Innovationen in der Zahnerhaltung

Es nimmt ob der dialektischen Problematik nicht Wunder, dass mit Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Staehle der amtierende Präsident der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung als Tagungsleiter fungierte, rückt diese Gesellschaft doch satzungsmäßig neben der Restaurativen Zahnheilkunde und Endodontologie/ Traumatologie die Präventive Zahnheilkunde & Gesundheitsförderung ins Zentrum ihres Interesses.

Neuen Herausforderungen in der Prophylaxe stellten sich sechs Referenten des Vorsymposiums der DGZ, das von Prof. Dr. Mattias Hannig, Homburg/Saar, und Prof. Dr. Stefan Zimmer, Düsseldorf, geleitet wurde.

In einem leidenschaftlichen Plädoyer gegen den „Kosmetik-Wahn“ setzte Prof. Dr. Thomas Imfeld, Zürich, einer von Zeitgeist und ohnehin nur an flüchtiger Schönheitsnorm orientierten „Publikumsbefriedigung“ eine ethisch vertretbare Zahnmedizin entgegen, die freilich ästhetische Kriterien aufnimmt. Basis jeder Behandlung müsse die adäquate Diagnostik bleiben. Illustrationen, unter anderem aus der Fachzeitschrift „cosmetic dentistry“, erhellten, was er ansprach: Blendwerk korrespondiert etwa mit massiven mikrobiellen Belägen, die nicht angegangen wurden. Imfeld warnte vor dem Primat guter Umsätze, wenn die Praxis dabei zum reinen kundenorientierten Dienstleistungsbetrieb verkomme. Er folgte der Argumentation des Freiburger Ethikers A. di Majo, der postulierte, dass ein Zahnarzt seine Kompetenz aufgibt, wenn er von eingeklagter Schönheit nicht mehr versteht als sein Klientel. Es sei fatal, wenn sich nur mehr subjektive Wünsche durchsetzen. Zudem seien Folgekosten von medizinisch nicht verantwortbarer Kosmetik meist nicht einkalkuliert. Sich nur auf optisch wirkende Effekte konzentrierende Eingriffe negieren im Gegenteil jene Bemühungen, die präventive und therapeutische Interventionen unter Beachtung von Ästhetik und Funktion in sich vereinigen. Wenn Zahnärzte nicht zu Befehlsempfängern degradiert werden wollen, müssen sie ihr Mehrwissen aufklärend einsetzen, um den Patienten von der besten Lösung zu überzeugen.

Sowohl PD Dr. Alexander Hassel, Heidelberg, als auch Prof. Dr. Christoph Benz, München, beschäftigten sich mit der Situation älterer Menschen.

Hassel registrierte zwar einen Rückgang der Zahnlosigkeit bei 65- bis 74-Jährigen, doch weise die vierte Mundgesundheitsstudie mit 22 Prozent auf Totalprothesen angewiesenen „jungen Alten“ noch immer einen inakzeptablen Wert auf. Während bei Kindern und Jugendlichen die Erfolge der Prophylaxe durch einen Rückgang von Karies augenfällig seien, sähe es bei älteren Menschen noch wesentlich anders aus. Speziell der isolierte Verweis auf Mundgesundheitsverhalten bei Betagten führe nicht zum erwünschten Erfolg. Insbesondere gelte es, steigender Multimorbidität und einer veränderten, weniger abwehrstarken Mundflora aus physischer Sicht, sowie abnehmender kognitiver Fähigkeiten unter psychosozialen Aspekten gerecht zu werden. Hassel befürwortete, mit präventionsorientierten Maßnahmen frühzeitig zu beginnen, um Erwachsene stärker zu sensibilisieren.

Prof. Dr. Christian Benz, München, anknüpfend an sein Referat vor Jahresfrist in Mainz, erneuerte seine These, dass der Mundraum Älterer kein „Elendsviertel“ sei. Von tradierten Vorstellungen, nach welchen Leute sich im Alter dem Moment entgegensehnen, da Wurzelreste endlich der Prothese weichen, müsse Abschied genommen werden. Sich demografischer Wahrheit zu stellen, bedeute, den gealterten Patienten als „Normalfall“ anzusehen, im Wartezimmer einer Zahnarztpraxis ebenso wie mit mobilen Diensten. Mehr erhaltenswerte Zähne seien Argument für gesteigerte Aufmerksamkeit, weil Interventionspotentiale noch immer unterschätzt würden. Benz schätzt Senioren, die auf ihr Äußeres achten und unterstützt auch ästhetisch orientierte Eingriffe, solange sie medizinisch vertretbar sind.

