Dogmenwechsel oder systemischer Wandel
zm:Herr Prof. Staehle, in der gesundheitspolitischen Diskussion schwelt nach wie vor der Gedanke, die Zahnmedizin aus dem Leistungskatalog der GKV zu streichen. Sie als DGZ-Präsident bezweifeln, dass ein solcher mit der Vermeidbarkeit von Zahnerkrankungen und der Eigenverantwortung des Patienten gekoppelter Schritt haltbar ist und fordern hier einen Dogmenwechsel. Warum?
Prof. Staehle:Ich halte eine Verknüpfung standespolitischer Forderungen mit moralisierenden Hinweisen auf Verhaltensabhängigkeit oder Vermeidbarkeit von Erkrankungen für fachlich angreifbar und gesellschaftspolitisch sehr gefährlich. Man macht es sich zu einfach, wenn man ganze Bevölkerungsgruppen mit dem Hinweis „Euch fehlt es doch nur an Eigenverantwortung“ in eine Art medizinische Generalhaftung nimmt. Gerade die KZBV hat in den letzten Jahren nach meiner Einschätzung hier eine etwas unrühmliche Rolle gespielt. Der höchste Repräsentant der deutschen Vertragszahnärzte begründete beispielsweise im Jahr 2000 seine Vorstellungen zu Systemveränderungen damit, dass – ich zitiere – „Mundferkel mit ihrer Unvernunft andere nicht belasten dürften“. Sie, Herr Kollege Fedderwitz, konstruierten 2004 ebenfalls einen grundsätzlichen Unterschied zwischen Zahnmedizin und Medizin, um ihren Forderungen nach Ausgliederung von Leistungen aus der GKV Nachdruck zu verleihen. Dabei verwiesen Sie zum einen darauf, dass es in der Zahnmedizin so gut wie keine lebensbedrohlichen Erkrankungen gebe. Zum anderen begründeten Sie Ihre Position wie folgt – ich zitiere wieder: „... in keinem anderen medizinischen Bereich ist das Auftreten von Krankheiten so sehr abhängig vom Vorsorgeverhalten des Patienten – also: Durch Prävention lässt sich der allergrößte Teil von Zahnerkrankungen vermeiden“.
Ich bin zwar ein sehr überzeugter Verfechter von präventionsorientierter Zahnmedizin. Aber ich halte dies für eine nicht ganz unproblematische Argumentation, da bekanntlich weder die fehlende Lebensbedrohlichkeit noch die Vermeidbarkeit von Krankheiten ein zahnmedizinisches Alleinstellungsmerkmal sind. Seit Jahren ist das gebetsmühlenartig vorgetragen worden, oft verknüpft mit der fragwürdigen Behauptung, die Bevölkerung müsse sich nur ein paar Zahnbürsten mehr kaufen, dann wären die zahnmedizinischen Probleme gelöst. Was mich besonders stört, ist, dass die Geister, die hauptsächlich von der zahnärztlichen Standespolitik über Jahrzehnte gerufen worden sind, uns jetzt zum Teil auch in der Medizin einholen – etwa wenn Forderungen nach Sanktionen für übergewichtige Menschen mit falscher Ernährung oder zu wenig Bewegung erhoben werden. Es ist interessant, dass die Ärzte hier vollkommen anders reagieren als die Zahnärzteschaft. Die wollen – ich zitiere – „nicht als Denunzianten bei selbst verschuldeten Krankheiten fungieren“.
zm:Herr Dr. Fedderwitz, ist denn das heute von Ökonomen und Teilen der Politik nach wie vor präferierte „Raus aus der GKV“ tatsächlich Dogma? Und ist es für die Zahnärzteschaft – auch wenn man die medizinische Entwicklung dabei berücksichtigt – nach wie vor ein gangbarer Weg?
Dr. Fedderwitz:Ich finde es etwas unredlich, ein Zitat der Ärzte aus dem Jahr 2007 mit Zitaten von mir aus 2004 und Dr. Schirbort aus 2000 zu vergleichen und zu sagen, die Einen seien die Vernünftigen, die Anderen die Ewiggestrigen. Offensichtlich haben noch nicht alle mitbekommen – Prof. Staehle auch nicht –, welche Position die KZBV einnimmt. Wir haben vor zwei Jahren auf einer denkwürdigen VV dieses Dogma „Raus aus der GKV“ im Grunde geschleift.
In Zeiten totaler Budgetierung hatte das „Raus aus der GKV“ aus medizinischen und versorgungspolitischen Gründen nicht nur eine gewisse Berechtigung. Es war unter damaligen Umständen für die Versorgung der Patienten ein zukunftsweisender Weg. Dann haben wir durch die Umwälzungen in den Strukturelementen der GKV ein ganz wesentliches Element bekommen: Die Festzuschuss-Regelung beim Zahnersatz. Die ging mit einer Auflösung der Budgets einher. Auf diese Weise war es den Zahnärzten möglich, ihren Patienten das zu geben, was zu Zeiten einer umfassenden GKV-Strukturierung mit einem festbegrenzten Leistungskatalog nicht möglich war: Sie teilhaben zu lassen am wissenschaftlichen Fortschritt.
Sicher ist: Alles für alle geht in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht. Wir sind uns alle einig, dass man in dieser Republik das Sozialversicherungssystem beibehalten will, trotz immer knapper werdender Ressourcen. Die sind nicht knapper geworden, weil wir zu viel geldgierige Ärzte oder Zahnärzte haben. Nein, das hat andere Gründe: Es geht um die Kosten für den wissenschaftlichen Fortschritt, die allgemeinwirtschaftliche Situation, auch um die Zahl der Beitragszahler, die der Rentner und dergleichen mehr.
