Zur Zukunft prothetischer Therapieformen

Wenn derzeit mindestens die Hälfte der europäischen Erwachsenenbevölkerung mit Zahnersatz versorgt ist – so das Ergebnis einer aktuellen und sorgfältig durchgeführten Übersichtsarbeit von Zitzmann [2007] – erscheint die im Titel gestellte Frage fast unverantwortlich, zumindest aber provokant. Sie ist aber dennoch gerechtfertigt, weil jede Disziplin gehalten ist, ihre Existenzberechtigung von Zeit zu Zeit nachzuweisen und solide zu begründen. Es würde wenig Sinn machen, wenn die Institutionen, die für eine effiziente Gesundheitspolitik verantwortlich oder für die universitäre Ausbildung zuständig sind, sich nicht auf adäquaten Zahlenwerken mit repräsentativen Daten abstützen könnten. Wenn dennoch in den vergangenen Jahren prothetische Maßnahmen von den verschiedensten Gruppierungen immer wieder infrage gestellt wurden, so dürfte dies vor allem daran liegen, dass:

• unzweifelhaft präventive Erfolge bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen in beachtlichem Ausmaß eingetreten sind; sie signalisieren, dass auch bei Senioren Änderungen erwartet werden;

• die öffentlichen Ausgaben für zahnmedizinische Therapiemaßnahmen, insbesondere für Zahnersatz, seit einiger Zeit dramatisch sinken, während früher immer von einem Prothetikboom berichtet wurde;

• die Nachfrage zahnprothetischer Leistungen sich ändert, weil sich die sozioökonomischen Einflussgrößen verändern [Klingenberger und Micheelis, 2003];

• prothetische Maßnahmen bewusst oder unbewusst mit ästhetischen (oder gar kosmetischen) Behandlungen assoziiert werden;

• im Rahmen der universitären Ausbildung zahntechnische und dentaltechnologische Aspekte immer seltener praktisch eingeübt und gewürdigt werden.

Es sind also keineswegs nur „gefühlte“ Argumente, die dazu geführt haben, dass die Bedeutung des Faches Zahnersatzkunde innerhalb der Zahnmedizin gelegentlich infrage gestellt wird. Wichtige Fakten belegen indes ganz klar, dass der zukünftige Bedarf an Zahnersatz auch in der Zukunft hoch angesetzt werden muss:

• In einer umfassenden Studie, die von der DGZPW (Deutsche Gesellschaft für zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde) [Schröder, 2001; Kerschbaum et al., 2001] in Auftrag gegeben wurde, wurde eine Steigerung des prothetischen Bedarfes (bis plus 19 Prozent gegenüber dem Stand 1998 zum Jahre 2020) auf der Basis epidemiologischer Daten prognostiziert. Zu ähnlichen Schlussfolgerungen kamen auch auswärtige Autoren in eigenen Ansätzen [Douglas et al., 2002 a, b; Saunders et al., 2004].

• Veränderungen im Altersaufbau der Bevölkerung legen nahe, dass die prognostizierte Überalterung mit einiger Wahrscheinlichkeit zu einem neuen Prothetikboom in den industrialisierten Ländern führen wird.

• Neue Aufgabengebiete (wie implantatgestützter Zahnersatz, Adhäsivprothetik, Funktion und orale Physiologie, temporäre Versorgungen, Ästhetik), die in die Zahnheilkunde Eingang finden, werden die Reduzierungen auf den klassischen Gebieten der Zahnersatzkunde mehr als kompensieren.

Die folgende Bestandsanalyse soll zeigen, dass unterschiedliche Entwicklungen auf den verschiedenen Gebieten der Prothetik eintreten werden. Daher ist es in dieser Übersicht erforderlich, sich in einzelnen Abschnitten mit folgenden Themen zu befassen: Zahnlosigkeit, Totalprothese, herausnehmbarer und festsitzender Zahnersatz, implantatgetragener Zahnersatz.

Die DMS-Studien (Deutsche Mundgesundheitsstudien) des IDZ (Institut der Deutschen Zahnärzte) ermöglichen einen einzigartigen repräsentativen Blick auf die zeitlichen Veränderungen der prothetischen Versorgung in Deutschland. Die wichtigsten Ergebnisse in Bezug auf die Prothetik sind in Abbildung 1 zusammengefasst. Weitere Einzelheiten findet man in der DMS IV.

Die Zahnersatzversorgung wird in der DMS IV in einer neuen Form präsentiert, die nicht nur erlaubt, die Prothesen zu charakterisieren und zu zählen, sondern vor allem auch ermöglicht, die Hauptcharakteristika der Zahnersatzversorgung (Leitversorgung) in Form der Invasivität in beiden Kiefern gemeinsam und getrennt zu analysieren. Es ist daher zu beachten, dass die im Text genannten Zahlen nicht immer mit denjenigen in Abbildung 1 übereinstimmen.