Für den nächsten Referenten, Dr. Lutz Laurisch, Korschenbroich, Lehrbeauftragter der Universität Düsseldorf, muss die präventiv ausgerichtete Praxis der Zukunft deshalb offen sein, um vorbeugende Maßnahmen in jedem Lebensalter anzuraten und zu realisieren. Speziell ausgebildete Fachkräfte könnten auch ökonomisch „wertbringend“ eingesetzt werden. Marketing-Berater seien überflüssig, während neue Organisationsstrukturen intern leicht zu bewältigen wären. Privatdozent Dr. Wolfgang Buchalla, Zürich, und Prof. Stefan Zimmer, Düsseldorf, sahen trotz günstiger Daten bei Kindern weiterhin Handlungsbedarf, um Strategien zur Kariesprävention voranzutreiben.

Buchalla sah trotz besserer wissenschaftlicher Erkenntnisse über den Biofilm auf der Zahnoberfläche, trotz des Wissens über gesunde Ernährung und den unstrittigen Nutzen von Fluoridzufuhr das Problem keineswegs gelöst. Das Wissen um Ursachen von Erkrankungen und Chancen der Gesunderhaltung sei in der täglichen Praxis noch nicht wirklich zufriedenstellend umsetzbar. Es gelte also, individuell spezifische Risiken zu analysieren und die Kommunikation mit Patienten zu fördern. Neben den traditionellen Möglichkeiten, die Mundflora zu beeinflussen oder die Remineralisierung der Zahnsubstanz zu fördern, trete auch die Versiegelung approximaler, initialkariöser Bereiche in den Blickpunkt des Interesses, allerdings sei eine abschließende Bewertung noch nicht möglich. Buchalla verhehlte nicht, dass solch lokaler Schutz die Gefährdung in nicht versiegelten Zonen erhöhen könne. Gezielte Keimmodulation helfe künftig möglicherweise, pathogene Keime im Biofilm zu reduzieren, doch ständen derzeit weiterhin diätetische und oralhygienische Maßnahmen im Vordergrund. Prof. Stefan Zimmer setzte gleichfalls auf gute und fortlaufende Beobachtungen des individuellen Risikoprofils. Nicht allein der Prophylaxe wegen, sondern auch als Grundlage für Therapieentscheidungen gelte es, möglichst komplex Daten zu sammeln. Speicheldiagnostik, die vornehmlich Fließrate und Pufferkapazität analysiert, sei nur ein zusätzliches Hilfsmittel, das Risiko einzugrenzen. Der Nachweis von Laktat deute auf mikrobielle Stoffwechselaktivität hin, während kariogene Mikroorganismen auf höhere Gefahrenpotentiale verweisen. Initialläsionen in Fissuren oder auf Glattflächen seien signifikant, doch helfe es nicht weiter, vorhandene destruktive Parameter zur Bestimmung des Kariesrisikos heranzuziehen.

Ohne Frage deuten jüngste Daten (DMS-IV Studie) darauf hin, dass Karies bei Kindern und Jugendlichen rückläufig ist. Weniger extrahierte Zähne bei Erwachsenen unterstreichen ein Plus an Gesundheit in deutschen Munden.

Ob dieser positiven Ergebnisse erörterte Prof. Dr. Ulrich Schiffner, Hamburg, Konsequenzen für vorsorgende Zahnheilkunde in der Zukunft. Er wies darauf hin, dass trotz eines Rückgangs kariöser Kavitationen steigende Werte bei Initialkaries auf einen Mehrbedarf an Kontrolle und Aufklärung hindeuten. Mehr Zähne heißt auch, dass verstärkt mit parodontalen Erkrankungen zu rechnen ist. Weil zudem „schon jetzt Wurzelkaries deutlich vermehrt“ auftrete, gelte es, freiliegende Flächen in präventive Maßnahmen einzubeziehen. Schiffner mahnte in diesem Zusammenhang an, dass frühzeitig Risikopatienten zu bestimmen seien. Von einer Polarisierung zwischen gefährdeten Gruppen und gesundheitsbewusst lebenden Menschen sei auszugehen.

Prof. Dr. Michael J. Noack, Köln, forderte einen differenzierteren Blick zur Diagnose von Initialkaries ein, wobei der klassische Mundspiegel ausgedient habe. Neben Röntgen empfahl er elektronische Scan- Verfahren, um zwischen Läsionsgraden unterscheiden zu können. Er wandelte die etablierte „Metapher des Eisberges“ zum Bild des Vulkans, insbesondere auf Wurzelkaries bezogen. Differenzierte Diagnostik, exakte Dokumentation der Befunde nach besseren Standards (ICDAS) seien Voraussetzungen für die präventive Intervention. Er empfahl praktizierenden Zahnärzten, bei Software-Anbietern um diesbezüglich tauglichere Programme nachzufragen.

