Risiko Schwangerschaft

Obwohl Schwangere grundsätzlich nicht mehr für Infektionen gefährdet sind als andere Frauen auch, wird die therapeutische Situation in aller Regel doch durch die Schwangerschaft kompliziert. Dies gilt vor allem für die mögliche Anwendung von Antibiotika und Virustatika. Die Indikation zur antibiotischen Therapie wird in der Schwangerschaft sicher etwas strenger zu stellen sein, wobei häufig eine derartige Therapie begonnen wird, ohne dass man sich ganz sicher ist, dass keine Schwangerschaft vorliegt.

Hand auf Herz: Wer fragt wirklich eine junge Frau nach einer möglicherweise vorliegenden Schwangerschaft, wenn er eine antimikrobielle Substanz verordnet? Hier sollte man etwas mehr Problembewusstsein an den Tag legen, da sich potenziell jede Frau im gebärfähigen Alter in der Frühschwangerschaft befinden kann, ohne dass sie vielleicht selbst davon weiß.

In der Tabelle sind die antimikrobiellen Substanzen aufgeführt, die ohne Einschränkung in der ganzen Schwangerschaft anwendbar sind, und die, die unbedingt während der ganzen Schwangerschaft vermieden werden sollten. Bei einer Reihe von Substanzen ist die Sicherheit nicht erwiesen. Die Studienlage auf diesem Gebiet ist besonders problematisch. Unbedingt zu vermeiden sind potenziell embryotoxische beziehungsweise teratogene Medikamente, wie sie zum Beispiel bei Harnwegsinfekten oder Pilzerkrankungen durchaus auch in der Praxis oft gegeben werden.

Zu den Harnwegsinfekten gibt es eine aktuelle Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Uro-Gynäkologie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, die besagt, dass jede Bakteriurie in der Schwangerschaft behandelt werden sollte. Die Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie wird mit Werten zwischen vier und zehn Prozent angegeben, wobei es sich meist um E. coli und Streptokokken handelt. Ohne Behandlung bekommen bis zu 30 Prozent der Frauen mit asymptomatischer Bakteriurie in der Schwangerschaft eine Pyelonephritis. Dieser Prozentsatz liegt somit wesentlich höher als bei Nichtschwangeren. Die Therapie der asymptomatischen Bakteriurie verhindert nicht nur Pyelonephritiden bei der Schwangeren, sondern senkt auch das Risiko für Frühgeburtlichkeit. Das Screening erfolgt mit einem Streifentest. Im positiven Fall wird eine Kultur angelegt und eine Resistenzbestimmung durchgeführt. Eine antibiotische Behandlung ist dann auch bei niedriger Keimzahl indiziert.

Wenn man in der Praxis eine rasche Behandlung ohne kulturelle Anzüchtung der Erreger durchführt, sind für Schwangere immer noch die alten Penicilline (Ampicillin, Amoxicillin) und Cephalosporine der ersten Generation empfehlenswert. Bei Penicillinallergie könnte man auf Erythromycin ausweichen. Die Behandlungsdauer ist nicht in Studien geprüft, die Empfehlungen gehen dahin, diese Behandlung nur über wenige Tage durchzuführen. Das gilt auch für die Zystitis. Liegen klinische Hinweise auf eine Pyelonephritis vor, sollte die Schwangere stationär eingewiesen werden.

Die oft geübte Praxis, bei Harnwegsinfekten von jungen, sexuell aktiven Frauen Chinolone zu verordnen, sollte unter dem Aspekt einer möglichen Frühschwangerschaft, von der oft die Frau selbst noch nichts weiß, sehr kritisch betrachtet werden. Gyrasehemmer sollten während der gesamten Schwangerschaft unbedingt vermieden werden. Gleiches gilt auch für das potenziell embryotoxisch beziehungsweise teratogen wirkende und immer noch weitverbreitete Cotrimoxazol.

Ein Screening auf Chlamydieninfektionen wird in der Schwangerschaft empfohlen, da diese Infektion mit vorzeitigen Wehen, einem verzögerten Blasensprung, einer Endometritis und einer Chorionamnionitis assoziiert ist. Beim Kind kann es zu Konjunktivitiden und zur Pneumonie kommen. Die Infektion bei der Schwangeren verläuft meist asymptomatisch, fünf bis sieben Prozent der Population im reproduk tionsfähigen Alter sind betroffen. Therapeutisch empfiehlt sich ein Makrolid, am ehesten Erythromycin, da für diese Substanz keine Schäden für das Kind bekannt geworden sind.