Zusammen mit den jüngsten Ausarbeitungen der Baseler Prothetikerin Nicola Zitzmann [2007, 2008] lässt sich ein aktuelles und gültiges Bild von Epidemiologie und künftigem Zahnersatzbedarf zeichnen.

In Deutschland sind derzeit (Quelle: DMS IV, 2006) nur rund 1 Prozent der jüngeren Erwachsenen (Altersgruppe 35 bis 44 Jahre), aber noch fast 23 Prozent der Senioren (Altersgruppe 65 bis 74 Jahre) völlig zahnlos. Über alle Altersgruppen wird vollständige Zahnlosigkeit auf etwa 5 Prozent der Deutschen geschätzt. Für vergleichbare europäische Länder gab Zitzmann ([2007], Abbildung 3, Seite 30) folgende Schätzwerte an: Dänemark 8 Prozent, Schweden 3 Prozent, Schweiz 5 Prozent, Großbritannien 13 Prozent.

Völlige Zahnlosigkeit bei jungen Erwachsenen ist gottlob sehr selten, das weisen alle verfügbaren Vergleichszahlen weltweit aus. Die Verhältnisse in Deutschland lassen dabei eine sehr niedrige Quote erkennen. Für die meisten anderen europäischen Länder werden in der Abbildung 2 höhere Prozentsätze im Vergleich zu Deutschland dargestellt. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Datengewinnung in diesen Ländern zeitlich teilweise bereits recht lange zurückliegt oder nicht den gleichen Repräsentativitätsgrad hat, was die Vergleichbarkeit erschwert. Zahnverlust bei Senioren geht in allen industrialisierten Ländern seit Jahren zurück.

Mojon, Thomason und Walls [2004] prognostizierten, dass trotz des sich ändernden demografischen Altersaufbaus mit der Zunahme älterer und alter Menschen an der Gesamtbevölkerung, eine Reduzierung von Zahnlosigkeit und damit eine Verminderung der Frequenz der zahnärztlichen Versorgung mit Totalprothesen eintritt. Die Frage bleibt, ob sich – und wenn ja, mit welcher Geschwindigkeit – diese Änderung auch in der Seniorengruppe vollzieht.

Überprüft man die jetzt bekannten Prävalenzen Zahnloser in Beziehung zu den veröffentlichten Gesundheitszielen [Ziller et al., 2006], so wird klar, dass das Ziel der Bundeszahnärztekammer, im Jahre 2020 die 15-Prozent-Grenze bei den Senioren zu unterschreiten, anspruchsvoll erscheint, zumal es in Deutschland in den acht zurückliegenden Jahren seit der DMS III (Daten von 1997) keine deutliche Verbesserung mehr gegeben hat.

Von der 35- bis 44-jährigen deutschen Bevölkerung sind derzeit nur knapp fünf Prozent mit abnehmbaren Prothesen versorgt. Dabei werden abnehmbare Total- und Teilprothesen in Ostdeutschland etwa ähnlich häufig eingesetzt wie in Westdeutschland. Die abnehmbaren Teilprothesen werden fast gleich häufig in der aufwendigen Form als Kombinations- oder als Modellgussprothesen ausgeführt. Im Osten wird allerdings die Modellguss-, im Westen die Kombinationsprothese jeweils mehr bevorzugt.

Hingegen kann nur noch 1 Prozent der Wohnbevölkerung in Deutschland in der Seniorengruppe auf Zahnersatz verzichten, weil sie eine komplette Zahnreihe besitzt, weitere runde 5 Prozent sind nicht mit Zahnersatz versorgt, obwohl sie bereits ein mehr oder weniger ausgeprägtes Lückengebiss haben. Die übrigen 94 Prozent sind etwa zu einem Drittel festsitzend (Kronen und Brücken) versorgt, ein weiteres Drittel hat herausnehmbaren Teilzahnersatz meist aufwendiger Konstruktion und das verbleibende Drittel weist zumindest eine Totalprothese in einem Kiefer, meist im Oberkiefer, auf. Fehlende Zähne sind in der deutschen Seniorenpopulation zu einem sehr hohen Anteil (89 Prozent) ersetzt, allerdings in hohem Maße durch abnehmbare Prothesen (79 Prozent); nur wenige Lücken sind in dieser Altersgruppe festsitzend geschlossen (8,8 Prozent). Dadurch wird ein sehr hoher Versorgungsgrad erreicht; regionale und sozialbedingte Unterschiede sind – mit zwei Ausnahmen – immer geringer geworden: Festsitzender Zahnersatz wird in den neuen Bundesländern wenig (durchschnittlich ein ersetzter Zahn), implantatgetragener Zahnersatz sehr selten angewandt (um den Faktor 10 seltener). In der Anwendungshäufigkeit funktionell und präventiv wirksamer Therapiemittel besteht also nach wie vor ein Ost-West-Gefälle; Lückenschluss durch Brücken wird in Westdeutschland 1,3-mal häufiger verwendet, kombiniert festsitzende und abnehmbare Teilprothesen 1,6-mal häufiger als in Ostdeutschland eingegliedert. Die Unterschiede sind aber deutlich kleiner geworden und werden in der nächsten oralepidemiologischen Großstudie vermutlich kaum noch sichtbar sein.

