Fehlernährung des alten Menschen

Die zahnärztliche Behandlung und Langzeitbetreuung des alternden Menschen erfordern eine frühzeitige multidisziplinäre Erfassung des Alterns. Leider wird die Alterszahnmedizin vielfach und fälschlicherweise immer noch als ein Spezialgebiet verstanden, das hauptsächlich den institutionalisierten Betagten betrifft. Dabei wird übersehen, dass die Institutionalisierung die Folge von früher aufgetretenen Defiziten und pathologischen Veränderungen ist. Diese sind auch für die erfolgreiche zahnärztliche Diagnostik, Therapie und Langzeitbetreuung des alternden Menschen von Bedeutung und setzen spezielle fachliche Anforderungen und Kenntnisse voraus [Gordon, 2000; Chiapelli et al., 2002; Graskemper, 2002; Nitschke et al., 2004; Kossioni & Karkazis, 2006]. Der Zahnarzt ist somit gefordert, über sein spezifisches Fachgebiet hinaus das zur interdisziplinären Vernetzung notwendige medizinische Wissen zu beherrschen und in der täglichen Praxis einzusetzen. Die genaue Kenntnis und korrekte Interpretation der gesundheitlichen Situation, der verordneten medizinischen Therapien und Medikamente sowie der sozialen Rahmenbedingungen des Patienten sind für die Planung und Durchführung einer den individuellen Bedürfnissen des alternden Menschen entsprechenden zahnärztlichen Behandlung und Langzeitbetreuung von grundlegender Bedeutung [Heyden, 1990; Ellen, 1992; Gordon, 2000; Greenberg, 2003, 2004; Besimo, 2005a, b]. Die Protein-Energie-Malnutrition (Fehl- und Mangelernährung) des alternden Menschen stellt hierfür ein typisches und bisher in der Zahnmedizin kaum beachtetes Beispiel dar. Deshalb werden im Folgenden einfache, in der zahnärztlichen Praxis routinemäßig einsetzbare Screening- und Diagnoseinstrumente zur interdisziplinären Früherkennung einer Malnutrition im Alter vorgestellt.

