlangt beim Vorliegen psychosomatischer Störungen besonderes Fingerspitzengefühl, da der Patient sich leicht unverstanden, abgeschoben und gekränkt fühlen kann. Es wird ein Vorgehen in mehreren Schritten empfohlen.

• Patienten ernst nehmen

Das Gespräch sollte in Ruhe und nach Möglichkeit außerhalb des Behandlungsstuhls durchgeführt werden. Der Patient soll ernst genommen werden. Formulierungen wie „Sie haben nichts“ sind unbedingt zu vermeiden, denn erstens sind sie unrichtig – der Patient hat ja Schmerzen – und zweitens führen Sie dazu, dass sich der Patient unverstanden fühlt. Es bietet sich an, zum Beispiel wie folgt zu beginnen:

„Ich habe verstanden, dass Sie Schmerzen im Bereich des Oberkiefers haben und dass Sie sehr darunter leiden. Das glaube ich Ihnen natürlich.“

„Ich habe verstanden, dass Sie Schmerzen im Bereich des Oberkiefers haben und dass Sie sehr darunter leiden. Das glaube ich Ihnen natürlich.“

•Hinweis auf negative organische Befunde

Im nächsten Schritt soll auf die negativen organischen Befunde hingewiesen werden: „Ich habe Sie gründlich untersucht, wir haben noch einmal ein Röntgenbild gemacht und Sie waren beim Allergologen und beim Neurologen. Keine dieser Untersuchungen hat ein Ergebnis gebracht, das Ihre Beschwerden erklären könnte.“

Erneut wird aus den genannten Gründen eine Aussage wie „Da ist nichts“ vermieden. Nach neuesten Erkenntnissen der Schmerzforschung ist übrigens davon auszugehen, dass „da doch etwas ist“, nämlich Veränderung in der Struktur und der Funktion des Gehirns („Schmerzgedächtnis“), die mit heutigen Methoden in vivo noch nicht darstellbar sind. Dem Patienten wird versichert:

„Das heißt nicht, dass Sie sich die Schmerzen bloß einbilden. Es heißt allerdings, dass wir keine medizinische Behandlungsmöglichkeit haben, die Ihnen die Schmerzen nehmen könnte.“

• Mitteilen der DiagnoseBei diesem Schritt erfährt der Patient, dass er mit seinen Beschwerden nicht alleine steht, und dass der Zahnarzt so etwas nicht zum ersten Mal sieht:

„Wir sehen immer wieder Patienten, denen es ähnlich geht wie Ihnen, die nach einer Zahnbehandlung oder dem Erhalt einer neuen Prothese Schmerzen haben, die nicht – wie bei den meisten anderen Patienten – wieder verschwinden, wenn Wunden oder Druckstellen abgeheilt sind.“

Es wird nun ein psychophysiologisches Erklärungsmodell für die Entstehung der Beschwerden geliefert, das sich in seiner Formulierung den Verständnismöglichkeiten des Patienten anpasst:

„Wir gehen davon aus, dass bei der Entstehung dieser Schmerzen das Gehirn eine Rolle spielt: Schmerzen werden im sogenannten Schmerzgedächtnis gespeichert und können dort auch nach Abheilen der verursachenden Wunde wie ein Virus auf der Computer-Festplatte bestehen bleiben und immer weiter Schmerz melden. Je länger der Schmerz besteht, umso mehr Nervenverbindungen werden geknüpft und umso empfindlicher wird man gegenüber neuen Reizen in der entsprechenden Körperzone. Das heißt natürlich nicht, dass Sie spinnen – es handelt sich hier um Veränderungen der Nervenzellen. Häufig steht am Anfang eine neue Prothese, eine neue Krone oder eine Wurzelbehandlung – so war es ja auch bei Ihnen. Wir wissen bis heute nicht genau, warum es bei dem einen zum Fortbestehen der Schmerzen kommt und bei vielen anderen nicht. Es hat sich aber gezeigt, dass psychische Belastungen und Stress diesen Vorgang begünstigen können. Bei Ihnen könnte der Tod Ihres Mannes unmittelbar vor Ihrer ersten Prothese eine Rolle spielen. Sie haben mir ja berichtet, dass Sie damals sehr deprimiert waren. Auch dies kann die Schmerzentstehung begünstigen.