Viele Menschen in der Altersgruppe „junge Erwachsene“ weisen aber bereits ein mehr oder weniger geschädigtes Lückengebiss auf (zwei Drittel der Menschen dieser Altersgruppe haben bereits prothetische Versorgung in Anspruch genommen).

Durchschnittlich bestehen bereits 1,4 unversorgte Lücken, im Osten etwas häufiger (1,9 Zähne) als im Westen (1,3 Zähne). Ebenfalls hat der Bevölkerungsanteil mit geringem Sozialstatus signifikant mehr (1,7) Lücken als die Vergleichsgruppe mit hohem Status (1,0). Am deutlichsten wird das beginnende Lückengebiss aus prothetischer Sicht dadurch charakterisiert, dass fehlende Zähne (mit Ausnahme der Weisheitszähne) nur knapp zur Hälfte (48,5 Prozent) ersetzt werden. Es verbleibt also ein enorm hoher normativer prothetischer Bedarf.

Inzwischen wird bei den jungen Erwachsenen Brückenersatz (0,7 Zähne) häufiger eingesetzt als abnehmbarer Ersatz (0,6 Zähne). Zu dem erstgenannten Punkt besteht kaum noch ein Unterschied (West 0,7 zu Ost 0,6) zwischen den Regionen, der vormals bedeutend war.

Implantatgetragener Zahnersatz ist überraschenderweise seltener, als man dies aufgrund der auf Fortbildungsveranstaltungen immer wieder positiv hervorgehobenen hohen Verkaufsziffern von Implantaten (derzeit angeblich mehr als 600 000 Implantate jährlich) vermuten könnte. Aus epidemiologischer Sicht haben bisher nur wenige Menschen der Seniorenaltersgruppe von den Möglichkeiten einer Implantatversorgung profitiert. Immerhin hat sich aber seit der DMS III vor rund acht Jahren der Anteil von 0,7 Prozent auf 2,6 Prozent fast vervierfacht. Aus epidemiologischen Untersuchungen in Skandinavien ist bekannt, dass der Anteil von Implantatträgern in dieser Altersgruppe bei rund 5 Prozent bis 8 Prozent [Österberg, Carlsson und Sundh, 2000; Berge, 2000] liegt, obwohl diese Therapie dort bereits seit mehr als 30 Jahren eingeführt ist.

Hier lohnt sich ein Blick in die Details, da Implantatversorgungen als gesicherter „Wachstumsmarkt“ betrachtet werden. Bei den Implantaten der Senioren überwogen mit 3,2 Prozent westdeutsche Träger; in den neuen Bundesländern wurden nur 0,2 Prozent Implantate bei Untersuchten registriert, also eine noch deutlichere Diskrepanz als bei den jüngeren Erwachsenen. Insgesamt kam Implantatersatz etwas seltener bei Männern (1,4 Prozent) im Vergleich zu Frauen (3,6 Prozent) vor. Es blieb bei der ausgeprägten Abhängigkeit vom Sozialstatus. Menschen mit hohem Sozialstatus wiesen in 4,9 Prozent, mit mittlerem zu 3,4 Prozent und mit niedrigem Sozialstatus zu 1,9 Prozent Implantate auf. Probanden mit kontrollorientiertem Inanspruchnahmeverhalten (regelmäßige Zahnarztbesuche) zeigten etwas seltener (2,5 Prozent) künstliche Zahnwurzeln als die beschwerdenorientierte Gruppe (3,1 Prozent).