Die Protein-Energie-Malnutrition (Fehloder Mangelernährung) ist durch Vorliegen subnormaler biochemischer Ernährungsparameter im Blut gekennzeichnet. Sie stellt bei Betagten die häufigste Diagnose dar. Selbstständige Senioren sind zu 31 Prozent, institutionalisierte Betagte bis zu 83 Prozent betroffen [Seiler, 1999]. Es treten praktisch keine isolierten Mangelzustände auf. Albumin, Zink, Eisen, Vitamin B12 und die Lymphozytenzahl sind die häufigsten subnormalen Ernährungsparameter im Blut [Lipschitz, 1982; Lipschitz & Mitchell, 1982; Keller, 1993; Abbasi & Shetty, 1999; Seiler, 1999; Gengenbacher et al., 2002; Seiler & Regeniter, 2005]. Psychosoziale Problemstellungen und ihre Krankheitsfolgen (wie Depression), Multimorbidität und die damit direkt zusammenhängende Polypharmakotherapie sind die im Vordergrund stehenden Ursachen der Malnutrition im Alter. Die Malnutrition ist somit keine Alterserscheinung, sondern immer Folge einer oder mehrerer Erkrankungen [Volkert et al., 1991; Keller, 1993; Baez-Francheschi & Moreley, 1999; Schlettwein-Gsell et al., 1999; Stähelin, 1999; Thomas, 1999]. Das klinische Erscheinungsbild ist oligosymptomatisch und unspezifisch. Das Leitsymptom ist der Appetitverlust mit einer neu aufgetretenen Abneigung gegen Fleisch [Chapman & Nelson, 1994; Bonnefoy et al., 1995; Sonti et al., 1996; Chapman, 2004; Seiler & Regeniter, 2005]. Trotz des häufigen Auftretens der Malnutrition im Alter wird die Diagnose häufig verpasst. Die prämorbide Adipositas, verursacht durch übermäßige Aufnahme leerer Kalorien und altersbedingt reduzierten Energiebedarf, wird in vielen Fällen als Bild einer guten Ernährungslage verkannt. Müdigkeit und Apathie werden oft als Altersschwäche falsch interpretiert. Fehlende Diagnosestellung und Therapie führen zu einer beschleunigten Beeinträchtigung des allgemeinen Gesundheitszustandes, erhöhter Progredienz von Krankheiten sowie zu atypischen Reaktionen bei der Pharmakotherapie. Eine Zunahme der Morbidität und Mortalität ist die Folge [Lipschitz & Mitchell, 1982; Verdery & Goldberg, 1991; Chapman & Nelson, 1994; Duerksen et al., 2000; Mocchegiani et al., 2000a–c; Zuliani et al., 2001a, b]. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung erfolgt der Abbau der Fettreserven sowie der Muskel- und Knochenmasse (Abbildung 1). Die dabei auftretende Kachexie ist einer Tumorkachexie ähnlich und kann deshalb mit dieser verwechselt werden [Flores et al., 1989; Chapman & Nelson, 1994; Sonti et al., 1996; Rizzoli & Bonjour, 1999; Morley et al., 1995]. Die Abklärung der Ernährungslage des alternden Menschen sollte deshalb auch fester Bestandteil der zahnärztlichen Diagnostik sein [Besimo , 2005a, b]. An erster Stelle steht dabei die Anamnese, wobei beim Betagten, wenn immer möglich, zusätzlich eine Fremdanamnese aufgenommen werden sollte [Chapman & Nelson, 1994]. In der Medizin haben sich Fragebögen zur Abklärung der Ernährungslage und somit zur Beurteilung des Risikos für eine Malnutrition bewährt. Ein allgemein anerkannter Standardfragebogen ist das Mini Nutritional Assessment (MNA) [Guigoz et al., 1994; Lauque et al., 1999]. Ein ebenfalls gut validiertes, aber kürzeres und einfacher im zahnärztlichen Alltag einsetzbares Screeninginstrument stellt die Ernährungs- Checkliste nach Suter dar [Suter, 2002] (Abbildung 2). Körpergewicht und Körpergröße werden für die Berechnung des Body-Mass-Index BMI (kg/m2) verwendet. Dieser wird aus dem Körpergewicht (kg) dividiert durch das Quadrat der Körpergröße (m2) berechnet. Normalgewicht ist bei Werten zwischen 21,0 und 25,0 gegeben, Untergewicht bei Werten < 20,0. Der Body- Mass-Index ist jedoch nur als Spätindikator einer Malnutrition verwendbar. Für die genaue Diagnosestellung ist die Bestimmung der Ernährungsparameter im Blut notwendig. Dieses sogenannte Nutrogramm umfasst Werte der Serumproteine, Vitamine, Elektrolyte und Spurenelemente sowie andere Parameter, beispielsweise die Lymphozytenzahl. Das Präalbumin gewährleistet auch die Diagnose eines frühen Stadiums der Malnutrition [Verdery & Goldberg, 1991; Keller, 1993; Potter & Luxton, 1999; Reuben et al., 1999a, b; Omran & Morley, 2000a, b; Apovian, 2001; Mitrache et al., 2001; Gengenbacher et al., 2002] (Abbildung 3).

Die Kenntnis und Anwendung der oben genannten Fragebögen als Screeninginstrumente ermöglichen dem Zahnarzt das Erkennen einer Malnutrition und somit die rechtzeitige Zuweisung des Patienten zur fachärztlichen Abklärung und Diagnosestellung anhand des Nutrogramms. Diese Art von interdisziplinärer Zusammenarbeit in Diagnostik und Therapie ermöglicht in vielen Fällen erst eine kausale Behandlung vermeintlich rein lokaler oraler Beschwerden [Volkert et al., 1991; Morley et al., 1995; Elsenbart et al., 1999; Besmo, 2005a, b]. In neueren klinischen Untersuchungen konnte auf der einen Seite gezeigt werden, dass durch prothetische Neuversorgung unterschiedlichen Aufwandes eine Verbesserung der Kaukraft und Kauleistung möglich ist [Kapur et al., 1999; Awad et al., 2000, 2003; Allen et al., 2001; Thomason et al., 2003].