Wenn wir wollen, dass es in dieser Republik für alle lebensbedrohlichen Maßnahmen ohne Rücksicht auf den Geldbeutel eine umfassende, optimale, maximale Versorgung gibt, dann kostet das Geld. Dann muss man sich auch fragen, wo kann man möglicherweise Geld andernorts einsparen. Von einem Diabetiker erwartet man, dass er im Wissen, dass er krank ist – auch wenn es ihm in die Wiege gelegt worden ist – seine Lebensart, seine Lebensumstände ein bisschen mit seiner Krankheit in Einklang bringen muss.
Kein Zahnarzt – und die KZBV schon gar nicht – hat irgendwann mal gesagt, mit ein paar Zahnbürsten kann man so ein Thema bewältigen. Ich bleibe aber dabei: Wenn es möglich ist, dass man durch eigene Leistung wesentliche Krankheitssymptome, Krankheitsursachen steuern kann, mit beeinflussen kann, dann sollte man in diesen Zeiten auch daran denken, das in die Strukturen mit aufzunehmen. Das ist mit diesem schönen, von Ihnen nicht geliebten Wort Eigenverantwortung der Fall.
In Zeiten knapper Ressourcen kommen nun mal die Ökonomen auf die Idee und sagen: „Wenn wir denn schon nicht so viel Geld zu verteilen haben, dann müssen wir wesentlich sehen, dass man das Geld richtig – und was richtig ist, darüber streitet man in allen Bereichen – verteilen muss.“ Wenn wir nicht dieses System hätten, sondern ein anderes – nehmen wir das in der Schweiz oder das in den Niederlanden – dann gäbe es dort die Möglichkeit des Patienten, sich anders zu versichern. In diesen Versicherungen ist dann auch ein gewisser Leistungsumfang enthalten. Ich habe heute morgen aus dem Statement von Prof. Meyer bei der Pressekonferenz noch zwei Beispiele prägend im Kopf. Er hat darauf hingewiesen, dass Speichel zukünftig ein wesentliches Diagnostikinstrument sein kann und dass man sich eventuell mit den Ärzten darüber streiten wird, wie man das dann auch in der Abrechnung behandelt. Er hat auch auf die Schmerzbehandlung in seinem Fachgebiet hingewiesen und deutlich gemacht, dass nicht klar ist, aus welchen Budgets die Behandlung eigentlich bezahlt werden soll.
Eins sage ich ganz eindeutig: Ich bin hochgradig dafür, dass solche Leistungen, egal ob vom Zahnarzt oder Arzt erbracht, auch entsprechend von einer Versicherung bezahlt werden. Ich bin total dagegen, dass neue Leistungen in ein altes zahnärztliches Budget integriert werden. Ich bin auch nicht dafür, dass diese neuen Leistungen automatisch in den Katalog genommen werden, weil ich nicht der Meinung bin, dass genügend Geld ins System fließen wird. Und auch die private Krankenversicherung arbeitet inzwischen darauf hin, nicht mehr das angemessen zu bezahlen, was Zahnmedizinstudenten in Deutschland vermittelt bekommen, mit dem sie nach Stand der Wissenschaft ausgebildet in den Berufsstand gehen und dann feststellen, dass sie es nicht umsetzen können.
Deshalb sollten wir eben nicht moralisierend darüber debattieren, wer hier welche Tipps gibt. Wir müssen uns vielmehr fragen: Wie können wir all das, was wir gemeinsam beklagen – und das ist wahrscheinlich ziemlich deckungsgleich –, wie können wir das in ein anderes System bringen?
zm:Herr Prof. Meyer, in der Zahnmedizin hat sich in den letzten Jahren das Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten massiv erweitert. Ist denn das, was heute geht, eindeutig nach dem Prinzip von Muss- oder Kann-Leistung trennbar?
Prof. Meyer:Wenn die aktuelle Forschung Wechselwirkungen zwischen allgemeinen und oralen Erkrankungen feststellt, müssen wir in völlig andere Richtungen denken und diskutieren. Das sind ganz andere Voraussetzungen für die Erbringung. Da müsste man sich dann überlegen, welchen Bereichen das zugeordnet wird. Wenn man meinetwegen Kopfschmerzen in der Zahnmedizin behandelt, Parodontal-Erkrankungen mit Allgemeinerkrankungen, etwa mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, vergleicht und sieht, dass es da eindeutige Wechselwirkungen und Abhängigkeiten gibt, dann stellt sich wirklich die Frage, wo das budgetmäßig zugeordnet werden muss. Das ist Sache der Standespolitiker. Ich kann nur als Wissenschaftler darauf hinweisen, dass dort neue Bereiche auf uns zukommen werden, die nicht ohne sind.
Und zu den Muss- und Kann-Leistungen. Es gibt zweifellos bestimmte Muss-Leistungen, die eindeutig sind. Es gibt bestimmte Kann-Leistungen oder Überlappungsleistungen, wo man nicht mehr genau sagen kann, ist das jetzt eine Grund- oder Wahlleistung. Wenn Sie in einem Siebener vier Kanäle behandelt haben, wo liegen da die Grenzen? Auf der einen Seite sagt die Wissenschaft, man kann mit dem Restgebiss bis zum Sechser kauen, ohne Zweifel. Aber ich selber würde mir das schwer überlegen, wenn ich sage, der Siebener wird nicht behandelt, der wird gezogen. Das sind Grenzgebiete, wo ich als Außenstehender, was Abrechnung angeht, nicht eindeutig trennen kann zwischen Muss- und Kann-Leistung. Ich kann mir auch vorstellen, dass unter bestimmten Voraussetzungen als Grundversorgung Implantate eingesetzt werden müssen, damit manche Patienten noch kauen können.