In der Stichprobe der jungen Erwachsenengruppe konnte bei 1,4 Prozent Zahnersatz, der implantatgetragen war, dokumentiert werden. In der Vorgängerstudie DMS III von 1997 fand sich in dieser Gruppe seinerzeit kein Implantatträger. Bei den Implantatpatienten überwogen mit 1,6 Prozent Westdeutsche; in den neuen Bundesländern wurden nur 0,7 Prozent Implantate bei Untersuchten entdeckt. Insgesamt kam Implantatzahnersatz etwas häufiger bei Männern (1,9 Prozent) im Vergleich zu Frauen (1,0 Prozent) vor. Es ergab sich eine ausgeprägte Abhängigkeit vom Sozialstatus. Menschen mit hohem Sozialstatus wiesen zu 2,0 Prozent, mit mittlerem zu 1,4 Prozent und mit niedrigem Sozialstatus zu 0,6 Prozent Implantate auf. Probanden mit kontrollorientiertem Inanspruchnahmeverhalten zeigten mehr (1,7 Prozent) Implantate als die beschwerdenorientierte Gruppe (0,5 Prozent).

Auch wenn heute häufig die Bedeutung prothetischer Therapieformen – aus welchen Gründen auch immer – heruntergespielt wird, so ist dies weder aus sachlichen, noch aus emotionalen Beweggründen berechtigt. Die Versorgung mit Zahnersatz bleibt ein sehr wichtiges Feld der zahnärztlichen Tätigkeit; es ist daher kaum verständlich, warum dieser Unterrichts- und Fortbildungsgegenstand vernachlässigt werden sollte. Die Veränderungen im Altersaufbau der Bevölkerung, die vorhersehbar eintreten und vielfach beschrieben wurden, werden sich als der wesentliche Gesichtspunkt für quantitative und qualitative Anpassungen im prothetischen Arbeitsfeld erweisen.

Für die Zukunft wünscht man sich aus Sicht der prothetischen Epidemiologie auch zuverlässige Daten über wesentlich ältere Menschen, also über Menschen jenseits des 75. Lebensjahres. Repräsentative Erhebungen für Deutschland gibt es – vor allem wohl aus methodischen Gründen (Stichprobenbildung, Erreichbarkeit, Ansprechbarkeit der Probanden und mehr) – nicht. Die Arbeit von Nitschke [2006] gibt aber eine gute Zusammenfassung auf der Basis der Berliner Altersstudie [siehe Mayer und Baltes, 1996].

Über weitere, differenziertere Auswertungen muss erschlossen werden, ob die sogenannte verkürzte Zahnreihe (shortened dental arch – SDA), darunter versteht man uni- oder bilaterale Zahnlosigkeit im Molarenbereich des Ober- und / oder Unterkiefers, dem weiteren Restgebissverfall Vorschub leistet oder welche Art von Versorgung in der Lage ist, dem späteren Restgebissverfall wirksam vorzubeugen. Der Schlüssel zur Beantwortung dieser wichtigen prothetisch-zahnmedizinischen Frage dürfte in dieser Altersgruppe liegen.

Prothetische Versorgungsformen haben derzeit in der deutschen und europäischen Bevölkerung, allgemein in hoch industrialisierten Ländern, eine sehr hohe Prävalenz und werden weiterhin in erheblichem Umfang, das heißt von der Mehrheit der Wohnbevölkerung, benötigt. Eine prothetische Versorgung ist bereits im mittleren Lebensalter bei mehr als der Hälfte der Menschen und bei fast allen Senioren zu finden. Der Typ der Versorgung hängt im Wesentlichen von der Zahl fehlender Zähne ab und wird beachtlich modifiziert von Bildung, Einkommen, Region und Beantragungsmodalitäten, vor allem von sozioökonomischen Einflussgrößen.

Im Einzelnen: Während Totalprothesen in allen Altersgruppen aufgrund der sinkenden Zahnlosigkeit seltener angewendet werden, nimmt die Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz besonders bei jüngeren Erwachsenen zu. Herausnehmbarer Teilersatz (auch in Form der Kombinationsversorgung) wird damit zur vorherrschenden Seniorenversorgung. Unversorgte Lückengebisse haben bei jüngeren Erwachsenen in Deutschland eine hohe Prävalenz. Die Versorgung mit implantatgetragenem Zahnersatz nimmt in allen Altersklassen oberhalb von 18 Jahren zu, bleibt aber insgesamt selten (3 bis 5 Prozent).

Obwohl die moderne Zahnheilkunde zweifellos große Erfolge in der Prophylaxe bei Kindern und Jugendlichen, der (zahn)gesundheitlichen Aufklärung und der Lebensverlängerung einzelner Zähne erzielt hat, besteht weiterhin ein markanter prothetischer Bedarf bei der Versorgung von Lückengebissen in der Seniorengruppe – eine zielgerichtete und zahnerhaltende Versorgung der vorangehenden jüngeren Erwachsenen bleibt daher zukünftig wichtig.

Prof. Dr. Thomas KerschbaumZentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkundeder Universität zu KölnVorklinische ZahnheilkundeKerpener Str. 3250931 Köln – LindenthalT.Kerschbaum@uni-koeln.de