Auf der anderen Seite muss aber erkannt werden, dass eine Optimierung der funktionellen Situation nicht zwingend auch eine Verbesserung der Ernährung bewirkt [Hamada et al., 2001; Bakke et al., 2002; Bryant & Zarb, 2002; N’gom & Woda, 2002; Shinkai et al., 2002; Morais et al., 2003]. Zudem darf in jedem Fall nicht vergessen werden, dass Appetitmangel/Appetitlosigkeit und die Malnutrition als deren Folge immer eine oder mehrere, in vielen Fällen nicht orale Erkrankungen als Ursache haben [Volkert et al., 1991; Keller, 1993; Baez-Franceschi & Morley, 1999; Schlettwein- Gsell et al., 1999, Stähelin, 1999; Thomas, 1999]. Die Häufung psychosozialer und medizinischer Leiden im Alter führt dazu, dass funktionelle orale Defizite für den Patienten an Bedeutung verlieren. Daher kann in diesen Fällen die Verbesserung der Kaufunktion in der Regel auch nicht die gewünschte Verbesserung der Ernährungslage bewirken [Ikebe et al., 2005; Miura et al., 2005].

Deshalb sollte gerade beim älteren Menschen vor rekonstruktiven Maßnahmen die Ernährungssituation durch den Zahnarzt in gezeigter Weise abgeklärt und bei Verdacht auf eine Malnutrition die medizinische Diagnose gesichert und eine interdisziplinäre Ursachenabklärung durchgeführt werden. Dies trägt wesentlich dazu bei, die Indikationsstellung einer geplanten rekonstruktiven Therapie besser einschätzen zu können. Zudem sollten prothetische Maßnahmen durch eine professionelle Ernährungsberatung und -lenkung ergänzt werden, um die Verbesserung einer suboptimalen Ernährungslage erreichen zu können [Roumanas et al., 2003; Mobley, 2005].

Ein alleinstehender 70-jähriger Patient wurde aufgrund seines stark geschwächten Allgemeinzustandes durch den Hausarzt an die Basler Universitätsklinik für Akutgeriatrie überwiesen. Der Patient klagte über chronische Müdigkeit und Antriebslosigkeit.

Seit dem Tod seiner Ehefrau vor gut einem Jahr litt er unter Appetitlosigkeit. Er aß und trank nur noch wenig. In den letzten acht Monaten verlor er sieben Kilogramm an Körpergewicht. Das Gesicht war eingefallen, die Haut blass und trocken. Das Nutrogramm ergab eine schwere Malnutrition mit ausgeprägtem Mangel an Albumin und Zink. Auch die übrigen Ernährungsparameter waren betroffen (Abbildung 4). Die Ursachen der Fehlernährung waren eine schwere Depression infolge Vereinsamung und eine weitestgehende Hilflosigkeit bei der selbstständigen Bewältigung des Alltags. Der Patient klagte beim Krankenhauseintritt auch über starke Schmerzen im Oberkiefer. Diese standen im Zusammenhang mit einer neuen Vollprothese. Die Anamnese ergab, dass der Mann einige Zeit nach dem Tod seiner Ehefrau wegen Zahnschmerzen seinen Zahnarzt konsultierte. In der Folge wurden die verbleibenden Zähne im Oberkiefer entfernt und durch eine Vollprothese ersetzt. Diese Maßnahmen führten aber zu keiner Verbesserung der oralen Situation. Nun traten im Bereich der Prothesenbasis schmerzhafte chronische Reizungen und Ulzerationen der Mundschleimhaut auf, die durch keine korrigierenden prothetischen Maßnahmen beherrscht werden konnten. Selbst eine weichbleibende Unterfütterung der Prothesenbasis führte zu keiner Linderung der Beschwerden. Dies beeinträchtigte zusätzlich die Ernährungslage. Da die zahnärztliche Untersuchung bei Krankenhauseintritt eine grundsätzlich korrekte prothetische Versorgung des Oberkiefers ergab und keine Schleimhautinfektion nachgewiesen werden konnte, lag die Vermutung nahe, dass die chronischen Schleimhautirritationen mit der Malnutrition und der ebenfalls vorhandenen Xerostomie in Zusammenhang standen.