Wir nennen die Erkrankung, unter der Sie leiden, eine somatoforme Schmerzstörung, das heißt, ein Schmerz der über längere Zeit besteht, ohne dass eine organische Erklärung dafür gefunden werden könnte, und bei dem Stress- und Belastungsfaktoren eine Rolle spielen.“

Nach einer solchen längeren Rede des Zahnarztes sollte dem Patienten Gelegenheit zum Fragen gegeben werden:

„Können Sie mit diesem Erklärungsmodell etwas anfangen?“

• Organische Behandlung ausschließen

Wenn der Patient bis hierhin folgen konnte, ist der Zeitpunkt gekommen, die Behandlungsoptionen aufzuzeigen. Dabei ist es zunächst einmal wichtig, dem Patienten klar zu machen, dass eine organische zahnmedizinische Behandlung nicht zur erhofften Schmerzfreiheit führen wird:

„Wenn wir also davon ausgehen, dass Ihre Schmerzen nicht mehr im Mund, sondern im Nervensystem entstehen, so hat es natürlich keinen Sinn, Sie im Mund zu behandeln. Eine neue Prothese würde Ihre Beschwerden nicht lindern, sondern unter Umständen noch verstärken – außerdem kostet sie Sie wieder viel Geld. Ich habe Patienten gesehen, die hatten 13 Prothesen in acht Jahren bekommen, hatten Zigtausende bezahlt und es ging ihnen immer schlechter. Ich hoffe, Sie können verstehen, dass ich daher an Ihrer Prothese nichts verändern möchte.“

• Psychosomatische Behandlung empfehlen

Nun werden die Alternativen zur fünften Prothese aufgezeigt:

„Wenn ich Ihnen als Zahnarzt bezüglich der Schmerzen nicht helfen kann, was können Sie dann also tun? Wir haben darüber gesprochen, wie deprimiert Sie sich durch die Schmerzen fühlen, dass Sie kaum noch an etwas anderes denken können, dass die Schmerzen Ihr Leben beherrschen und dass Sie kaum noch unter Leute gehen. Die Schmerzen haben Ihr Leben also vollständig verändert. Und hier kann man etwas tun: Sie können Strategien erlernen, mit den Schmerzen anders umzugehen, so dass Sie wieder mehr Lebensfreude haben und wieder am Leben teilnehmen können. Sie können den Kampf mit dem Schmerz aufnehmen und ihn so weit zurückdrängen, dass er Ihr Leben nicht mehr beherrscht. Dabei können Sie Hilfe durch einen Spezialisten für Psychosomatische Medizin erhalten.“

Wenn der Patient darauf zurückhaltend oder ablehnend reagiert, so kann ergänzt werden:

„Wissen Sie, das ist wie bei der Nationalmannschaft: die haben einen Mentalcoach, der Ihnen hilft zu kämpfen und zu siegen. Genau so eine Unterstützung brauchen Sie auch im Kampf gegen den Schmerz.“

• Prognose relativieren

Es sollte beim Patienten keinesfalls der Eindruck entstehen, dass durch eine psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung schnell Schmerzfreiheit zu erreichen wäre. Die Prognose ist bei chronischen Schmerzerkrankungen hinsichtlich einer Schmerzfreiheit ohnehin schlecht. Ziele der Psychotherapie sind daher Verbesserung der Schmerzbewältigung, Verbesserung der Lebensqualität, Behandlung der Komorbidität (wie Depression) und Unterbrechung des Doctor-Shopping und damit Verhinderung iatrogener Schäden:

„Sie dürfen allerdings nicht zu viel von einer Psychotherapie erwarten. Höchstwahrscheinlich werden Sie dadurch nicht schmerzfrei, vermutlich werden Sie mit den Schmerzen leben müssen. Sie haben aber eine gute Chance, Ihre Depression zu überwinden, wieder mehr Lebensqualität zu bekommen und wieder am Leben teilnehmen zu können. Es kann gelingen, dass Sie die Schmerzen so weit zurückdrängen, dass sie Ihr Leben nicht mehr beherrschen.“