Es dürfte nicht allgemein bekannt sein, dass in Deutschland jährlich zwischen 6 000 und 7 000 Erstinfektionen mit Toxoplasmose bei Schwangeren berichtet werden. Die Infektion erfolgt in der Regel über rohes oder nicht ausreichend erhitztes Fleisch oder über Katzenkot. Ein inniger Kontakt mit Katzen sollte in der Schwangerschaft daher vermieden werden.

Die Infektion wirkt sich besonders auf den Feten aus in Form einer Chorioretinitis, Enzephalitis, Hepatitis oder Pneumonie. Zehn Prozent der infizierten Kinder erleiden schwerste Schädigungen. Die Diagnostik erfolgt über eine spezifische Serologie, eine Infektion sollte bis zur 15. Schwangerschaftswoche mit Spiramycin, später mit Sulfonamid, Pyrimethamin und Folsäure behandelt werden.

Thrombosen in der Schwangerschaft

Die venöse Thrombose und Thromboembolien sind hierzulande die Hauptursache der mütterlichen Sterblichkeit in der Schwangerschaft.

Die Inzidenz der venösen Thrombose beträgt nach einer großen schottischen Studie bei Frauen unter 35 Jahren 0,61/1 000 Geburten vor der Geburt und 0,3/1 000 nach der Geburt. Bei Frauen über 35 Jahren steigen diese Werte bis auf 1,21 beziehungsweise 0,72/1 000 Geburten.

Neben dem Alter der werdenden Mutter spielen auch Adipositas, allgemeine Immobilität und die Zahl der Schwangerschaften als Risikofaktoren für eine Venenthrombose eine bedeutsame Rolle. Ganz wichtig für die Einschätzung des Risikos ist die eigene oder die familiäre positive Anamnese einer Thrombophilie. Die Rate an Thromboembolien nimmt auch mit der Dauer der Schwangerschaft zu und liegt im dritten Trimester doppelt so hoch wie im ersten Trimester. Auch eine Sectio ist mit einem fast dreifach erhöhten Thromboserisiko im Vergleich zur vaginalen Entbindung assoziiert (0,4 versus 0,17/1 000 Geburten). Diese Daten werden bei dem allgemein zu beobachtenden Trend hin zur Schnittentbindung zu wenig berücksichtigt.

In der Schwangerschaft treten physiologische thrombosefördernde Faktoren auf. Dazu gehören eine erworbene Hyperkoagulabilität durch einen Anstieg des Fibrinogens, des Faktors VIII und anderer Gerinnungsfaktoren, die Tendenz zu einer erworbenen APC-Resistenz und zu einem Abfall des Protein S. Zusätzlich treten eine Aktivierung der Thrombininhibitoren und eine Plättchenaktivierung auf. Neben diesen humoralen physiologischen Veränderungen spielen mechanische Faktoren wie die Kompression der Beckenvenen und der V. cava inferior durch den sich vergrößernden Uterus eine Rolle. Zusätzlich nimmt unter dem Einfluss von Progesteron der Venentonus ab, wodurch sich ebenfalls die Gefahr von venösen Thrombosen erhöht.

Der für die Diagnose von tiefen Beinvenenthrombosen (TVT) etablierte Algorithmus, bei dem neben den klinischen Wahrscheinlichkeiten die Bestimmung des D-Dimer im Zentrum steht, lässt sich in der Schwangerschaft nicht in gleicher Weise anwenden.

D-Dimer ist in der Schwangerschaft oft positiv, ohne dass eine Thrombose vorliegt. Die Phlebografie verbietet sich in der Schwangerschaft weitgehend wegen der Strahlenbelastung.