Dr. Fedderwitz:Das haben wir ja jetzt schon.
zm:Herr Dr. Fedderwitz, die KZBV verhandelt, wo innerhalb der gegenwärtigen Systematik die Grenzen gezogen werden zwischen dem, was GKV-Leistung ist und dem, was dort nicht hineingehört. Gibt es keine Möglichkeit für klare Definitionen der Grenzen zwischen „Muss“- und „Kann“-Zahnmedizin?
Dr. Fedderwitz:Wir haben ja das Glück, das leisten zu können, und da sind wir, glaube ich, auch einer Meinung: Da überlappt sich in der Tat, wie Prof. Meyer sagt, einiges. Wir haben auf der einen Seite in der zahnmedizinischen Versorgung eine feststellbare Therapienotwendigkeit und wir haben in vielen Fällen mehrere Therapie-Alternativen, am augenfälligsten beim Zahnersatz. Die Bevölkerung hat mittlerweile längst anerkannt, wie persönliche Präferenzen einfließen. Sie sind ja oftmals Ästhetik und Komfortgedanken geschuldet. Man weiß, das kann im Grunde keine gesetzliche Krankenversicherung zahlen, zumindest nicht in diesen Zeiten. Wir werden in der GKV nie mehr bessere Zeiten bekommen, es sei denn, wir stoßen wie in Norwegen auf ergiebige Ölquellen.
Wenn wir das also wissen, dann geht es in der Tat darum, eine Grundversorgung zu definieren. Das halte ich für notwendig im Bereich der chirurgischen Leistungen. Da gibt es auch keine große Unterscheidung zwischen GKV und PKV. Es gibt also wesentliche Leistungsbereiche in der zahnärztlichen Versorgung, die in eine Grundversorgung gehören.
Jetzt stellt sich nur die Frage, wie strukturieren wir diese Grundversorgung? Was spricht dagegen, jeweils eine Versicherung für Grund- und Zusatzleistungen anzubieten oder einzurichten? Der zweite Punkt: Wenn man mal nach Europa schaut, da gibt es nur ganz wenige oder sogar gar kein anderes Land, das den Zahnersatz und die zahnärztliche Versorgung auf einem so hohen sozialen Versicherungsniveau hat. Da bricht ja die Versorgung auch nicht zusammen. Da gehen auch nicht die Hochschullehrer hin und sagen, das läuft alles ganz, ganz schlecht. Da läuft es offensichtlich anders, aber nicht schlechter.
Kann man nicht daran partizipieren? Wenn Ökonomen meinen, dass man sich das holländische oder das schweizerische Modell mal anschauen sollte, dann haben die das in der Regel nicht bei den Zahnärzten abgeguckt. Die haben meistens nur die ökonomischen Auswirkungen im Blick und halten das für einen möglichen Ausweg. Das mag manchmal ein Irrweg sein. Aber die bezweifeln, ob wir so etwas noch in einem sozialen Versicherungssystem halten müssen.
zm:Herr Prof. Staehle, die volkswirtschaftliche Situation wird mittel- bis langfristig ja nicht besser. Die demografische Entwicklung wird alles noch rapide verschärfen. Die Volkswirte rechnen durchaus damit, dass es bei Beibehaltung des Systems zu einer Verdopplung der Beitragssätze kommen kann. Wenn man das in die Systematik einbinden muss, wie sollen sich die Zahnmediziner denn dann zu solchen Grundsatzfragen stellen?
Prof. Staehle:Ich denke, wir brauchen uns da nichts vormachen. Wir haben doch bereits heute eine ausgeprägte Polarisierung der zahnmedizinischen Versorgung und – wenn Sie so wollen – nicht zur ein Zwei-, sondern ein Vielklassensystem. Es wäre falsch, die Augen vor diesen Tatsachen zu verschließen. Insofern halte ich auch flexible Ansätze, wie die Einführung eines befundorientierten Festzuschusses oder auch die Mehrkostenleistungen, für sinnvoll. Gerade in der Zahnerhaltung sind die Mehrkostenleistungen bei Kompositen ein hervorragendes Beispiel, dass das sehr gut funktionieren kann und ausbaufähig ist. Es trägt dazu bei, die Leistungen auf mehreren Schultern zu verteilen und nicht nur eine naturgemäß leistungsbegrenzte, sondern auch eine leistungsfähige und attraktive Grundversorgung, die von der Bevölkerung akzeptiert und als gerecht empfunden wird, zu gewährleisten.
Um nicht falsch verstanden zu werden: Selbstverständlich ist es klar, dass zahnärztliche Leistungen adäquat honoriert werden müssen. Aber wenn wir wissen, dass eine zahnärztliche Versorgung aus welchen Gründen auch immer künftig teurer wird, leitet sich für mich nicht die Konsequenz daraus ab, dass wir jetzt zwangsläufig allein auf die Privatisierung setzen. Für mich leitet sich daraus ab, dass wir sowohl die Privat-, als auch die GKV-Volumina steigern müssen. Als Rechtfertigung können wir die Argumente nutzen, die Prof. Meyer eben nannte: Es gibt medizinische Notwendigkeiten und hier kann die zahnärztliche Versorgungsforschung, die ich für außerordentlich wertvoll erachte, Begründungen liefern.
