Einstufung von Stellungnahmen wissenschaftlicher Fachgesellschaften

Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) unterscheidet drei Stufen von Leitlinien:

•1. Stufe (S1):Hier handelt es sich um Handlungsempfehlungen von Expertengruppen, die im informellen Konsens erarbeitet und vom Vorstand einer Fachgesellschaft verabschiedet wurden.

•2. Stufe (S2):Hier wird differenziert zwischen konsensbasierten Leitlinien (S2k) und evidenzbasierten Leitlinien mit formaler Evidenz-Recherche (S2e).

•3. Stufe (S3):Diese umfassen Leitlinien mit allen Elementen systematischer Entwicklung.

Bei vielen wissenschaftlichen Fachgesellschaften ist derzeit die Zahl der Aussagen auf S1-Niveau noch am größten, während sich die Zahl von S2- und S3-Leitlinien erst in den letzten Jahren sukzessive erhöht.

Die DGZMK-Stellungnahmen können formal nach der AWMF-Klassifikation analog S1 eingestuft werden. Sie sind als Handlungsempfehlungen zu betrachten. Forensisch gesehen haben sie keinen bindenden Charakter, auch wenn es zutrifft, dass sie – neben anderen Aussagen der Literatur – bei juristischen Aussagen von Bedeutung sein können.

Die DGZMK unternimmt zahlreiche Aktivitäten, um künftig vermehrt S2- und S3-Leitlinien zu erarbeiten.

Unabhängig vom Grad der Evidenzabsicherung werden von Fachgesellschaften – unter Berücksichtigung nationaler und internationaler Aussagen – Empfehlungen zu Behandlungsstandards gegeben. Sie sind – wie oben ausgeführt – nicht als verbindliche Richtlinien (Richtlinien gelten vorwiegend bei der Abrechnung), sondern als Orientierungshilfen zu verstehen. Ob eine als „State of Art“ bezeichnete Prozedur, die Fragen der Arbeitssicherheit, der Hygiene, der Qualität eingesetzter Instrumente, Materialien & Medikamente und vieles mehr betreffen kann, im Praxisalltag umgesetzt wird oder – aus welchen Gründen auch immer – seltener Anwendung findet, ist eine wichtige Frage, die unter anderem die Versorgungsforschung betrifft.

Es ist Aufgabe einer Fachgesellschaft, auf national und international formulierte Empfehlungen hinzuweisen, auch wenn diese im Einzelfall nicht mit hoher Evidenz abgesichert sind und/oder nicht breitenwirksam umgesetzt werden.

Die DGZMK ist gerne bereit, Problemfeldern nachzugehen und sie auf verschiedenen Ebenen zu thematisieren. Dazu gehören auch Aktivitäten, die Evidenz einzelner Handlungsempfehlungen zu verbessern, wenn dies (unter den Anforderungen von Ethikkommissionen) realisierbar erscheint. Allerdings wird es kurzfristig nicht gelingen, auf allen Gebieten eine Absicherung auf höchstem wissenschaftlichem Niveau zu realisieren. Es wäre der Zahnärzteschaft nicht gedient, wenn – abgesehen von einigen wenigen mit hoher Evidenz abgesicherter Feststellungen – der größte Teil zahnärztlicher Interventionen einer mehr oder weniger großen Beliebigkeit überlassen bliebe. Insofern werden Stellungnahmen als Orientierungshilfen auch künftig eine große Rolle spielen.

Es steht die Befürchtung im Raum, durch Stellungnahmen würde den Belangen von Generalisten zu wenig Rechnung getragen und spezialisierten Experten zu viel Einfluss eingeräumt. Es wird dadurch ein prinzipieller „Konflikt“ zwischen Generalisten und Spezialisten unterstellt, der bei einer näheren Betrachtung allerdings relativiert werden muss.

