Bewertungshilfen für die Praxis

Kommunale Programme und Aktionen zu evaluieren, Trends zur Verbreitung und zum Schweregrad von Erkrankungen zu beobachten und international vergleichbare Informationen für eine bessere Gesundheitspolitik auf nationaler Ebene zu verbreiten – das sind die wesentlichen Ziele des gesundheitsbezogenen Monitorings in der Europäischen Kommission. Die Mundgesundheit der Bevölkerung in Europa hat sich in den letzten Jahrzehnten stark gewandelt. Auf diese Veränderungen müssen sich auch die jeweiligen nationalen zahnärztlichen Versorgungssysteme, einschließlich des Öffentlichen Gesundheitssektors einstellen. Die Entwicklungen sind zwar überwiegend positiv – man denke etwa an den allgemeinen Kariesrückgang und den damit verbundenen substanziellen Anstieg der Zahl kariesfreier Kinder und Jugendlicher. Daneben zeichnet sich aber auch in allen Ländern eine Polarisierung der Karieslast ab.

Ein erhöhter Kariesbefall wird insbesondere in Bevölkerungsgruppen mit niedrigem sozialen Status beobachtet. Dort vereinen bis zu einem Drittel der Kinder einer Alterskohorte rund 80 Prozent des gesamten Kariesaufkommens auf sich [Bourgeois, 2004]. Soziale Benachteiligung geht gleichzeitig einher mit erhöhten gesundheitlichen Risikofaktoren: Ungesunde Ernährung, Tabak-, Alkohol- und Drogenkonsum sowie weitere ungesunde Verhaltensweisen im persönlichen Lebensstil begünstigen das Entstehen chronischer allgemeiner und oraler Erkrankungen.

Sozial bedingte Ungleichheiten bei Gesundheitschancen und (Mund)Gesundheit abzubauen, indem man Risikofaktoren frühzeitig erkennt, ausschaltet und darauf eine präventionsorientierte Betreuungsstrategie ausrichtet – das ist die Herausforderung für alle im Gesundheitsbereich tätigen Akteure und Entscheidungsträger, und zwar weltweit. Um diese Ziele stemmen zu können, sind Instrumente und Strategien zu entwickeln, mit denen die Mundgesundheits- und Versorgungsdaten national und international vergleichbar erfasst werden und in eine regelmäßige Bewertung einfließen können.

Indem man auf Grundlage dieser Daten lokale Präventions- und Interventionsmaßnahmen und -programme festlegt, schafft man es im Idealfall, die nationalen Versorgungssysteme insgesamt zu optimieren.

Für den zahnmedizinischen Bereich steht in diesem Kontext das Projekt „European Global Oral Health Indicators Development“, kurz EGOHID. EGOHID wurde 2003 gestartet und soll den Mundgesundheitssektor sinnvoll in das nationale und europäische Gesundheitsinformationssystem einbinden, ein Aspekt, der bislang von den meisten Ländern noch sehr unterschiedlich und damit nicht vergleichbar realisiert wurde [FDI, 1982; Hobdell et al., 2003]. EGOHID ist eingebettet in das von der EU 1997 etablierte „Community programme of health surveillance“ mit Bezug zum Öffentlichen Gesundheitsdienst. Hauptziel des Projektes: die EU-Mitgliedstaaten in ihren Bemühungen um eine Verbesserung der Mundgesundheit und dem daraus resultierenden positiven Einfluss auf die allgemeine Gesundheit zu unterstützen.

Spezielle Ziele des EGOHID-Projektes sind:

• die Effektivität der zahnärztlichen Versorgungssysteme nach einheitlichen und vergleichbaren Kriterien auf EU-Ebene zu erfassen

• Indikatoren für die Mundgesundheit, für die Qualität der zahnärztlichen Versorgung und für notwendige Gesundheitsressourcen zu erarbeiten

• ein EU-weites System zur Mundgesundheitsberichterstattung nach einheitlicher Datengewinnung und einheitlichem Datenmanagement zu entwickeln.

Im Projekt arbeiten fünfzehn offizielle nationale und sieben assoziierte Partner unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Denis Bourgeois, Universität Lyon, Frankreich. Von deutscher Seite sind das WHO Kollaborationszentrum „Prävention oraler Erkrankungen“ an der Friedrich-Schiller- Universität Jena und der Zahnärztliche Öffentliche Gesundheitsdienst ZÖGD Ennepe- Ruhr-Kreis, unterstützt von der Bundeszahnärztekammer, beteiligt.

Die Projektaufgaben sind in zwei Arbeitsphasen unterteilt. Jeder Abschnitt umfasst bestimmte Aufgaben und Arbeitsgruppen zur Umsetzung der einzelnen Aufträge.

Die erste Projektphase lief von 2003 bis 2006. Hier wurde auf Grundlage der „Health and consumer protection guidelines“ (http://ecvam.jrc.it) eine umfassende Liste von Indikatoren zur Mundgesundheit, differenziert nach Bereichen, erstellt:

1. Indikatoren zur Mundgesundheit, zu oralen Erkrankungen und zum oralen Funktionsstatus

2. Determinanten für Gesundheitsverhalten und Lebensstil

3. Indikatoren zur Bewertung des zahnärztlichen Versorgungssystems, des Gesundheitsschutzes, der Prävention, zum Zugang zur Versorgung, zur Qualitätssicherung und zur mundgesundheitsbezogenen Lebensund Ergebnisqualität.