Meiner Meinung nach haben einige Standesvertreter bei der Frage der Privatisierung oft etwas leichtfertig argumentiert. Man hat mit Blick auf die Schweiz behauptet, eine rigorose Privatisierung würde auch die medizinische Eigenvorsorge, also das aktive Mundgesundheitsverhalten verbessern. Man spare damit nicht nur Kosten, sondern verbessere gleichzeitig automatisch die Mundgesundheit. Es hat sich ja gezeigt, das diese Vereinfachungen nicht zutreffend sind. Wenn standespolitische Wortführer in einer meiner Meinung nach kurzsichtigen Weise indirekt dafür plädieren, dass weniger Geld über die GKV ins System fließt, dann muss man sich nicht wundern, wenn die Gesundheitspolitiker und Gesundheitsökonomen gleich welcher Couleur sich eine solche Sicht gerne zu Eigen machen.
zm:Über die präventiven Erfolge in der Zahnmedizin ist in den letzten Jahren oft und von Zahnärzteseite nicht ohne Stolz berichtet worden. Künftig soll es vermehrt darum gehen, auch die Risikogruppen zu erreichen. Wie ist es um Konzepte für die sogenannten „Karieskinder“ oder die wachsende Gruppe der „Alten“ bestellt?
Prof. Meyer:Die Mundgesundheit und der zahnärztliche Versorgungsgrad sind in Deutschland besser als in etlichen anderen Ländern. Dies trifft für alle Altersgruppen zu. Allerdings besteht in vielen Bereichen ein großer Handlungsbedarf. Neue epidemiologische Untersuchungen zeigen etwa, dass im Kindesalter eine teilweise erschreckend starke Unterversorgung kariöser Läsionen besteht.
Im höheren Erwachsenenalter sind – bei tendenziell steigender Zahnzahl – nicht nur die restaurativen Versorgungen bestimmter kariöser Defekte – ich denke hier zum Beispiel an die Wurzelkaries –, sondern auch die Behandlungen schwerer parodontaler Erkrankungen unzureichend. Dies gilt nicht nur für Randgruppen, sondern für große Bevölkerungsteile. Wir müssen zum einen unsere zahnärztlichen Betreuungskonzepte altersspezifischer als bisher ausrichten.
Zum anderen aber müssen wir auch die psychosozialen Einflussfaktoren auf orale Gesundheit und Krankheit stärker beachten. Einem Ausbau von privat finanzierten Leistungen steht dort, wo er gut realisierbar ist, kaum etwas entgegen. Das Problem liegt aber darin, dass diejenigen, die eine zahnärztliche Versorgung eigentlich am nötigsten hätten, sie am wenigsten bezahlen können. Wenn wir bereit sind, dies zur Kenntnis zu nehmen, führt an einer Beibehaltung und sogar einem Ausbau solidarisch finanzierter Leistungen in der Zahnmedizin kein Weg vorbei. Dass dies seinen Preis hat, ist unbestritten. Letztlich ist es eine gesundheitspolitische Entscheidung, wie viel man in die zahnmedizinische Versorgung der Bevölkerung investieren will – und kann.
Sollte sich die Kostensituation im Gesundheitswesen aus gesamtwirtschaftlichen oder anderen Gründen dramatisch zuspitzen, so müsste gegebenenfalls auch in der Zahnmedizin über eine Schwerpunktbildung bei der Verteilung der Ressourcen nachgedacht werden. Ich würde hier primär bei Kindern und Jugendlichen bis zu 18 Jahren ansetzen, die ja beispielsweise in Dänemark eine freie, präventiv orientierte zahnärztliche Versorgung vom Staat erhalten.
Zum zweiten zeigt sich schon jetzt, dass wir auch bei älteren Menschen und Pflegefällen die Versorgung auf bisheriger Basis kaum noch absichern können. Hier muss ebenfalls wesentlich mehr als bisher für eine präventiv ausgerichtete Zahnmedizin unternommen werden. Neben der Ressourcenverteilung geht es hier auch um die Qualifikation: Wir benötigen auf dem Gebiet der Alterszahnheilkunde mehr entsprechend geschulte Zahnärztinnen und Zahnärzte, die mit einem ebenfalls spezifisch qualifizierten Team von Assistenzberufen diese Aufgaben angehen.
zm:Herr Dr. Fedderwitz, die Frage der herkömmlichen Finanzierbarkeit im Budget dürfte sich ja von selbst beantworten. Aber gibt es vielleicht Flexibilisierungsmodelle, die Sie sich vorstellen können, um an diese Dinge zukünftig besser heranzukommen?
Dr. Fedderwitz:Wir sind ja mittlerweile in einer Phase, wo wir Flexibilisierung probieren. Nehmen wir doch das Beispiel Dänemark oder die Betreuungskonzepte und ihre Erfolge aus der Schweiz. Da geht es mir jetzt mal gar nicht darum, von wem auch immer die bezahlt werden. Das muss sich erst mal in den Köpfen der Bevölkerung abspielen. Wenn ich davon ausgehe, dass ich natürlich vorher einen Leistungskatalog habe, und anschließend wird die Leistungsstärke, sprich das zur Verfügung stehende Geld, ausgedünnt, dann lande ich bei all den miesen Konsequenzen eines nationalen Gesundheitsdienstes. Den will ich nicht.
Ich glaube, dass diese von Prof. Meyer angeführten Probleme eine berufsständische Aufgabe von uns allen sind. Wenn wir doch wissen, dass 15 bis 20 Prozent unserer jungen Patienten überwiegend aus sozial schwächerem Milieu oder entsprechender Herkunft bis zu 80 Prozent der kariösen Läsionen haben, dann brauchen wir hier ein Betreuungskonzept. Wie das nachher finanziert wird, das ist eine andere Frage, aber das muss das Konzept sein.