Allgemeinzahnärzten kommt in der Gesamtversorgung der Bevölkerung bekanntlich eine außerordentlich wichtige Bedeutung zu. Dies wird in absehbarer Zeit auch so bleiben. Gleichwohl ist die Entwicklung der zahnmedizinischen Disziplinen inzwischen bereits so weit fortgeschritten, dass ein einzelner Zahnarzt heute kaum noch in der Lage sein dürfte, das gesamte Gebiet der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde vollständig und in allen, zum Teil sehr speziellen Bereichen gleich kompetent zu überblicken. Insofern ist er in einer guten Position, wenn er im Bedarfsfall den Rat oder die Hilfe von Spezialisten einholen kann. Dies gilt insbesondere für solche klinischen Situationen, in denen er über wenig eigene Erfahrungen verfügt beziehungsweise wo ihm die spezifische Ausrüstung für eine ins Auge gefasste Behandlungsprozedur nicht zur Verfügung steht. Dies ist kein Nachteil, sondern ein Vorteil. Es geht künftig nicht um eine separierende Entscheidung „Generalisten oder Spezialisten“, sondern um eine Zusammenarbeit von „Generalisten und Spezialisten“.

• Es geht künftig nicht um eine separierende Entscheidung „Generalisten oder Spezialisten“, sondern um eine Zusammenarbeit von „Generalisten und Spezialisten“.

Ein kooperatives Nebeneinander von Generalisten und Spezialisten nutzt sowohl dem einzelnen Patienten als auch der Bevölkerung und nicht zuletzt auch der Zahnärzteschaft. Eine generelle Verknüpfung dieser Thematik mit dem Inhalt von Stellungnahmen ist daher wenig zielführend.

Die DGZMK-Stellungnahmen sind jedenfalls nicht als Einschränkung der fächerübergreifenden Berufsausübung, die dem Zahnarzt als Generalist kraft seiner Approbation zukommt, zu interpretieren.

Die aktuelle Diskussion über die Anwendung von Kofferdam (absolute Trockenlegung des Arbeitsfeldes) in der Endodontologie ist ein gutes Beispiel, um den Stellenwert von Statements zu verdeutlichen. In diesem Zusammenhang sind auch entsprechende Aussagen verschiedener nationaler und internationaler Institutionen/Fachgesellschaften von Bedeutung:

European Society of Endodontology (ESE)

In dem aktuellen Konsenspapier der Europäischen Gesellschaft für Endodontologie (European Society of Endodontology – ESE) zu Qualitätsrichtlinien endontischer Behandlung (Endodontie 15, 387-401, 2006) wird Folgendes ausgeführt.

Eine Wurzelkanalbehandlung sollte nur (sic!) an einem mit Kofferdam isolierten Zahn durchgeführt werden, um:

• Speichelzutritt und bakterielle Kontamination zu verhindern,

• eine Aspiration und ein Verschlucken von Instrumenten auszuschließen,

• einem Übertreten von Spüllösungen in die Mundhöhle vorzubeugen.

Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft (SSO)

Die Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft SSO drückt sich in ihren Qualitätsleitlinien der Zahnmedizin (Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 115, 95, 2005) zum Thema Kofferdam unmissverständlich aus: „Die Reinigung, Formgebung, Desinfektion und Obturation aller Kanäle wird durch die Anwendung aseptischer Techniken, wenn immer möglich (sic!) unter Zuhilfenahme von Kofferdam, erreicht.“

Endodontologische Lehrbücher

In dem von S. Cohen und K. M. Hargreaves herausgegebenen Standardwerk „Pathways of the Pulp” [Mosby, St. Louis 2006] wird zur Anwendung von Kofferdam unter anderem ausgeführt: „The use of the rubber dam is mandatory in root canal treatment… The advantages and absolute necessity of the rubber dam must always take precedence over convenience and expediency (a rationale often cited by clinicians, who condemn its use)”. In zahlreichen weiteren Lehrbüchern wird die Kofferdamanwendung als Stand der Technik angesehen [Heidemann, D.: Endodontie, Urban & Fischer 2001, München; Stock, C., Walker, R., Gulabivala, K.: Endodontie. Urban & Fischer, München 2005 und viele mehr].

Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mundund Kieferheilkunde (DGZMK)

In dem jüngst aktualisierten DGZMK-Statement „Good clinical practice“: die Wurzelkanalbehandlung (www.dgzmk.de) heißt es zu dieser Thematik:

„Eine Kofferdam-Isolierung soll bei jeder Sitzung einer Wurzelkanalbehandlung erfolgen, wenn nicht übergeordnete medizinische Gründe (zum Beispiel Allergien, Asthma, Atemwegsobstruktionen, Epilepsie) dies verbieten.“ Zusätzlich zu den von der ESE genannten Begründungen führt das DGZMK-Statement die Optimierung der Sichtverhältnisse als Vorteil des Arbeitens unter Kofferdam an. Die Aussagen der DGZMK liegen damit im Rahmen der gängigen internationalen Empfehlungen.

In den relevanten Publikationen der Endodontologie (und das gilt weltweit) wird unter Berücksichtigung einer Nutzen-/Risiko-Abwägung das Arbeiten unter Kofferdam heute als Standard angesehen, obwohl bekannt ist, dass die Prognose von Wurzelkanalbehandlungen von dermaßen vielen Variablen abhängig ist, dass es kaum gelingen dürfte, die Sichtweise der Ergebnisqualität allein auf die Frage des Kofferdams zu reduzieren. Dies verdeutlicht die Schwierigkeit, bei Handlungsempfehlungen immer eine hohe Evidenzabsicherung zu einem Einzelaspekt zu generieren. Die gleiche Problematik trifft für zahlreiche andere Handlungsfelder mit multiplen Einflussgrößen zu. So dürfte beispielsweise der Nachweis einer Reduktion von Infektionen durch eine Sterilisation anstelle einer Desinfektion von Winkelstücken angesichts der zahlreichen Glieder der Hygienekette mittels randomisierter Studien (sofern solche ethisch überhaupt vertretbar wären) ebenfalls nicht einfach zu erbringen sein.

Der DGZMK ist sehr wohl bewusst, dass es zahlreiche Handlungsempfehlungen gibt, die in ihrer wissenschaftlichen Absicherung einerseits und der Umsetzung in der Praxis andererseits einer ständigen Anpassung und zunehmender Absicherung bedürfen. Dabei finden die Aussagen der relevanten Fachliteratur Berücksichtigung. Wenn weltweit unter den Experten eines Fachgebiets Konsens darin besteht, dass ein bestimmtes Behandlungsprocedere als Standard anzusehen ist, kann eine solche Feststellung auch dann als Orientierungshilfe gelten, wenn sie nicht durch randomisierte Studien auf höchstem Niveau abgesichert ist. Bekanntlich unterliegt der „aktuelle wissenschaftliche Kenntnisstand“ einem kontinuierlichen Wandel, der darin begründet ist, dass hergebrachte Vorstellungen durch neue Forschungsergebnisse laufend korrigiert werden müssen. Die DGZMK hält nicht an Dogmen fest, sondern bekennt sich vielmehr zu einer kontinuierlichen Optimierung ihrer Statements. Dabei erscheinen unter anderem zwei Wege Erfolg versprechend:

• In der Leitlinien-Entwicklung wird das Ziel verfolgt, die Qualitätssicherung kontinuierlich auszubauen und dabei die Evidenzstufen zu erhöhen.

• Statements sollten auch darüber informieren, auf welcher wissenschaftlichen Basis Handlungsempfehlungen ausgesprochen werden.

Beiden Gesichtspunkten schenkt die DGZMK seit geraumer Zeit vermehrte Aufmerksamkeit.

Der Vorstand der DGZMK,Düsseldorf, den 21. November 2007