Die medizinische Therapie umfasste in erster Linie eine Aufernährung des Patienten vorerst durch voll bilanzierte flüssige Supplemente. Zink (Berocca®, Roche, Schweiz), Vitamin B12 (Vitarubin®, Streuli, Schweiz), Folsäure (Folvite®, Opopharma, Schweiz) und Proteine wurden zusätzlich substituiert. Die Rückkehr zu einer normalen Ernährung erfolgte schrittweise, einhergehend mit der allmählichen Verbesserung des Allgemeinzustandes und der Rückkehr des Appetits durch Umkehr des katabolen in einen anabolen Stoffwechsel. Auf eine genügende Flüssigkeitsaufnahme (30 ml/kg Körpergewicht) durch allmähliche Selbstkontrolle der eingenommenen Menge wurde geachtet. Die antidepressive Medikation wurde wegen ihrer speichelsuppressiven Wirkung bewusst am Morgen durchgeführt, um die nachts in der Regel ausgeprägtere Xerostomie nicht unnötig zu verstärken. Von zahnärztlicher Seite wurde zur besseren Benetzung der Mundschleimhaut ein Speichelersatzmittel auf Muzinbasis (Saliva Orthana ®, AS Pharma, Dänemark) verordnet. Zur Schonung der Schleimhäute wurde die Prothese vorerst nur bei Nahrungsaufnahme oder bei sozialem Kontakt mit anderen Patienten getragen. Die Verbesserung der Ernährungslage während der ersten drei Monate des Spitalaufenthaltes führte auch zu einer Normalisierung der oralen Situation, ohne dass zusätzliche prothetische Maßnahmen notwendig wurden. Die Verbesserung der Ernährungsparameter im Blut ermöglichte wieder eine normale Wundheilung [Agren, 1990; Okada et al., 1990; Faure et al., 1991; Maitra & Dorani, 1992; Eneroth et al., 1997; Flanigan, 1997; Thomas, 1997; Seiler & Regeniter 2005] (Abbildung 5).

Nach sechsmonatigem Krankenhausaufenthalt erfolgte der Übertritt des Patienten in ein Altersheim, um einer erneuten Vereinsamung und Malnutrition vorzubeugen. Eine normale Ernährung per os war wieder gewährleistet. Die Vollprothese im Oberkiefer bereitete keine Beschwerden mehr. Eine interdisziplinäre medizinisch-zahnärztliche Langzeitbetreuung des Patienten wurde organisiert. Die regelmäßige Kontrolle der Ernährungslage erfolgte nun durch den Hausarzt anhand von Anamnese und Nutrogramm. Der behandelnde Zahnarzt übernahm die Nachsorge der oralen Situation.