Ähnliches gilt für die Versorgung von Senioren und Patienten in Pflegeheimen. Hier wird durch Flexibilisierung einiges möglich. Flexibilisierung ist einmal durch den Gesetzgeber gekommen. Wenn wir Zweitpraxen gründen können, dann ist es auch möglich, eine Zweitpraxis in einem Behandlungsraum eines Alten- und Pflegeheims einzurichten. Normalerweise wäre das aus betriebswirtschaftlichen Gründen keine Vollpraxis. Aber zweimal in der Woche geht man irgendwie in diese Praxis. Man kann da dann umfassend arbeiten.
Die zweite Möglichkeit einer Flexibilisierung hat Seehofer 1998 angefangen, als er sagte, wenn doch die Mundgesundheit so stark zugenommen hat, dann nehmen wir diejenigen Generationen, die nach 1987 geboren sind, aus der Versorgung heraus. Das gab einen Aufschrei. Aber es waren zumindest Ansätze.
Heute sind wir – ganz im Gegensatz zu der ärztlichen Versorgung – mit dem Festzuschuss- und Mehrkostensystem in der Versorgung unserer Patienten auf dem weitesten Weg der Flexibilisierung. Wir haben die Möglichkeit, dem Patienten einen Anspruch auf eine Grundversorgung zu erhalten und seine Präferenzen in den zur Verfügung stehenden Alternativen zu erfüllen. Ich meine, das ist der höchst entwickelte Weg.
Ich muss aber noch einmal eine andere Frage aufgreifen, nämlich die nach dem Sinn der Prävention. Kein Mensch hat, Herr Prof. Staehle, gesagt, dass, wenn die Leute alle nur eine Zahnbürste hätten, wir bald gar keine Zahnärzte mehr brauchten. Was wir gesagt haben, und dazu stehe ich: Es macht keinen Sinn, eine Erwachsenen-Prävention in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zu übernehmen. Dafür zu sorgen, kann man einem erwachsenen Patienten zumuten. Damit meine ich die professionelle Zahnreinigung, nicht die als Unterstützungstherapie in einem Parodontitisfall, sondern die reine Präventionsmaßnahme.
Ich muss auch sagen, dass ich die Aufregung hier nicht verstehe. Bis vor kurzem war es bei der privaten Krankenversicherung noch üblich, dass Präventionsleistungen nicht zum Leistungsumfang gehörten. Hier gab es keinen Aufschrei. Keiner hat gesagt, kein Prof. Staehle, kein Mediziner, kein Lauterbach, oder wie sie auch alle heißen müssten, dass da eine schreiende Ungerechtigkeit drin liegt. Dass die PKV diese Präventionselemente eingebaut hat, war natürlich ein Marketinggrund.
Heute sind wir so weit, dass dieses starre System – in die GKV muss alles rein oder es muss alles raus – nicht mehr gilt.
Heute hören wir, dass angeblich 70 Prozent der 35- bis 50-Jährigen und 80 Prozent der Senioren an einer Parodontitis leiden. Wir haben eine Bevölkerungszahl von 80 Millionen. Das lässt nicht den Rückschluss zu, dass all das potenzielle Parodontitispatienten sind. Aber gehen wir nur mal davon aus, dass wir mit den derzeit rund 800 000 Parodontitisbehandlungen nicht auskommen. Acht Millionen Fälle würden gegenüber heute eine Verzehnfachung der Kosten bedeuten. Vor fünf Jahren, 2002, hat die Gesetzliche Krankenversicherung 475 Millionen Euro für die Parodontalbehandlung zur Verfügung gestellt, jetzt zahlt sie gerade mal 300 Millionen.
Wenn also schon eine moderne Zahnheilkunde in der GKV nicht zu finanzieren ist und wir wissen, dass die 800 000 Behandlungsfälle in der Zukunft wohl nicht ausreichen um den Behandlungsbedarf zu decken, dann muss ich Sie fragen, wie wollen Sie das, was da an finanziellem Mehraufwand auf uns zukommt, finanzieren?
Prof. Staehle:Wenn man sagt, dass so etwas schwer finanzierbar ist – und Sie haben Gründe hierfür angeführt – ist das kein primär fachliches Problem der Zahnmedizin. Warum soll eigentlich die Zahnärzteschaft die heißen Kohlen, die Sie ansprechen, mit vorauseilendem Gehorsam rausholen, indem sie für Leistungskürzungen fragwürdige Argumente, zum Beispiel „das fördert die Eigenverantwortung und erzieht zur Zahnpflege”, liefert? Die heißen Kohlen sollen jene Politiker, die für Sozialabbau werben, selbst aus dem Feuer holen.
Dr. Fedderwitz:Das sind keine heißen Kohlen, das sind die Kuckuckseier des Systems. Nach der derzeitigen Gesetzeslage trägt dieses Mengenrisiko allein die Zahnärzteschaft. Und da die betroffenen Budgettöpfe überall eher überlaufen, würden wir auch das noch selbst finanzieren. Es bleibt unsere Politik: Wenn es nicht adäquat finanziert wird, kann es nicht erbracht werden. Und hier liegt unsere gemeinsame Herausforderung. Es war der KZBV-Vorsitzende Karl Schirbort, der immer wieder gesagt hat, mit begrenzten Mitteln kann es keine unbegrenzten Leistungen geben.
Prof. Staehle:Das ist richtig, mit begrenzten Mitteln kann man keine unbegrenzten Leistungen zahlen. Das unterschreibt jeder. Aber wir müssen bei der geschichtlichen Wahrheit bleiben. Ich habe in den letzten 20 Jahren gegen Ihren Widerstand immer wieder vorgetragen, dass die standespolitische Argumentationsschiene über Fehlverhalten und Vermeidbarkeit höchst problematisch ist. Deswegen freue ich mich natürlich, wenn bei Ihnen inzwischen ein Sinneswandel eingetreten ist. Jetzt müssten Sie noch den zweiten Schritt gehen und dies auch öffentlich kundtun. Wenn Sie sagen, Leistungen, die zur Erhaltung der Mundgesundheit medizinisch an sich notwendig sind, sind schwer finanzierbar, ist das eine andere Argumentationsebene.