Daher wurde versucht, die proximale und distale Kompressionssonografie als ausschließliches diagnostisches Mittel bei Verdacht auf TVT einzusetzen. In zwei großen Studien mit über 1 000 beziehungsweise 400 Patienten zeigte sich, dass bei Patienten mit negativer Kompressionssonografie, die anschließend nicht behandelt wurden, nur in 0,3 Prozent beziehungsweise 0,5 Prozent der Fälle eine Thrombose übersehen wurde. Mit der Kompressionssonografie allein ist also mit ausreichender Sicherheit der Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose möglich. Allerdings wurden in diesen Studien keine Schwangeren untersucht, sodass die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf diese Population mit Vorbehalt zu sehen ist.

Während man bis vor 10 bis 15 Jahren bei Thrombosen in der Schwangerschaft die Patientinnen noch vielfach thrombolytisch behandelt oder zur Thrombektomie zum Gefäßchirurgen geschickt hat, ist man heute wegen mangelnder Effektivität und zahlreicher Nebenwirkungen, insbesondere Abort und Notsectio, davon fast ganz abgekommen. Standardtherapie der TVT ist heute die Antikoagulation mit Heparin in therapeutischer Dosis mit Kontrolle des anti- Xa. Niedermolekulare Heparine gelten als Medikament der Wahl. Bei Kontraindikationen kann auf Fondaparinux ausgewichen werden.

Die Empfehlungen zu Prophylaxe und Therapie thromboembolischer Ereignisse in der Schwangerschaft berücksichtigen das jeweilige Thromboserisiko. Bei fehlendem Risiko wird man sich zur Prophylaxe mit physikalischen Maßnahmen, zum Beispiel Tragen von Kompressionsstrümpfen, begnügen.

Geringes Thromboserisiko:

• Frühere TVT mit Triggerfaktoren (zum Beispiel OP, Trauma, aber nicht Pille, Schwangerschaft, Thrombophilie)

• Keine TVT, aber Thrombophilie

• Keine TVT, aber mehrere Risikofaktoren (außer Thrombophilie)

• Keine TVT oder Aborte, aber Antiphospholipid- Syndrom.

In diesen Situationen mit geringem Risiko wird man eine Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin während der Schwangerschaft und zwei Wochen post partum durchführen, zum Beispiel Dalteparin 50 bis 100 IU/kg/Tag oder Enoxaparin 40 bis 80 mg/Tag.

Mittleres Thromboserisiko

• Frühere TVT ohne Triggerfaktoren

• Rezidivierende VTE mit Triggerfaktoren

• Frühere VTE in der Schwangerschaft oder mit „Pille“

• Frühere VTE und Thrombophilie (außer schwere Formen)

• Mehr als ein Abort bei Antiphospholipid- Syndrom (hier sollte zusätzlich 100 mg ASS gegeben werden).

Bei Schwangeren mit mittlerem Risiko wird sofort nach Eintritt der Schwangerschaft eine Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin betrieben, die bis sechs Wochen post partum fortgeführt werden soll. Die Dosierung erfolgt wie bei geringem Risiko.

Hohes Thromboserisiko

• Akute TVT in der bestehenden Schwangerschaft

• Frühere TVT und Antithrombinmangel

• Frühere arterielle/venöse VTE und Antiphospholipid-Syndrom

• Indikation zur dauerhaften oralen Antikoagulation.

In den Hochrisikosituationen wird ebenfalls sofort und bis sechs Wochen post partum niedermolekulares Heparin eingesetzt. (Dosierung nach Körpergewicht unter Kontrolle des anti-Xa-Titers). Bei der Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin strebt man eine anti-Xa-Aktivität im Plasma von 0,1 bis 0,2 E/ml an, bei der VTE-Therapie bei Einmalgabe 1,0 bis 2,0 E/ml, bei 2 x täglicher Gabe 0,4 bis 1,2 E/ml. Die Blutentnahme sollte vier Stunden nach der Injektion erfolgen.

Ein besonderes Problem stellt sich, wenn Patientinnen mit medizinischer Indikation zur oralen Antikoagulation, zum Beispiel nach Mitralklappenersatz, schwanger werden. Solche Patientinnen haben ein extrem hohes Thromboserisiko, das höher einzuschätzen ist als die mögliche Gefährdung des Feten durch orale Antikoagulanzien.

