Die Verfahren der Leistungsaushilfe
Die zm dokumentieren nachfolgend die Maßgaben, die bei der Verfahrensabwicklung eingehalten werden müssen. Nähere Hinweise bieten auch die Internetseiten von KZBV (www.kzbv.de) und DVKA (www.dvka.de).
Im EU-/EWR-Ausland oder der Schweiz Versicherte
Bei vorübergehendem Aufenthalt:
Mit Einführung der Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC) im Jahre 2004 hat sich der Zugang zur zahnmedizinischen Behandlung in Deutschland für Personen vereinfacht, die im EU-/EWR-Ausland oder der Schweiz versichert sind und während eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland plötzlich erkranken. Das bis dahin praktizierte Verfahren, wonach zunächst der im jeweiligen Heimatland erhaltene „Auslandskrankenschein“ (Formular E 111) bei einer deutschen Krankenkasse in einen deutschen Behandlungsschein umgetauscht werden musste, hat sich mit der Einführung der EHIC geändert: Seit 2004 hat dieser Versichertenkreis in Deutschland direkten Zugang zu Vertragszahnärzten.
Bei Vorlage einer EHIC oder provisorischen Ersatzbescheinigung sind vertragszahnärztliche Leistungen – unter Berücksichtigung der Art der Leistung und der voraussichtlichen Dauer des Aufenthalts (!) – so zu erbringen, als ob der Patient bei einer deutschen Krankenkasse versichert wäre. Auch hinsichtlich der gesetzlichen Zuzahlungen (zum Beispiel Praxisgebühr) werden diese Personen den Versicherten der deutschen Krankenkassen gleichgestellt.
Zum Verfahren: Der Vertragszahnarzt hat die Identität des Patienten anhand des Personalausweises oder des Reisepasses zu überprüfen. Der im Ausland Versicherte wählt in der Zahnarztpraxis vor Beginn der Behandlung die aushelfende deutsche Krankenkasse, wobei der Zahnarzt ihn unterstützen darf und sollte. Zur Dokumentation des Behandlungsanspruchs sind die Daten der EHIC oder der provisorischen Ersatzbescheinigung sowie die Daten des Identitätsnachweises auf ein dafür vorgesehenes Vordruckmuster 80 (Dokumentation des Behandlungsanspruches von im Ausland Versicherten) zu übertragen. Der Vertragszahnarzt bescheinigt die Richtigkeit der Datenübernahme durch Unterschrift und Zahnarztstempel. Zahnärzte, die über einen Fotokopierer verfügen, können zur Dokumentation die vorgelegten Nachweise fotokopieren. Vor Durchführung der Behandlung hat der Versicherte eine „Erklärung des im EU-/EWR-Ausland oder der Schweiz versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sachleistungen während eines vorübergehenden Aufenthaltes in Deutschland“ (Vordruckmuster 81) auszufüllen und zu unterschreiben. Die Erklärung und die Dokumentation sind im Original unverzüglich an die aushelfende deutsche Krankenkasse zu übersenden; anstelle der Dokumentation des Behandlungsanspruchs kann der Anspruchsnachweis als Fotokopie übermittelt werden. Die Durchschläge (beziehungsweise die Zweitfotokopie) verbleiben beim Vertragszahnarzt. Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, die Durchschläge der Erklärung und der Dokumentation des Behandlungsanspruchs zwei Jahre aufzubewahren.
Der Vertragszahnarzt rechnet die erbrachten Leistungen zulasten der aushelfenden deutschen Krankenkasse ab. Die Abrechnung gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung erfolgt nach den Regelungen des Ersatzverfahrens bei Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung. Legt der im Ausland Versicherte keine EHIC oder provisorische Ersatzbescheinigung vor, ist der Vertragszahnarzt berechtigt und verpflichtet, von diesem eine Privatvergütung zu fordern. Wird die EHIC beziehungsweise Ersatzbescheinigung innerhalb von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht, ist der Zahnarzt verpflichtet, das Honorar zu erstatten und die Behandlung über die aushelfende deutsche Krankenkasse abzurechnen.
Kein Anspruch besteht auf Leistungen, die bis zu der vom Patienten ohnehin beabsichtigten Rückkehr in sein Heimatland zurückgestellt werden können, ohne die Gesundheit des Betroffenen zu gefährden oder sein körperliches Wohlbefinden in unzumutbarer Weise zu beeinträchtigen. Wünscht der Patient ausdrücklich Leistungen, die über den durch die EHIC beziehungsweise provisorische Ersatzbescheinigung gedeckten Leistungsumfang hinausgehen, ist der Zahnarzt berechtigt und verpflichtet, eine Privatvergütung seiner Leistungen zu fordern.