Dr. Fedderwitz:Um bei der geschichtlichen Wahrheit zu bleiben: Vor 20 Jahren hat der damalige wissenschaftliche Kenntnisstand diese Vermeidbarkeitsdebatte selbst ausgelöst. Da wir heute nicht nur einen anderen fachlichen Kenntnisstand haben, sondern auch eine andere politische Grundlinie fahren, ist das Schnee von gestern. Es bleibt dabei: Neben dem Schirbortschen Grundsatz gilt auch: Alles für alle geht nicht mehr. Das weiß auch die Politik, das wissen die Kassen. Daher wird es zunehmend Leistungen geben, die nicht mehr über die GKV finanziert werden, weil das Geld dazu fehlt. Die werden unsere Patienten dann durch Zusatzversicherungen abdecken müssen. Das halte ich auch angesichts der Beitragssatzentwicklung in der GKV für stimmig. Und daher kann ich auch nicht den Ökonomen sagen, rührt die zahnärztliche Versorgung nicht an, alles gehört in die GKV.
Die Ökonomen überlegen sich, was können sie für Konzepte anbieten, dass die Versicherungssysteme und damit auch die Sozialpolitiker mit den großen Problemen fertig werden. Nicht nur die Ökonomen, sondern auch die Mediziner sagen: Das Umdenken geht dahin, dass wir uns tatsächlich, auch im ärztlichen Bereich, irgendwie neu aufstellen müssen. Da bin ich sofort bei Ihnen. Dann heißt das in irgendeiner Weise Grundleistung und Zusatzleistung.
Dann müssen wir uns nur noch unterhalten, was sind die Grundleistungen und was sind die Zusatzleistungen. Dann geht es um die Frage, ob die Grundleistungen in einem Budget mit ausreichend Geld finanziert werden. Dann muss aber auch die Möglichkeit bestehen, dass ich in dem zweiten Zusatzversicherungsstrang auch vernünftige Konditionen habe, um meine wissenschaftliche Ausbildung anschließend in meinem Praxisalltag umsetzen zu können. Wenn das nicht mehr gewährleistet ist, dann helfen auch keine Ökonomen. Dann sagen die allenfalls, dann bricht das System zusammen.
zm:Herr Prof. Staehle, zurück zum Stichwort Versorgungsforschung: Können Sie sich – beispielsweise in der Paro-Problematik – eine Herangehensweise vorstellen, die die gesellschaftspolitische Diskussion mit medizinischer Begründung angeht?
Prof. Staehle:Mit aussagekräftigen Zahlen der Versorgungsforschung kann man ohne ökonomische oder ideologische Voreingenommenheiten Erfolge und Defizite im Mundgesundheitszustand der Bevölkerung neutral beschreiben. Auf dieser Grundlage kann man gesundheitliche Ziele definieren und auch offenlegen, welche Kosten dafür aufzubringen sind. Wir haben von Herrn Kollegen Fedderwitz gerade gehört, um welche Dimensionen es sich allein in der Parodontologie handelt. Wir Zahnärzte sind in erster Linie Sachwalter für die Mundgesundheit der gesamten Bevölkerung und keine Sparkommissare. Das muss man in der Öffentlichkeit deutlicher als bisher machen. Wenn aus politischen Gründen weniger Mittel in die Zahnmedizin fließen sollten, dann muss man klarstellen, welche Konsequenzen das für die Mundgesundheit verschiedener Bevölkerungsgruppen hat. Nachdem aber leider jahrzehntelang behauptet worden ist, die Bevölkerung sei im Grunde selbst schuld, wenn sie „zum allergrößten Teil vermeidbare“ orale Erkrankungen entwickle, hat man jetzt ein Darstellungsproblem. Meine Empfehlung lautet trotzdem: Stellen Sie sich baldmöglichst auf fundierte Daten aus der Versorgungsforschung ein. Dies kann dem Berufsstand nur nutzen.
Dr. Fedderwitz:Sie kommen immer wieder mit dem Begriff Vermeidbarkeit. Sie hören von keinem standespolitisch Engagierten oder in irgendeinem solchen Amt Befindlichen, dass überhaupt noch diese Diskussion geführt wird. Dass sich auch die KZBV und ich als Vorsitzender als Sachwalter für die Mundgesundheit sehen, wollen Sie uns hoffentlich nicht absprechen. Und natürlich sind wir keine Sparkommissare. Nur: Dass die GKV kein Geld hat, uns Ärzte und Zahnärzte angemessen zu bezahlen, das hat nun wahrlich mit einer Vermeidbarkeitsdiskussion, die zweifellos im letzten Jahrhundert geführt wurde, nichts zu tun.