In der ersten bis sechsten Schwangerschaftswoche steht die Patientin unter oraler Antikoagulation. Die 6. bis 13. Schwangerschaftswoche (SSW) ist die für den Feten sensibelste Phase gegenüber Komplikationen durch orale Antikoagulanzien. Hier sollte man gewichtsadaptiert niedermolekulares Heparin verabreichen. Ab der 14. SSW kann wieder auf orale Antikoagulanzien umgestiegen werden. Zur Geburtsvorbereitung sollte ab der 34. bis 36. SSW wieder mit niedermolekularem Heparin fortgefahren werden. Die Geburt wird termingerecht eingeleitet und einige Tage postpartal die Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin fortgesetzt. Anschließend kann in der Regel wieder problemlos auf orale Antikoagulanzien umgesetzt werden.

Tachykardie, Unruhe, Schweißneigung

Bei etwa zehn Prozent aller Schwangerschaften kommt es zu Schilddrüsenfunktionsstörungen unterschiedlichen Ausmaßes. Sowohl die Hyper- als auch die Hypothyreose können zu mütterlichen Schwangerschaftskomplikationen führen. Darüber hinaus kann die mütterliche Schilddrüsendysfunktion die fetale Entwicklung ungünstig beeinflussen.

Da Schilddrüsenerkrankungen, vor allem die Autoimmunhyperthyreose, vorwiegend bei jungen Frauen auftreten, ist das Zusammentreffen einer Schilddrüsenüberfunktion mit einer Schwangerschaft gar nicht so selten. Die Prävalenz liegt bei etwa 0,2 Prozent. In etwa 90 Prozent der Fälle ist die Ursache der Hyperthyreose in der Schwangerschaft ein Morbus Basedow.

Nachdem die in der Schwangerschaft mehr oder weniger physiologischen Beschwerden Ähnlichkeiten mit der Symptomatik bei Hyperthyreose aufweisen, wird der Arzt oft mit dem Problem konfrontiert, das eine vom anderen zu differenzieren. Tachykardie, innere Unruhe, Schweißneigung und anfänglicher Gewichtsverlust werden von vielen Schwangeren angegeben, können aber auch den Verdacht auf eine Hyperthyreose wecken.

Bei der laborchemischen Diagnostik ergeben sich zusätzliche Schwierigkeiten, da die physiologischen Veränderungen der Schilddrüsenparameter während der normalen Schwangerschaft mit einer Hyperthyreose verwechselt werden können.

Liegen klinische Zeichen der Hyperthyreose vor, sollte zunächst das basale TSH bestimmt werden. Liegt es im Normbereich, ist eine Hyperthyreose ausgeschlossen, ist es erniedrigt, sollten die freien Schilddrüsenhormone bestimmt werden. Zum Nachweis der häufigen immunologischen Genese der Hyperthyreose dient die Bestimmung der Schilddrüsenantikörper und die sonografische Untersuchung der Schilddrüse. Finden sich positive Schilddrüsenantikörper (TRAK, TPOAK) und/oder eine diffuse Echoarmut der Schilddrüse und/oder eine endokrine Orbitopathie, ist ein M. Basedow wahrscheinlich. Ein Schilddrüsenszintigramm ist in der Schwangerschaft kontraindiziert!

Eine Hyperthyreose in der Schwangerschaft gefährdet Mutter und Kind. Die Abortrate, die Frühgeburtenrate und möglicherweise die Missbildungsrate sind erhöht. Darüber hinaus ist eine floride Hyperthyreose bei der Mutter mit einer erhöhten perinatalen Mortalität und dem Risiko für eine thyreotoxische Krise belastet. Daraus ergeben sich zwingende Gründe zur Therapie.

Ziel der Therapie ist die Kontrolle der mütterlichen Stoffwechselentgleisung ohne größere Nebenwirkung für den Feten. Dazu sollten die Werte des freien T3 und T4 in den oberen Normbereich gebracht werden. Wegen der Plazentagängigkeit der Thyreostatika und der potenziellen Gefährdung des Feten sollte eine möglichst niedrige Dosis angestrebt werden. Daher verbietet sich auch die Kombination aus Thyreostatikum und Thyroxin, da hierunter der Thyreostatikabedarf erhöht ist.