Zu diesem Zweck führten die Wissenschaftler eine umfangreiche Datenbankrecherche im Sinne eines systematischen Reviews durch. Zunächst wurde eine Liste mit 600 möglichen Indikatoren zur vergleichenden Beurteilung der Mundgesundheit erstellt. Dann wurde jeder einzelne Indikator hinsichtlich seiner Bedeutung für das Projektziel bewertet. Aus diesem Ranking und der statistischen Bearbeitung entstand aus der „long list“ von 600 eine „short list“ mit 40 Indikatoren. Mehr als 70 Prozent aller europäischen Experten und Projektteilnehmer stimmten dafür, diese Indikatoren bei der Mundgesundheitsberichterstattung zu verwenden.

Die Indikatoren entsprechen den wissenschaftlichen Anforderungen nach Validität, Objektivität, Sensitivität und Spezifität. Sie eignen sich auch dann, wenn man berücksichtigt, dass es in den einzelnen Ländern unterschiedliche ethische Begriffsvorstellungen, zahnärztliche Versorgungssysteme und öffentliche Gesundheitsdienste gibt.

Nach der wissenschaftlichen Grundsatzarbeit wurden die Indikatoren, wie von der WHO empfohlen, in einer einheitlichen Gliederung beschrieben und zusammengestellt [WHO, 1996; EGOHID Catalogue, 2005]. Dieser Katalog enthält Indikatoren zur Mundgesundheit von Kindern und Jugendlichen (Teil A), zur Mundgesundheit von Erwachsenen (Teil B), zum zahnärztlichen Versorgungssystem (Teil C) und zur mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (Teil D) [Ottolenghi et al., 2007]. Nachdem die EU-Kommission diese Teilaufgabe positiv evaluiert hatte, startete das Projekt 2006 in seinen nächsten Abschnitt, der im September 2008 abgeschlossen wird.

In der zweiten Phase sollen aus allen Indikatoren Fragebögen erarbeitet werden, die die einzelnen EU-Länder praktisch anwenden können. Neben der Entwicklung von Interview-Fragebögen für Patienten, Zahnärzte und Akteure der Gesundheitspolitik wurde auch ein klinischer zahnärztlicher Untersuchungsbogen erstellt, der aktuelle Forschungsergebnisse auf dem Gebiet der Kariesdetektion und -diagnostik berücksichtigt und die Anwendung aktueller epidemiologischer Indizes zur Bestimmung von Prävalenz und Schweregrad oraler Erkrankungen ermöglicht.Darüber hinaus verfassten die Forscher Anwenderhandbücher über die Organisation und Durchführung der Interviews und der klinischen oralen Untersuchung, einschließlich der exakten Beschreibung über das methodische Vorgehen. Damit wurden wichtige Voraussetzungen zur Anwendung dieser Instrumente und Methoden für eine standardisierte Datenerfassung und ihren internationalen Vergleich zwischen den 25 europäischen Ländern erfüllt.

Zwischen Januar und März 2008 wurde, unter anderem auch in Deutschland, der klinische Untersuchungsbogen evaluiert, das heißt, hinsichtlich seiner Eignung für die Datenerfassung überprüft.

In enger Zusammenarbeit mit der BZÄK konnten 18 Untersucherzahnärzte – überwiegend die Referenten für Präventive Zahnheilkunde/Prophylaxe der Landeszahnärztekammern – zur Mitarbeit gewonnen werden. Jeder Zahnarzt erhielt zur Vorbereitung vorab das Handbuch über die Vorgehensweise der klinischen Untersuchung. Auf einem von der BZÄK organisierten Arbeitstreffen wurden sie dann mit dem EGOHID-Projekt vertraut gemacht, über die Methodik der Datenerfassung theoretisch und praktisch informiert und für den nachfolgenden Pretest kalibriert. Im Laufe der folgenden zwei Wochen untersuchten die Zahnärzte je 20 Patienten und erfassten die klinischen Daten. Die Datenerfassung erfolgte anonym. Zu jedem der Patienten wurden Evaluationsformulare ausgefüllt, die nach einem Ranking Auskunft über die Machbarkeit der Befragung/Untersuchung, zum Zeitaufwand und Verständnis einzelner Untersuchungsabschnitte geben und den Zahnärzten schriftliche Kommentare zur Methodik und Machbarkeit einräumten. Zwischenzeitlich wurden alle Unterlagen zur weiteren statistischen Auswertung an den Projektverantwortlichen gesandt. Eine ähnliche Vorgehensweise erfolgt auch mit den Interviewdaten.

Geplant ist, dass mit Projektabschluss – die Ergebnisse werden im Herbst auf dem FDIWeltkongress in Stockholm präsentiert – sämtliche Instrumente evaluiert sind und ihre Anwendung zur einheitlichen Datenerfassung für die Gesundheitsberichterstattung und das Monitoring von Munderkrankungen und ihrer Risikofaktoren auf EU-Ebene empfohlen werden kann.

Prof. Dr. med. habil. Dr. h. c.Annerose BoruttaKlinikum der Friedrich-Schiller-Universität JenaWHO Kollaborationszentrum „Prävention oralerErkrankungen“Bachstraße 1807740 Jena

Dr. Helga SenkelFachbereich Gesundheit des Ennepe-Ruhr-KreisesKinder- und JugendzahngesundheitHauptstr.9258332 Schwelm

Dr. Sebastian Ziller MPHBundeszahnärztekammerAbt. Prävention und GesundheitsförderungChausseestraße 1310115 Berlin