Bei Einreise zur Behandlung mit Genehmigung des ausländischen Krankenversicherungsträgers:
Hat sich ein im EU-/EWR-Ausland oder der Schweiz versicherter Patient für den Zahnarzt erkennbar nach Deutschland begeben, um eine zahnärztliche Behandlung zu erhalten, besteht ein Anspruch auf vertragszahnärztliche Behandlung nur, wenn der ausländische Kostenträger die Behandlung vor der Inanspruchnahme genehmigt hat (Vordruck E 112) und der Patient einen entsprechenden Erfassungsschein der aushelfenden deutschen Krankenkasse vorlegt, der die notwendigen Angaben zum Umfang des Leistungsanspruchs enthält.
Der Vertragszahnarzt rechnet die erbrachten Leistungen zulasten der aushelfenden deutschen Krankenkasse ab. Die Abrechnung gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung erfolgt nach den Regelungen des Ersatzverfahrens bei Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung.
Wendet sich der Versicherte mit Formular E 112 direkt an den Zahnarzt, ist er – soweit es der Gesundheitszustand zulässt – vor Behandlungsbeginn an die Krankenkasse seiner Wahl zu verweisen. Anderenfalls ist der Zahnarzt berechtigt und verpflichtet, bei Nichtvorlage des Erfassungsscheins eine Privatvergütung zu fordern. Wird der Erfassungsschein innerhalb von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht, ist der Zahnarzt verpflichtet, das Honorar an den Patienten zu erstatten und die Behandlung über den Erfassungsschein mit der aushelfenden deutschen Krankenkasse abzurechnen.
Wünscht der Patient ausdrücklich Leistungen, die über den durch den Erfassungsschein gedeckten Leistungsumfang hinausgehen, ist der Zahnarzt berechtigt und verpflichtet, eine Privatvergütung seiner Leistungen zu fordern.
Für im EU-/EWR-Ausland oder der Schweiz versicherte, in Deutschland wohnende Patienten:
Personen, die im EU-/EWR-Ausland oder der Schweiz versichert sind, aber in Deutschland wohnen, erhalten gegen Vorlage des Anspruchsnachweises ihres ausländischen Krankenversicherungsträgers (E 106, E 109, E 120, E 121) von der gewählten deutschen Krankenkasse eine Krankenversichertenkarte und haben Anspruch auf alle medizinisch notwendigen vertragszahnärztlichen Sachleistungen, als ob sie bei der deutschen Krankenkasse versichert wären. Auch hinsichtlich der gesetzlichen Zuzahlungen (zum Beispiel Praxisgebühr) werden diese Personen den Versicherten der deutschen Krankenkassen gleichgestellt.
Der Vertragszahnarzt rechnet die erbrachten Leistungen über die Kassenzahnärztliche Vereinigung zulasten der aushelfenden deutschen Krankenkasse ab.
Bei Nichtvorlage der Krankenversichertenkarte ist der Zahnarzt berechtigt und verpflichtet, eine Privatvergütung zu fordern. Wird die Krankenversichertenkarte innerhalb von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht, ist der Zahnarzt verpflichtet, das Honorar zu erstatten und mit der aushelfenden deutschen Krankenkasse abzurechnen.
„Abkommensstaaten“ im Sinne des Verfahrens sind: Bosnien und Herzegowina, Kroatien, Mazedonien, Montenegro, Serbien, Türkei, Tunesien.
Bei vorübergehendem Aufenthalt in Deutschland:
Personen, die in einem mit Deutschland über ein völkerrechtliches Abkommen zur Sozialen Sicherung verbundenen Land („Abkommensstaat“) versichert sind und bei einem vorübergehenden Aufenthalt in Deutschland plötzlich erkranken, müssen zunächst ihren ausländischen Anspruchsnachweis (BH 6, D/HR 111, D/RM 111, Ju 6, A/T 11, A/TN 11) bei einer deutschen Krankenkasse ihrer Wahl in einen Erfassungsschein umtauschen. Der Leistungsanspruch ist in diesen Fällen auf sofort notwendige Leistungen (!) beschränkt; der Erfassungsschein enthält einen entsprechenden Einschränkungsvermerk.
Liegt – für den Zahnarzt ersichtlich – eine Erkrankung (beziehungsweise Gebisssituation) vor, die bereits vor der Einreise nach Deutschland begonnen hat, besteht ein Anspruch auf vertragszahnärztliche Behandlung nur, wenn der ausländische Versicherungsträger die Behandlung genehmigt hat und der Patient einen Erfassungsschein der aushelfenden deutschen Krankenkasse ohne Einschränkungsvermerk vorlegt.
Der Vertragszahnarzt rechnet die erbrachten Leistungen zulasten der aushelfenden deutschen Krankenkasse ab. Die Abrechnung gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung erfolgt nach den Regelungen des Ersatzverfahrens bei Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung.