Eine 73-jährige Patientin befand sich wegen eines Dekubitus am Sitzbein an der Basler Universitätsklinik für Akutgeriatrie in stationärer Behandlung. Sie wurde dem Zahnarzt zur konsiliarischen Abklärung und Behandlung einer Prothesenintoleranz im zahnlosen Unterkiefer vorgestellt. Diese wurde durch persistierende Druckulzerationen der Alveolarschleimhaut bei ansonsten korrekter anatomischer und funktioneller Gestaltung der Vollprothese hervorgerufen. Die Patientin litt seit 54 Jahren an einer schweren rheumatoiden Arthritis, die zur Immobilität führte. Es lagen multiple invalidisierende Fehlstellungen, Subluxationen und Beugekontrakturen der kleinen und großen Gelenke an Armen und Beinen vor. Die Hüft- und Kniegelenke waren als Folge der Immobilisierung ankylosiert. Die Halswirbelsäule wies eine versteifte Skoliose auf. Die letzte Mobilisation am Bettrand oder in den Rollstuhl war der Patientin nicht mehr erinnerlich. Die bis zur Hospitalisierung in eigenem Haushalt lebende Frau war bei allen Aktivitäten auf Fremdhilfe angewiesen. In der näheren Vergangenheit waren wiederholt Pneumonien aufgetreten, die durch die Bettlägrigkeit, Aspiration von Flüssigkeit aus dem Mund-, Rachen- und Magenbereich sowie eine schwere Malnutrition mit fortgeschrittener Kachexie begünstigt wurden. Das Nutrogramm ergab eine Hypoalbuminämie, Zinkmangel, Lymphozytopenie und Anämie. Als Nebenbefunde lagen eine Osteoporose, eine Hiatushernie und chronischer gastro-ösophagealer Reflux vor. Die Ursachen der Malnutrition und ihre komplexen Zusammenhänge sind in Abbildung 6 dargestellt. Auch hier waren nicht nur die Xerostomie, sondern auch die Mangelernährung als Grund für die chronischen Ulzerationen der Mundschleimhaut in Betracht zu ziehen. Die medizinische Therapie umfasste die Verbesserung der Ernährungslage, die chirurgische Deckung des Dekubitus, die Pneumonieprophylaxe und die Erhaltung der Restbeweglichkeit der Gelenke. Eine Mobilisation in den Rollstuhl war bis zum Übertritt der Patientin in ein Pflegeheim nicht durchführbar. Für die Behandlung der Mundschleimhaut und die Verbesserung der Prothesenfunktion spielten erneut nicht prothetische Maßnahmen, sondern die Normalisierung der für die Wundheilung essenziellen Blutwerte von Albumin und Zink sowie der Lymphozytenzahl durch die Substitutionstherapie eine zentrale Rolle [Agren, 1990; Okada et al., 1990; Faure et al., 1991; Maitra & Dorani, 1992; Eneroth et al., 1997; Flanigan, 1997; Thomas, 1997; Seiler & Regeniter, 2005]. Eine weitergehende prothetische Therapie mit zwei Implantaten stand aufgrund der allgemeinmedizinischen und sozialen Situation der Patientin nicht zur Diskussion.

• Die erfolgreiche zahnärztliche Behandlung und Langzeitbetreuung des alternden Menschen bedingen eine frühzeitige interdisziplinäre Erfassung des Alterns. Diese Anforderung setzt jedoch medizinische Kenntnisse voraus, die über das spezifische zahnmedizinische Fachwissen hinausreichen und in der bisherigen universitären Lehre und Forschung nur unzureichend berücksichtigt wurden. Eine entsprechende Anpassung der Aus- und Weiterbildungsprogramme ist dringend notwendig.

• Ein typisches Beispiel hierzu stellt die Malnutrition dar, die trotz der Häufigkeit ihres Auftretens beim Betagten in der Zahn medizin praktisch noch keine Beachtung gefunden hat. Fehlende Diagnosestellung und Therapie führen zu einer beschleunigten Beeinträchtigung des allgemeinen Gesundheitszustandes, erhöhter Progredienz von Krankheiten sowie zu atypischen Reaktionen bei der Pharmakotherapie. Eine Zunahme der Morbidität und Mortalität ist die Folge.

• Die Abklärung der Ernährungslage des alternden Menschen sollte deshalb fester Bestandteil auch der zahnärztlichen Diagnostik sein, um eine möglichst frühzeitige medizinische Diagnose sicherzustellen und Folgeerkrankungen in der Mundhöhle vermeiden beziehungsweise erfolgreich behandeln zu können. Der regelmäßigen zahnmedizinischen Betreuung von bezahnten, teilbezahnten und auch zahnlosen Patienten kommt somit für die Frühdiagnose von neu auftretenden Erkrankungen eine große Bedeutung zu.

Prof. Dr. Christian E. BesimoKlinik für Rekonstruktive Zahnmedizinund MyoarthropathienUniversitätskliniken für ZahnmedizinHebelstr. 3, CH-4056 Basel/Schweizch.besimo@bluewin.ch

Christina LuziKlinik für Rekonstruktive Zahnmedizinund Myoarthropathien(Prof. Dr. C. P. Marinello M.S.)Universitätskliniken für Zahnmedizin, Basel

Walter O. SeilerAkutgeriatrische UniversitätsklinikUniversitätsspital, Basel

Nachdruck mit freundlicher Genehmigung aus Praxis-Fortbildung Schweiz Monatsschr Zahnmed, Vol 117: 7/2007 749