• Spezifische Überweisungsempfehlung aussprechen

Wohl jeder Zahnarzt hat ein Netz von ärztlichen Kollegen anderer Fachrichtungen, an die er im Bedarfsfall überweist. Dazu sollte unbedingt auch ein Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (früher: Psychotherapeutische Medizin) gehören. Dieser sollte dem Patienten persönlich empfohlen werden, gegebenenfalls sollte bereits ein Termin für den Patienten vereinbart werden. Ansonsten ist der Überweisungserfolg in Frage gestellt, da die meisten Patienten sich dadurch überfordert sehen, selbständig einen entsprechenden Facharzt ausfindig zu machen und aufzusuchen:

„Ich möchte Ihnen empfehlen, sich einmal bei Dr. Schneider vorzustellen. Sie ist Spezialistin für Psychosomatik und Psychotherapie und kann mit Ihnen einmal genau Besprechen, wie die richtige Behandlung für Sie aussehen könnte. Wären Sie damit einverstanden?“ Wenn ja:

„Ich schlage vor, dass meine Helferin gleich einen Termin für Sie ausmacht, okay?“

Wenn der Zahnarzt so oder ähnlich vorgeht, wird es ihm dennoch passieren, dass ein Patient die Überweisungsempfehlung nicht annimmt. In der Ambulanz für Psychosomatik in der Zahnheilkunde des Universitätsklinikums Münster lehnten rund 25 Prozent der Patienten eine solche Überweisungsempfehlung ab; von denen, die Sie annahmen, gingen nur zwei Drittel tatsächlich zum Psychotherapeuten (Schwichtenberg und Doering, im Druck). Es wird also immer wieder vorkommen, dass ein Patient beispielsweise sagt:

„Herr Doktor, Sie sind ein wirklich netter Mensch und haben sich viel Mühe mit mir gegeben, aber ich möchte mich doch lieber noch einmal richtig untersuchen lassen – ich gehe an die Universitätsklinik.“

Dies sollte vom Zahnarzt nicht als persönliche Beleidigung aufgefasst werden, da es sich um einen Ausdruck der Erkrankung handelt, die es dem Patienten unmöglich macht, auf sein somatisches Krankheitsmodell zu verzichten. In einem solchen Fall empfiehlt es sich, abwartend und zurückhaltend zu reagieren:

„Das ist natürlich Ihre Entscheidung, die ich respektiere. Meine Meinung dazu habe ich Ihnen ja eben gesagt. Sollten Sie es sich doch noch einmal anders überlegen, können Sie sich jederzeit gern wieder bei mir melden.“

Natürlich benötigen auch Patienten mit psychosomatischen Störungen regelmäßige zahnmedizinische Behandlung. Die üblichen Recalls sollten eingehalten werden und gegebenenfalls auftretende behandlungsbedürftige Befunde ordnungsgemäß versorgt werden. Wenn irgend möglich sollten größere Eingriffe jedoch aufgeschoben werden, bis eine psychische Stabilisierung eingetreten ist. Eine Absprache mit dem psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandler vor derartigen Eingriffen ist mit Zustimmung des Patienten durchaus sinnvoll. Von invasiven zahnmedizinischen Maßnahmen ohne eindeutige Indikation sollte unbedingt abgesehen werden. Der Einwand, dass ein solches Vorgehen in der Zahnarztpraxis Zeit und damit Geld kostet muss ernst genommen werden. Die Investition dürfte sich allerdings lohnen, wenn man bedenkt, dass dadurch Fehlbehandlungen, Unzufriedenheit bei Patient und Zahnarzt, unbezahlte Rechnungen und unter Umständen Gutachterverfahren und Klagen verhindert werden können. Darüber hinaus wird die Compliance des Patienten gesteigert und der Zahnarzt wird weiterempfohlen. Auf dem immer härter umkämpften Markt werden von den Patienten mehr und mehr Soft Skills eingefordert. Lebenslange Treue zum Hausarzt und zum Zahnarzt, wie sie noch in der Großelterngeneration üblich war, weicht dagegen einer serviceorientierten Zahnarztwahl.

Prof. Dr. med. Stephan DoeringBereich Psychosomatik in der ZahnheilkundePoliklinik für Zahnärztliche Prothetik undWerkstoffkundeUniversitätsklinikum MünsterWaldeyerstr. 3048149 Münsterstephan.doering@ukmuenster.de