Wendet sich der Versicherte mit dem Anspruchsnachweis seines Heimatlandes direkt an den Zahnarzt, ist er – soweit es der Gesundheitszustand zulässt – vor Behandlungsbeginn an eine Krankenkasse seiner Wahl zu verweisen. Anderenfalls ist der Zahnarzt berechtigt und verpflichtet, bei Nichtvorlage des Erfassungsscheins eine Privatvergütung zu fordern. Wird der Erfassungsschein innerhalb von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht, ist der Zahnarzt verpflichtet, das Honorar an den Patienten zu erstatten und die Behandlung über den Erfassungsschein mit der aushelfenden deutschen Krankenkasse abzurechnen.
Kein Anspruch besteht auf nicht sofort notwendige Leistungen, die bis zu der vom Patienten ohnehin beabsichtigten Rückkehr in sein Heimatland zurückgestellt werden können, ohne die Gesundheit des Betroffenen zu gefährden oder sein körperliches Wohlbefinden in unzumutbarer Weise zu beeinträchtigen. Wünscht der Patient ausdrücklich Leistungen, die über den durch den Erfassungsschein gedeckten Leistungsumfang hinausgehen, ist der Zahnarzt berechtigt und verpflichtet, eine Privatvergütung seiner Leistungen zu fordern.
Für mit Genehmigung des ausländischen Krankenversicherungsträgers zur Behandlung eingereisten Patienten:
Hat sich ein in einem Abkommensstaat Versicherter – für den Zahnarzt ersichtlich – nach Deutschland begeben, um eine zahnärztliche Behandlung zu erhalten, besteht ein Anspruch auf vertragszahnärztliche Behandlung nur, wenn der zuständige ausländische Kostenträger die Behandlung vor der Inanspruchnahme ausdrücklich genehmigt hat (BH 5, D/HR 112, D/RM 112, Ju 5, A/T 12, A/TN 12) und der Versicherte einen Erfassungsschein der aushelfenden deutschen Krankenkasse ohne Einschränkungsvermerk vorlegt.
Der Vertragszahnarzt rechnet die erbrachten Leistungen zulasten der aushelfenden deutschen Krankenkasse ab. Die Abrechnung gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung erfolgt nach den Regelungen des Ersatzverfahrens bei Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung.
Wendet sich der Versicherte mit dem Anspruchsnachweis seines Heimatlandes direkt an den Zahnarzt, ist er – soweit es der Gesundheitszustand zulässt – vor Behandlungsbeginn grundsätzlich an die Krankenkasse seiner Wahl zu verweisen. Die von einigen ausländischen Versicherungsträgern ausgestellten Anspruchsnachweise enthalten zusätzlich einen Hinweis, dass der Zahnarzt in dringenden Fällen bereit sein wird, sich den Erfassungsschein bei Vorlage des Anspruchsnachweises bei der aushelfenden Krankenkasse selbst zu besorgen. Anderenfalls ist der Zahnarzt berechtigt und verpflichtet, bei Nichtvorlage des Erfassungsscheins eine Privatvergütung zu fordern.
Wird der Erfassungsschein innerhalb von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht, ist er verpflichtet, das Honorar an den Patienten zu erstatten und die Behandlung über den Erfassungsschein mit der aushelfenden deutschen Krankenkasse abzurechnen.
Wünscht der Patient ausdrücklich Leistungen, die über den durch den Erfassungsschein gedeckten Leistungsumfang hinausgehen, ist der Zahnarzt berechtigt und verpflichtet, eine Privatvergütung seiner Leistungen zu fordern.
Für in Deutschland wohnende Patienten aus den Abkommensstaaten:
Personen, die in einem Abkommensstaat versichert sind und in Deutschland wohnen, erhalten gegen Vorlage des Anspruchsnachweises ihres ausländischen Versicherungsträgers von der aushelfenden deutschen Krankenkasse eine Krankenversichertenkarte und haben Anspruch auf alle medizinisch notwendigen vertragszahnärztlichen Sachleistungen, als ob sie bei einer deutschen Krankenkasse versichert wären. Auch hinsichtlich der gesetzlichen Zuzahlungen (zum Beispiel Praxisgebühr) werden diese Personen den Versicherten der deutschen Krankenkassen gleichgestellt.
Der Vertragszahnarzt rechnet die erbrachten Leistungen über die Kassenzahnärztliche Vereinigung zulasten der aushelfenden deutschen Krankenkasse ab.
Bei Nichtvorlage der Krankenversichertenkarte ist der Zahnarzt berechtigt und verpflichtet, eine Privatvergütung zu fordern. Wird die Krankenversichertenkarte innerhalb von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht, ist der Zahnarzt verpflichtet, das Honorar zu erstatten und mit der aushelfenden deutschen Krankenkasse abzurechnen. KZBV