Ich halte es für naiv, zu glauben, mit einer Beschreibung der Erfolge und Defizite im Mundgesundheitszustand der Bevölkerung – ob ökonomisch oder ideologisch unvoreingenommen oder nicht – könnte man bei der Politik Eindruck machen. Denn das würde ja bedeuten: mehr Geld ins System – aber das können wir uns richtigerweise abschminken – oder mehr Selbstfinanzierung durch die Versicherten. Damit das klar ist: Für Sozialromantik ist hier kein Platz. Ich bin gewählt dafür, dass ich auch die betriebswirtschaftlichen Belange des Berufstandes im Auge habe – und dabei aber auch eine gewisse ethische Verpflichtung des Berufsstandes nicht aus den Augen verliere. Wir machen uns Gedanken, wie wir mit den geringen Ressourcen ein Maximum an Betreuung hinkriegen können und gleichzeitig – und das ist das Allerwichtigste – unseren Patienten die Teilhabe am medizinischen Fortschritt sichern können. Die Strukturen, die wir sonst hätten, wären immer limitierte Kataloge und alle Sachen, die neu reinkommen, blieben erstmal außen vor. Mit aller Deutlichkeit: Wir wollen gar nicht mehr raus aus der GKV. Es liegen auch gar nicht so viele Welten zwischen uns, Herr Prof. Staehle.
Wir haben in den letzten Jahren bewiesen, dass wir politikfähige Konzepte entwickeln und in unserer politischen Argumentation auch immer gewichtige fachliche Argumente heranführen konnten. Diese fachliche Argumente sind uns durch die enge Zusammenarbeit mit der Wissenschaft ermöglicht worden. Wenn wir jetzt hier Probleme haben, dann haben wir auch erkannt, dass wir diese Probleme nur gemeinsam mit der Wissenschaft oder mit der fachlichen Argumentation im Rücken politisch rüberbringen können. Die Wissenschaft muss aber auch einsehen, dass man in einem Sozialversicherungssystem, das offensichtlich nicht genügend Geld hat, nicht in einem fachlichen Wolken- und Anspruchskuckucksheim ist.
zm:Herr Prof. Staehle, wenn wir angesichts der finanziellen Rahmenstruktur das sozialmedizinische Petitum gesellschaftlichen Schutzes für Bedürftige mal außer Frage stellen – wie sieht es mit der Eigenverantwortung der übrigen Gruppen in der GKV aus?
Prof. Staehle:Zunächst einmal plädiere ich für einen klaren Sprachgebrauch ohne Vernebelungen. Was genau verstehen Sie unter Eigenverantwortung? Wenn Sie medizinische Eigenverantwortung meinen, dann sollten Sie aktives Gesundheitsverhalten sagen. Wenn Sie ökonomische Eigenverantwortung meinen, dann sollten Sie die Selbstfinanzierung von Gesundheitsleistungen ansprechen. Dann wissen wenigstens alle, um was es geht.
Zunächst zur medizinischen Eigenverantwortung: Die ist erfreulicherweise kontinuierlich gestiegen. Gerade gesundheitsbewusste Menschen leben länger und behalten länger ihre Zähne – ein von uns allen erwünschter Effekt. Dennoch müssen diese Menschen damit rechnen, dass sie im Alter mit großer Wahrscheinlichkeit an diversen oralen Erkrankungen leiden werden, deren Behandlung zum Teil hohe Kosten verursacht. Und hier kommen wir zur ökonomischen Eigenverantwortung. Es geht nicht primär um einige wenige Sozialhilfeempfänger. Vielmehr müssen wir beträchtliche Bevölkerungsanteile im Auge haben, denen eben nur ein sehr eng begrenztes Budget zum Lebensunterhalt zur Verfügung steht. Wenn man Mundgesundheit zu einem beliebigen Konsumgut erklärt, dessen Kauf mit anderen Konsumgütern, wie einem Radioapparat, einer Waschmaschine, einem Auto oder einem Urlaub, in Konkurrenz steht, begibt man sich in ein gefährliches Fahrwasser.
Nach meiner Einschätzung braucht man kein Prophet zu sein, um vorauszusagen, dass sich die bereits vorhandene Polarisierung der zahnärztlichen Versorgung künftig deutlich verstärken wird. Ein Teil der Bevölkerung wird sicherlich die Vorteile einer hochwertigen Versorgung zu schätzen wissen und dafür erhebliche Summen selbst aufbringen. Vielleicht lassen sich durch Werbemaßnahmen und sonstige Nachfragesteuerungen auch vermehrt Überversorgungen mit fraglichem medizinischen Nutzen generieren. Auf der anderen Seite gehe ich davon aus, dass auch Unterversorgungen tendenziell zunehmen werden, und zwar durchaus nicht nur bei bedürftigen Randgruppen.
Was haben die Zahnärzte denn davon, wenn Sie einen großen Teil von Patienten vorfinden, die zwar zahnärztliche Interventionen benötigen, diese aber nur bedingt bezahlen können oder wollen? Ich meine wenig. Hier nützen auch die vielfach angepriesenen Verkaufsschulungen und Ähnliches, die ja meist auf unnötige Leistungen abzielen, kaum etwas. Sie bewirken vielmehr, dass die Zahnärzteschaft Gefahr läuft, ihr medizinisches Grundverständnis zu verlieren, und auf etwas unseriöse Abwege kommt.
Deshalb dürfen wir die Forderung nach ökonomischer Eigenverantwortung nicht überstrapazieren. Nach meiner Einschätzung sollten wir der Öffentlichkeit vermehrt deutlich machen, warum wir Zahnärzte, und nicht Politiker, Kostenträger oder Gesundheitsökonomen, als die mit Abstand wichtigsten Anwälte für die Belange der Mundgesundheit aller Bevölkerungsteile anzusehen sind. Wir müssen klarstellen, welche negativen Folgen für die zahnärztliche Versorgung entstehen, wenn das GKVVolumen erniedrigt wird, anstelle es zu erhöhen, was fachlich geboten wäre.