Man beginnt mit einer niedrig dosierten Thyreostatika-Monotherapie, zum Beispiel 150 mg Propylthiouracil. Je höher die Dosis, desto größer die Gefahr einer neonatalen Schilddrüsendysfunktion beim Kind. Zur Dosisfindung sind Kontrollen der Schilddrüsenhormonwerte alle vier Wochen nötig. Betablocker sind möglichst zu vermeiden, da hierunter erhöhte Abortraten, kleinere Plazenten, intrauterine Wachstumsverzögerungen und perinatale Hypoglykämien des Feten beobachtet wurden. Aufgrund der erhöhten Schilddrüsenhormonsynthese und der hCGWirkung kann der Thyreostatikabedarf im ersten Trimenon höher sein. Im weiteren Schwangerschaftsverlauf kommt es meist zu einer Abschwächung der Immunthyreopathie und folglich zu einem geringeren Thyreostatikabedarf.

Mit der glücklichen Geburt sind die möglichen Probleme noch nicht ausgestanden. Vor allem nach hoch dosierter Thyreostatikatherapie kann es beim Kind zum einen zu einer schweren Hypothyreose kommen, zum anderen können diaplazentar übertragene mütterliche stimulierende Schilddrüsenantikörper eine Hyperthyreose induzieren. Auch Rezidive der mütterlichen Hyperthyreose, bedingt durch den Wiederanstieg der Schilddrüsenantikörper nach Ende der Schwangerschaft, sind möglich. Thyreostatika gehen nur zu einem geringen Anteil in die Muttermilch über, sodass der Säugling nur bei sehr hohen Dosen gefährdet ist. Eine niedrig dosierte Thyreostatikagabe (bis 20 mg Methimazol, bis 600 mg Propylthiouracil) ist durchaus bei stillenden Müttern möglich. Wie eine Studie zeigte, waren bei gestillten Kindern unter Thyreostatikatherapie der Mutter weder die körperliche noch die intellektuelle Entwicklung im Alter zwischen vier und sechs Jahren beeinträchtigt.

Sollte eine Schwangere mit Morbus Basedow während der Schwangerschaft weitere Schwangerschaften planen, so empfiehlt sich vorher sicher eine definitive Therapie der Immunhyperthyreose mittels Operation oder Radiojodtherapie.

Häufigste Ursache einer Hypothyreose bei gebärfähigen Frauen ist die Autoimmunthyreoiditis oder Hashimoto-Thyreoiditis. Mit einer subklinischen Hypothyreose ist in 0,1 Prozent der Schwangerschaften zu rechnen. Nachdem in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten die Schilddrüse ihre Hormonsynthese um 30 bis 50 Prozent steigert, werden latente Funktionsstörungen aufgrund von Autoimmunerkrankungen oder Jodmangel gerade in der Schwangerschaft manifest.

Die Frühgeborenenrate hypothyreoter Mütter ist erhöht, die Kinder haben ein niedrigeres Geburtsgewicht, eine erhöhte Missbildungsrate und sind in ihrer intellektuellen Entwicklung eingeschränkt. Frauen mit (noch) euthyreoter Stoffwechsellage, aber positiven Schilddrüsenantikörpern haben bereits ein erhöhtes Abortrisiko.

Die Therapie der Hypothyreose ist einfach und besteht in der Substitution von Levothyroxin. Man beginnt mit 50 µg/d morgens nüchtern vor dem Frühstück und steigert wöchentlich um 25 µg/d bis zu einer Erhaltungsdosis von 100 bis 150 µg/d. Kontrollparameter ist das basale TSH, das im mittleren Normbereich (0,4 bis 2,5 µU/ml) liegen sollte. Bei Kinderwunsch empfiehlt es sich, schon eine latente Hypothyreose (erhöhtes TSH bei noch normalen peripheren fT3– und fT4-Werten) zu substituieren (50 µg Levothyroxin/d), da Frauen mit einer Corpus-luteum-Insuffizienz davon profitieren können. Da in der Schwangerschaft der Bedarf an Schilddrüsenhormonen um zirka 30 bis 50 Prozent ansteigt, ist eine TSH-Kontrolle sechs Wochen nach Änderung der Dosis angezeigt.

Prof. Dr. Herrmann S. FüeßlQuelle: Internistenkongress 2007Diese Beiträge sind mit freundlicher Gehehmigungdes Verlags aus: 13 MMW-Fortschr.Med. Nr. 43 / 2007 (149. Jg.)