Trotz aller neuen Erkenntnisse über die Zusammensetzung des Biofilms (mikrobielle Plaque) ging Prof. Dr. Christof Dörfer, Kiel, nicht davon aus, dass bio-chemische Interventionen mit Fluoriden oder CHX-haltigen Mundspülungen in naher Zukunft Zähneputzen überflüssig machen. Wohl aber plädierte er dafür, Plaque als ein System zu betrachten, in dem nicht nur pathogene, sondern auch gesundheitsfördernde Keime angesiedelt sind. Erst die „ökologische Katastrophe“ wandele Plaque zum zerstörerischen Belag. Absoluter Kampf gegen den Biofilm sei keine zukunftsweisende Option, es fehle aber an verlässlichen Studien, wie die „richtige Balance“ herzustellen wäre. Für Prävention wie Therapie bakteriell verursachter Erkrankungen bleibt die häusliche wie professionelle Plaquekontrolle unverzichtbar, wobei Dörfer alternative Optionen in der Zukunft nicht ausschloss.

Dentales Trauma und Endodontologie

Dass zum Thema Traumatologie noch Nachhilfebedarf besteht, zeigt ein anlässlich von Fortbildungen durchgeführter Test, in dem Prof. Dr. Roland Weiger, Basel, Einschätzungen unter praktizierenden Kollegen nachfragte. Entscheidend sei nach Unfällen sorgsamste Diagnostik, die stets Nachbarzähne einbeziehen muss. Die Verletzungsart entscheidet, ob restaurative Maßnahmen genügen oder parodontale beziehungsweise endodontische Aspekte in den Vordergrund rücken. Ein Beispiel: Bei Frakturen mit Pulpafreilegung sei meist der Vitalitätserhalt möglich, wenn die geschädigte Substanz partiell entfernt würde. Eine Wurzelkanalbehandlung erübrige sich oder sei auf einen späteren Zeitpunkt zu verschieben. Dr. Katharina Schirrmeister, Freiburg, berichtete aus der Praxis, dass fehlerhafte Primärbehandlungen auch nach längerer Zeit noch revidiert werden können. Freilich erfordert es einigen Aufwand, um beispielsweise abgebrochene Instrumente oder Wurzelstifte zu entfernen. Mit dem Dentalmikroskop, kombiniert mit Ultraschallinstrumenten, eröffnen sich jedoch neue Chancen erfolgreicher Revision. Selbstverständlich kann auf eine suffiziente Desinfektion der Kanalsysteme nicht verzichtet werden.

Optimistisch hinsichtlich der Chancen, obliterierte Wurzelkanäle Erfolg versprechend aufzuspüren und zu managen“, zeigte sich Dr. Peter Kiefner, Stuttgart. Grenzen der lokalisierenden Methoden mittels Lupe oder Röntgen stellte er als optisches Hilfsmittel das Dentalmikroskop entgegen und plädierte für eine „Kollage von Techniken“. Wenn 98 Prozent „problematischer Fälle“ nicht nur zu orten sind, sondern auch Aufbereitung und Therapie eine ähnlich hohe Erfolgsquote versprechen, lohne der Aufwand.

Erschreckend für Kritiker, wenn noch immer weit über 400 000 Mal per anno devitalisierende Mittel zur iatrogenen Erzeugung einer Pulpanekrose eingesetzt werden. Dr. Jens Versümer, Eddigehausen, widersprach der These, nach der Paraformaldehyd freisetzende Präparate vor allem bei Patienten indiziert seien, wo lokale Anästhesie versage. Hochtoxische Mittel bedrohen nicht nur bei unsachgemäßer Anwendung umliegendes Gewebe; starke Nebenwirkungen seien unvermeidbar, bleibe „das Medikament doch längere Zeit vor Ort“. Versümer fand, trotz der Einwände eines Vertreters der Pharmaindustrie, breite Unterstützung aus dem Zuhörerkreis. Zur „Paro-Endo-Läsion“ stellte Dr. Gabriel Tulus, Viersen, fest, dass sich die Frage nach alten, insuffizienten Wurzelkanalbehandlungen lohne. Er verwies auf eine Studie, der zufolge Läsionen endodontologischen Ursprungs am häufigsten diagnostiziert worden waren, die jedoch auch Parodontitis als Auslöser auflistet und zudem kombinierte Expositionen benennt. Neben anamnestischen Angaben seien Sondierungen, Sensibilitätsprüfungen und Röntgen unverzichtbar.

Was für die Praxis gilt, trifft auch auf die Forschung zu. Zahnmedizin der Zukunft bedarf interdisziplinärer Impulse, wie Überlegungen zur totalen Zahnregeneration nur andeuteten. Wenn die DGZ „Schmerz und Schmerzmanagement“ im Jahr 2008 thematisiert, so wird sich dieser Ruf, fächerübergreifend zu denken (und zu handeln) erneut zeigen. Denn die Ursachen von Schmerz, erst recht individuelle wie gesellschaftliche Auswirkungen, können Zahnmediziner nie alleine bewerten.

PD Dr. Susanne Gerhardt-SzépJoachim SchiffUniversitäts-ZMK-Klinik Frankfurt am MainPoliklinik für ZahnerhaltungskundeTheodor-Stern-Kai 760960 Frankfurt am Main