Dr. Fedderwitz:Anwalt für die Mundgesundheit zu sein ist gut. Das tun wir ja auch. Aber zum Nulltarif wird das niemand wollen. Ich glaube, der Blick geht ein bisschen in die falsche Richtung. Wir sind in einer Situation, in der die Politik sich an die Gesundheitsökonomen, nicht an die Zahnärzte, wendet und sagt, unsere umfassende Allzeit-Sorglos-Versicherung, die stemmt die Probleme nicht mehr. Die Politik hat das Festzuschusssystem ja nicht gemacht oder mitgemacht, weil sie uns Zahnärzten einen Gefallen tun wollte, sondern weil sie nur mit dem Festzuschusssystem weiterkommen. Bei uns laufen alle auf dem Niveau einer Mercedes E-Klasse herum. Wenn wir uns anschauen, wie viele Patienten zahnlos sind in Deutschland und wie viele zahnlos sind im europäischen Umland, dann klagen wir auf einem ganz hohen Niveau.
Zur gängigen GKV-Praktik: Ich kann natürlich mit Komposit viel machen. Dann müssen Sie aber Ihren Kollegen von der anderen Fachrichtung sagen, dass Keramik-Inlays einfach überflüssig sind. Oder Sie können sagen, wir brauchen heute keine Zirkonkronen, keine ZIrkonoxidkeramik. Auch die normale Metallkrone stellt die Kaufunktion wieder her.
All das sind Beispiele dafür, wie ein Zahnarzt eventuell eine Therapie-Entscheidung mit dem Patienten trifft. Und wenn der Patient heute vor eine Behandlungsnotwendigkeit gestellt ist, dann bekommt er immer einen Kostenvoranschlag. In der Prothetik sind wir gesetzlich verpflichtet, nicht nur eine Alternativ-Versorgung anzubieten. Da können wir nicht nur mit den teueren Lösungen kommen. Damit auch sichergestellt ist, dass man nicht mit einer teuren Alternativ-Versorgung kommt, muss auf diesem Heil- und Kostenplan draufstehen, was denn die Regelversorgung – das ist in der Regel die kostengünstigste Versorgung – für einen finanziellen Aufwand hätte.
zm:Was, meinen Sie, müsste man in den nächsten Jahren vorrangig angehen, um die Weichen in die richtige Richtung zu stellen?
Prof. Staehle:Wir möchten einen gut qualifizierten und honorierten, freien und selbst verwalteten Berufsstand. Wenn man dieses Ziel verfolgt, muss man der Bevölkerung vermitteln, welche Vorteile sie daraus zieht. Für eine konsensfähige Weichenstellung müssen bessere und vor allem fachlich belastbarere Argumentationsschienen als bisher gefunden werden: So wäre beispielsweise zu belegen, dass sich flexible Regelungen mit einem Nebeneinander von GKV- und Privat-Leistungen in einem „Mehrklassen-System“ gegenüber einem staatlichen Gesundheitswesen einerseits oder einer weitgehend privatisierten Zahnmedizin andererseits als die für die zahnmedizinische Breitenversorgung bessere und gleichzeitig sozial verträglichere Variante herausstellt. Wenn dies gelingt, wird es auch am Verhandlungstisch einfacher.
Dr. Fedderwitz:Die Politik ist schon ein bisschen weiter als Prof. Staehle, um das ein bisschen provokant zu formulieren. Der Politik geht es nicht darum, nur einen umfassenden Rundum-Sorglos-Tarif einer gesetzlichen Krankenversicherung hier und einer privatärztlichen oder privatzahnärztlichen Leistung da zu kreieren. Im BMG geht es darum, zukünftig mehr denn je ein Versicherungssystem zu etablieren, dass einmal eine Einheitsversicherung nach sich ziehen soll. Und das traue ich letztlich auch der CDU zu. Es läuft darauf hin, dass wir nicht nur für die zahnärztliche Versorgung, sondern auch für die ambulantärztliche Versorgung eine Struktur haben werden, die sich in Grund- und Zusatzversorgung aufteilt.
Dieses flexible System wird das System der Zukunft sein. Man muss das nicht unbedingt gut finden, aber es wird keine klare Trennung zwischen sozialer Abfederung und Privatversicherung mehr geben, vielmehr eine Vermischung dieser beiden Leistungsstrukturen und -angebote. Was die Honorierungsseite anbelangt, wird es aber eine sehr strikte Trennung geben müssen. Für die BZÄK, die jetzt in einer ganz schwierigen Position ist, bedarf es auch keiner zusätzlichen Argumentationsschienen, gerade weil sie ja die Wissenschaft im Rücken hat. Mit der Wissenschaft im Rücken schafft es die Standespolitik tatsächlich, höchst belastbare Argumentationen zu fahren. Deshalb bin ich ganz optimistisch.
Prof. Meyer:Wenn es in den GKVs – aus welchen Gründen auch immer – zu einer Reduktion im medizinischen Bereich kommt, dann darf das nicht allein auf dem Rücken der Zahnmedizin passieren. Die Zahnmedizin ist in vielen Bereichen genauso wichtig wie manche anderen medizinischen Bereiche.
Es wird immer so getan, als sei alles außerhalb der Zahnmedizin immer gleich lebensbedrohlich und in der Zahnmedizin nicht. Das, so sehe ich es, muss man wohl beides streichen. Ich warne davor, uns per se in die Rolle derjenigen zu bringen, die bluten müssen. Es gibt keinen Grund, die notwendigen Reduktionen nicht auch in anderen Bereichen vorzunehmen. Wenn das nötig ist, sollte nicht in erster Linie die Zahnmedizin herangezogen werden. Das sollte vielmehr sorgfältig über alle medizinischen Disziplinen hinweg abgeschätzt werden.
zm:Ich danke für das Gespräch
Moderation: Egbert Maibach-Nagel
